Braun吻合術(shù)治療胰十二指腸切除術(shù)后高熱一例

郭艷，孟興凱，李軍，牛河源，張明

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

胰腺手術(shù)解剖復(fù)雜、吻合難度高，機(jī)器人輔助技術(shù)憑借其可在狹小、復(fù)雜的空間內(nèi)完成精細(xì)操作的優(yōu)點(diǎn)在胰腺外科中的應(yīng)用日趨廣泛。盡管如此，胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）術(shù)后的并發(fā)癥仍長(zhǎng)期存在。諸如胃排空延遲、反流性膽管炎等，長(zhǎng)期而反復(fù)地影響著患者的生存質(zhì)量。反流通常會(huì)伴有高熱的發(fā)生，這對(duì)患者的整體狀態(tài)及疾病的恢復(fù)都會(huì)造成不利影響。為此，在評(píng)估患者的高熱狀態(tài)未能在保守治療的方法下得到解除時(shí)，我們決定采取手術(shù)治療，以期改善患者生存質(zhì)量。PD術(shù)后的并發(fā)癥多為胃排空延遲、嘔吐、消化不良等，發(fā)生間斷性高熱的較少，且目前針對(duì)此類并發(fā)癥成功應(yīng)用Braun吻合術(shù)的個(gè)案尚未見報(bào)道。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近期通過Braun吻合術(shù)治療PD術(shù)后高熱1例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者男性，69歲，因“胰十二指腸切除術(shù)后4個(gè)月余伴發(fā)熱”入院。患者之前因胃區(qū)脹痛就診于某三甲醫(yī)院，診斷為胰頭、胰體導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤（IPMN），行機(jī)器人胰十二指腸切除、胰體IPMN剜除術(shù)，采用經(jīng)典Whipple 術(shù)式重建消化道（距屈氏韌帶下10 cm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與胰腺連續(xù)縫合，距胰腸吻合口8 cm行膽管空腸端側(cè)吻合，距膽腸吻合口50 cm行空腸與殘胃?jìng)?cè)側(cè)吻合）。術(shù)后放置小網(wǎng)膜孔、胰腸吻合口前方引流管各1根。患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔管后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫可達(dá)39 ℃，期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（頭孢類），間斷緩解。為求進(jìn)一步治療于我院就診。患者自述病程中無寒戰(zhàn)、頭暈頭痛、惡心嘔吐、胸憋氣短、咳嗽咳痰、腹脹腹瀉等不適，有大小便不暢，近4 個(gè)月余體質(zhì)量下降5 kg，有冠心病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病、傳染病病史，5年前行冠脈支架放置術(shù)。

入院后查體，體溫36.3 ℃，皮膚及鞏膜無黃染，腹部平坦，微創(chuàng)切口愈合良好，腹部未見引流管，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，未見腹壁靜脈曲張、蠕動(dòng)波，觸及柔軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾于肋下未觸及，腎臟未及，未觸及明顯包塊，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min，未聞及振水音及血管雜音。輔助檢查：白細(xì)胞5.63×109/L，中性粒細(xì)胞3.87×109/L，血紅蛋白127 g/L，紅細(xì)胞壓積40.3%，總蛋白58.7 g/L；C-反應(yīng)蛋白1.9 mg/L；肝功能指標(biāo)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶83 U/L，血清總膽汁酸17.6 μmol/L，直接膽紅素9.4 μmol/L。膽道MRI示：胰腺術(shù)后胰腺體尾部胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（圖1-2）。術(shù)前診斷為食物經(jīng)輸入袢反流至膽管伴輸出袢流出不暢引起的發(fā)熱。

患者于入院第4天在我院行Braun空腸空腸吻合術(shù)（剖腹探查+復(fù)雜腸粘連松解術(shù)）。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，取上腹部直切口依次逐層切開腹壁各層，進(jìn)入腹腔探查：腹腔內(nèi)粘連較重，見根治性胰十二指腸切除術(shù)后改變。術(shù)中未見膽腸吻合口狹窄，故采取以下措施：（1）電刀分解粘連，分解過程中遇細(xì)小血管出血采用血管夾夾閉，并注意保護(hù)各臟器不受損傷；（2）在原胃腸吻合口遠(yuǎn)端約15 cm、空腸與膽腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm處用切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合并間斷縫合加固，檢查吻合口滿意通暢后縫合關(guān)閉系膜孔；（3）于膽腸吻合口遠(yuǎn)端空腸荷包縫合，電刀開孔時(shí)可見大量膽汁溢出，考慮輸入袢流出不暢，故置入20 號(hào)腸內(nèi)減壓管，并于吻合口旁置引流管一根，兩管均經(jīng)腹壁引出固定。術(shù)中輸注血漿和冷沉淀，麻醉平穩(wěn)，出血微量。

患者術(shù)后體溫正常，復(fù)查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞比率14.8%，中性粒細(xì)胞比率79.2%，血紅蛋白108 g/L。肝功能指標(biāo)正常。

患者術(shù)后12 d順利出院，無主訴不適，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后繼續(xù)進(jìn)行引流管的沖洗。術(shù)后1 個(gè)月行上腹部CT復(fù)查，結(jié)果顯示正常，清晰可見腸內(nèi)減壓管（圖3）。術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)征象。

圖1 Braun吻合術(shù)前MRI：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

圖2 Braun吻合術(shù)前MRI：PD術(shù)后消化道重建

圖3 Braun吻合術(shù)后CT：可見腸內(nèi)減壓管

討論

PD作為治療胰頭、遠(yuǎn)端膽管及壺腹部腫瘤的常用術(shù)式，雖然手術(shù)技術(shù)得到了提升，但PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍居高不下。這包括早期并發(fā)癥如出血、胰瘺、胃排空延遲（delayed gastric emptying，DGE）等[1]，晚期并發(fā)癥如膽道狹窄、膽管炎、切口疝等[2]。除了最常發(fā)生的膽瘺、胰瘺外，膽管炎是較易發(fā)生的并發(fā)癥，且易反復(fù)。臨床中反流性膽管炎多在DGE后發(fā)生，而DGE在PD術(shù)后的發(fā)生率更是可達(dá)7%～36%，極大地影響了患者的生存質(zhì)量并延長(zhǎng)了住院時(shí)間[3]。

與常規(guī)的胃腸手術(shù)相比，PD術(shù)后的DGE更值得重視。因?yàn)橐坏┌l(fā)生胰瘺、膽瘺、出血等緊急并發(fā)癥后，會(huì)進(jìn)一步加重DGE。PD會(huì)抑制胃的蠕動(dòng)和排空，胃的蠕動(dòng)功能受限后留滯的食物就會(huì)隨腸袢反流至膽管，繼而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。與DGE生理機(jī)制略有不同的是，反流性膽管炎的原因包括：（1）位于十二指腸內(nèi)的小腸起搏點(diǎn)的切除所導(dǎo)致的腸袢功能的紊亂，使得空腸不能正常產(chǎn)生蠕動(dòng)，從而表現(xiàn)出膽管炎的癥狀；（2）術(shù)后膽道壓力增高、膽汁及淋巴液積滯。在相關(guān)國(guó)內(nèi)外研究中，DGE多發(fā)生于胃大部切除術(shù)后，在PD術(shù)中的研究較少，PD術(shù)后的并發(fā)癥多以胰瘺和膽瘺為主。此外，DGE患者的臨床癥狀多以嘔吐、消化不良為主，本例患者這種以反復(fù)高熱起病較為少見，可為臨床醫(yī)師診治PD術(shù)后高熱提供思路和借鑒。

對(duì)反流性膽管炎，國(guó)內(nèi)外研究通常采取保守治療。對(duì)DGE嚴(yán)重的患者，進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，并維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。必要時(shí)使用甲氧氯普胺、多潘立酮或西沙比利等促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，如已發(fā)生了胃潴留可用紅霉素減輕。此外要間斷口服抗生素，對(duì)發(fā)熱、腹痛等癥狀采取對(duì)癥治療。在本報(bào)道中，該患者在高熱初期自行服用退熱藥后癥狀未緩解，保守治療無效。

為此，筆者團(tuán)隊(duì)采用手術(shù)進(jìn)行腸袢的吻合，實(shí)施Braun吻合術(shù)。Braun吻合術(shù)早在100 年前首次被報(bào)道，近年來作為降低胰十二指腸切除術(shù)后DGE發(fā)生率的一種潛在方法而受到青睞[4]。具體方法是，將連接殘胃的空腸輸入袢和輸出袢之間進(jìn)行腸腸吻合，使部分膽汁和反流的食物從吻合口排出，以減緩食糜的潴留和淤積膽汁對(duì)膽管壁的刺激，從而降低術(shù)后輸入袢梗阻的發(fā)生率。PD術(shù)后加用Braun吻合術(shù)能有效降低總并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是C級(jí)DGE的發(fā)生率[5-6]。雖然在PD術(shù)中加用Braun吻合術(shù)還較為少見，但為了預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生，本例報(bào)道可為今后治療該疾病提供思路。

消化道重建方式對(duì)反流性膽管炎的發(fā)生有著重要影響。馬福軍等[7]通過對(duì)行胃癌根治術(shù)后消化道重建的80 例患者進(jìn)行回顧性分析后得出，行Rouxen-Y吻合術(shù)的患者反流性食管炎、膽汁反流、殘胃炎發(fā)生率顯著低于BillrothⅠ及Ⅱ術(shù)，但BillrothⅠ與BillrothⅡ術(shù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組比較，BillrothⅠ術(shù)式操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；BillrothⅡ術(shù)式無明顯優(yōu)勢(shì)，臨床運(yùn)用較少；Roux-en-Y術(shù)式則是較為理想的重建方式，能有效避免術(shù)后胃腸道功能性并發(fā)癥。多項(xiàng)研究證實(shí)Roux-en-Y術(shù)式能有效降低術(shù)后近期胃排空障礙、遠(yuǎn)期膽汁反流及反流性胃炎發(fā)生率，在臨床應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢(shì)[8-10]。

此外，本例患者術(shù)后放置腸內(nèi)減壓管對(duì)病情恢復(fù)也起到了積極的輔助作用。術(shù)后對(duì)患者引流管進(jìn)行500 mL/d的0.9% NaCl溶液沖洗，出院后改為2～3 d 一次。這在防止膽汁淤積和腸液反流的同時(shí)也可以起到預(yù)防感染的作用，從而降低術(shù)后再次高熱的發(fā)生。