超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療對(duì)凍結(jié)肩的臨床觀察

李天舒,李月芳,李彎月,王笑林,尹家林,張少華,張瑩,莊衛(wèi)生

凍結(jié)肩是一種常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病,臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動(dòng)受限[1]。在一般人群中的患病率為2%～5%,40～60歲發(fā)病率最高,成為中老年人上肢痛和殘疾的最常見(jiàn)原因之一[2]。目前凍結(jié)肩仍無(wú)最佳治療方法[3],傳統(tǒng)非手術(shù)治療主要內(nèi)容包括口服非甾體抗炎藥、物理治療、手法松解、針灸推拿、沖擊波和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類(lèi)固醇注射等[4-5],這些方法對(duì)病情有一定程度緩解,但在治療過(guò)程中患者疼痛明顯,依從性差,且治療周期長(zhǎng),醫(yī)療花費(fèi)大,如何精準(zhǔn)長(zhǎng)效地解決疼痛成為臨床一項(xiàng)新的挑戰(zhàn),近年來(lái)肌骨超聲成像技術(shù)的應(yīng)用,使肌肉、骨骼和神經(jīng)實(shí)現(xiàn)了可視化[6-7],臂叢神經(jīng)阻滯是肩部麻醉或鎮(zhèn)痛的最好選擇[8],超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯及液壓擴(kuò)張的安全性和有效性[9],為無(wú)痛化治療凍結(jié)肩提供了新思路和新選擇。因此,本研究采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療凍結(jié)肩,取得了較好的臨床效果,且不良反應(yīng)少,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2021年12月在河南省人民醫(yī)院門(mén)診及住院的63例凍結(jié)肩患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第5版凍結(jié)期肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];年齡40～70歲,單側(cè)發(fā)病,病程>3個(gè)月;生命體征穩(wěn)定;愿意配合完成相關(guān)檢查及治療,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):肩部外傷史或其他骨病如肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頸椎病等所致的肩關(guān)節(jié)功能障礙;肩部手術(shù)史、卒中史、同側(cè)乳房手術(shù)史等所致的肩部功能障礙;合并其他重大疾病或精神類(lèi)疾病的患者;對(duì)鹽酸利多卡因注射液過(guò)敏的患者;有復(fù)方倍他米松、地塞米松等激素過(guò)敏史;妊娠及哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例和對(duì)照組31例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)關(guān)節(jié)松動(dòng)治療。先放松肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織,如以點(diǎn)揉手法放松、牽拉斜方肌上束、肩胛提肌、大圓肌、背闊肌、小圓肌、肩胛下肌等,再根據(jù)患者病情以及疼痛耐受情況,采用MaitlandⅠ～Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法,包括盂肱關(guān)節(jié)分離牽引、尾端滑動(dòng)、背向滑行、后前滑行、擺動(dòng)等,每次治療30min,每日治療2次,每周治療5d,連續(xù)治療2周。

1.2.2 觀察組 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯成功后,在超聲引導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張治療,減輕治療后疼痛,預(yù)防關(guān)節(jié)粘連,隨后采用MaitlandⅢ～Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)手法松解治療1次,使患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常,第2天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練,每天2次,每周5d,共2周。具體過(guò)程如下:①治療前準(zhǔn)備:5.0ml注射器;配備有12MHz的高頻線型超聲探頭超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)Sonimage HS1 Plus),無(wú)菌耦合劑。麻醉藥物配制:在無(wú)菌操作下,先抽取2%利多卡因10ml,再抽取生理鹽水10ml稀釋至20ml備用。液壓擴(kuò)張藥物配制:先抽取2%利多卡因5ml,再抽取復(fù)方倍他米松(得保松)1ml、生理鹽水24ml稀釋至30ml備用。②超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯:選擇頻率在12MHz的高頻線型超聲探頭。消毒頸部皮膚,涂抹無(wú)菌耦合劑,將超聲探頭在肌間溝的中間水平定位臂叢神經(jīng)的上、中、下干,截面顯示圓形或類(lèi)圓形,采用短軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針(圖1),先進(jìn)針臂叢的深部后方,回抽無(wú)血后注射局部麻醉藥10～15ml。將針退到皮下,調(diào)節(jié)進(jìn)針角度,將針尖推進(jìn)至臂叢的前上方,回抽無(wú)血后再注射局部麻醉藥5～10ml。注射完畢后(圖2)觀察患者生命體征約5～10min,并檢查患側(cè)上肢痛覺(jué),若患者生命體征平穩(wěn),則可進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張治療,隨后可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)無(wú)痛手法松解治療。③肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張治療:臂叢神經(jīng)阻滯完成后,在超聲引導(dǎo)下采取后路盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水24ml+2%利多卡因注射液5ml+復(fù)方倍他米松5mg混合液以擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊(圖3、4),松解粘連,減輕松解后的疼痛,減少滲出,預(yù)防再黏連。④手法松解治療:上述操作結(jié)束后,患者生命體征平穩(wěn),無(wú)明顯不適,采取MaitlandⅠ～Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法,一次性最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋、水平內(nèi)收的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,具體操作過(guò)程同對(duì)照組。⑤無(wú)痛松解后處理:上述治療完成后,冰袋冰敷肩關(guān)節(jié)2h以減少滲出,減輕疼痛,冰敷期間全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)一次,在無(wú)痛原則下,采取主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練法提高肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋、水平內(nèi)收各方向關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3 療效評(píng)定 分別于治療前、治療后及治療后12周由同一位康復(fù)治療師對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定,使用肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)(shoulder pain and disability index,SPADI)和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)定量表(Constant and Murley score,CMS)評(píng)定患者肩關(guān)節(jié)功能與疼痛情況[11]。SPADI評(píng)分包括5項(xiàng)肩部疼痛評(píng)分和8項(xiàng)功能障礙評(píng)分,其中疼痛評(píng)分中“無(wú)痛”評(píng)分為0分,“可想象的最嚴(yán)重的疼痛”評(píng)分為100分;功能障礙評(píng)分中“無(wú)困難”得分為0分,“困難需要幫助”得分為100分,得分越高肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙越嚴(yán)重。CMS評(píng)分共100分,其中疼痛15分、日常生活20分由患者自評(píng);肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度40分、外展肌力25分,得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好[12-13]。

圖1 臂叢神經(jīng)超聲引導(dǎo)下注射示意圖(*為臂叢神經(jīng);ASM:anterior scalene muscle,前斜角肌;MSM:middle scalene muscle,中斜角肌)

圖2 臂叢神經(jīng)超聲引導(dǎo)下注射完畢后,臂叢神經(jīng)周?chē)鸀樽⑸湟后w所浸潤(rùn)

圖3 超聲引導(dǎo)下后路盂肱關(guān)節(jié)注射示意圖(長(zhǎng)箭頭為注射路徑,HH:humeral head,肱骨頭,GI:Glenoid,骨性關(guān)節(jié)盂)

圖4 肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張注射后肩關(guān)節(jié)腔顯示注射液浸潤(rùn)影,液體位于后盂唇和岡下肌之間

2 結(jié)果

治療前,2組患者的SPADI及CMS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后及治療后12周時(shí)2組患者SPADI評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05),且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05);治療后及治療后12周時(shí)2組CMS評(píng)分均較治療前明顯升高(均P<0.05),且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者SPADI及CMS評(píng)分治療前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分,

2組安全性評(píng)估,治療過(guò)程中觀察組有2例患者無(wú)痛松解時(shí)肩關(guān)節(jié)疼痛加重,考慮臂叢麻醉不充分所致,給予關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張治療后緩解,未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng),余患者未見(jiàn)其他不適癥狀。

3 討論

本研究表明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療凍結(jié)肩可以顯著減輕凍結(jié)肩患者疼痛、改善其肩關(guān)節(jié)功能,療效明顯優(yōu)于單純關(guān)節(jié)松動(dòng)治療。

國(guó)際關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)外科與骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上肢委員會(huì)在2014年將“凍結(jié)肩”定義為特發(fā)性僵硬肩,目前病因尚不明確[14],據(jù)報(bào)道與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)[15-16],包括糖尿病、性別、高脂血癥、甲狀腺疾病、既往創(chuàng)傷等。凍結(jié)肩治療的關(guān)鍵在于改善局部循環(huán)、松解粘連及有效減輕疼痛[17]。本研究采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療,隨后行傳統(tǒng)手法松解治療凍結(jié)肩,在治療時(shí)間更短的情況下,患者疼痛明顯減輕,肩關(guān)節(jié)功能顯著改善,取得優(yōu)于對(duì)照組的療效,這與多項(xiàng)關(guān)于超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射的研究結(jié)果相一致[18-19]。超聲引導(dǎo)下可以直觀地顯示臂叢神經(jīng)阻滯的相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu),直接的可視化提高了神經(jīng)阻滯的效果,通過(guò)超聲還可以直接觀察局部麻醉的分布,可以最大限度地減少有效神經(jīng)阻滯所需的劑量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,老年人更能從這一優(yōu)勢(shì)中獲益。有研究證實(shí),超聲引導(dǎo)下無(wú)痛關(guān)節(jié)松動(dòng)治療效果確切,治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能改善維持時(shí)間較長(zhǎng),可用于改善持續(xù)性凍結(jié)肩患者的疼痛和活動(dòng)受限,是一種安全有效的方法,對(duì)于反復(fù)發(fā)作的肩周炎患者,應(yīng)用此治療方式仍可獲得良好療效及較低的并發(fā)癥發(fā)生率[20-21]。

液壓擴(kuò)張由Andrén和Lundberg在20世紀(jì)60年代首次進(jìn)行描述[22],其原理是利用注射液的壓力來(lái)膨脹縮窄的關(guān)節(jié)囊促使囊膜破裂進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)囊的粘連、攣縮,聯(lián)合皮質(zhì)類(lèi)固醇注射可以同時(shí)治療炎癥反應(yīng)。液壓擴(kuò)張產(chǎn)生的壓力最大限度的擴(kuò)張,達(dá)到關(guān)節(jié)囊膜破裂,將導(dǎo)致囊膜最大的擴(kuò)張,轉(zhuǎn)化為最大的臨床改善。不同研究報(bào)道的治療方案不同,但大多數(shù)單位是在影像學(xué)引導(dǎo)下向盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注大量含類(lèi)固醇、局部麻醉劑的生理鹽水,一般約30ml左右[23-24]。有實(shí)驗(yàn)研究對(duì)比液壓擴(kuò)張直到囊膜破裂是否比在破裂前終止液壓擴(kuò)張更有效,這樣以保持關(guān)節(jié)內(nèi)最大的液體容量,并保持縮緊的包膜持續(xù)擴(kuò)張,因此對(duì)收縮的結(jié)締組織進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的拉伸,通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肩關(guān)節(jié)囊壓力-體積曲線發(fā)現(xiàn),液壓擴(kuò)張治療期間,關(guān)節(jié)腔壓力隨注射時(shí)間逐步上升,隨后衰減,這種變化被認(rèn)為是被注射液膨脹的關(guān)節(jié)囊的應(yīng)力松弛[25]。本研究在進(jìn)行液壓擴(kuò)張注射過(guò)程中,并不是所有患者都存在較大阻力,考慮可能為上述因素所引起。超聲引導(dǎo)下注射皮質(zhì)類(lèi)固醇的液壓擴(kuò)張具有許多臨床優(yōu)勢(shì),其非手術(shù)干預(yù),降低治療成本,又能避免輻射,盡管它更依賴操作者的實(shí)際操作技術(shù),但仍是潛在的凍結(jié)肩高效治療方法[26]。肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張治療可以減少松解后炎性滲出,防止松解術(shù)后疼痛,可以在整個(gè)干預(yù)過(guò)程中及治療后減輕疼痛。因此,本研究在超聲引導(dǎo)下對(duì)臂叢神經(jīng)根進(jìn)行阻滯后,采取后路盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水和倍他米松混合液以擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊,可松解部分粘連,關(guān)節(jié)內(nèi)壓的增高,可減少滲出,倍他米松還可以減輕炎癥反應(yīng),減輕松解后疼痛,防止再黏連。最新的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示[27],與麻醉下關(guān)節(jié)松動(dòng)治療相比,聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)液壓擴(kuò)張治療可使患者疼痛評(píng)分降低,功能更好的改善,可以提高麻醉下關(guān)節(jié)松動(dòng)的療效。液壓擴(kuò)張和皮質(zhì)類(lèi)固醇注射聯(lián)合使用可加速疼痛緩解,加快患肩功能的恢復(fù),而且在干預(yù)后的3個(gè)月內(nèi)受益最大[24]。這與本研究結(jié)果是一致的,本研究中觀察組患者在干預(yù)后12周隨訪時(shí)SPADI評(píng)分、CMS評(píng)分比對(duì)照組顯著改善,證實(shí)了液壓擴(kuò)張治療有助于減輕炎癥、緩解長(zhǎng)期疼痛、降低復(fù)發(fā)率,使患者獲得長(zhǎng)期受益。

綜上所述,肌骨超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合液壓擴(kuò)張治療凍結(jié)肩,符合精準(zhǔn)治療和無(wú)痛治療理念,可以顯著減輕患者疼痛,改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)少,建議臨床開(kāi)展及推廣。但因本研究是單中心研究,樣本量較小,且隨訪時(shí)間短,缺乏遠(yuǎn)期療效觀察,因此未來(lái)還需進(jìn)行多中心、大樣本、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,觀察遠(yuǎn)期效果。