輕度貧血患者腹腔鏡肝切除術后恢復的影響因素分析

歐浪，唐善華，張起帆，湯仲舜，黃少堅，饒曉靜，李川江，王愷，周杰

南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515，1.肝膽外科，3.血管與介入科；2.南方醫科大學，廣東 廣州 510515

腹腔鏡肝切除術是腹部外科領域中的四級手術，具有難度高、風險大、出血多等特點。隨著微創技術的發展，在技術層面的實現與開腹肝切除術相比無異，而其優勢體現在創傷小、疼痛少和早期恢復快，術中失血量也會有所減少[1-2]。肝臟惡性腫瘤分為原發性和繼發性兩大類，在符合適應證的條件下首選外科手術切除。臨床中發現此類患者常合并有不同程度的貧血，過去的臨床數據研究表明，貧血可導致患者住院時間延長，顯著增加急性腎損傷的發生率等[3]。在輕度貧血且全身狀態較好的患者群中，通過微創的精準肝切除可以有效控制術中出血[4-5]，但貧血是否會對患者術后的短期恢復造成影響？肝臟惡性腫瘤患者需注意預防鐵過載，相對制約了貧血的治療；在輕度貧血的患者群中，是否應采取積極態度治療貧血？這些都是懸而未決的問題。本研究通過回顧性分析南方醫科大學南方醫院近4 年來肝臟惡性腫瘤患者的臨床資料，探討輕度貧血患者在未接受任何貧血治療的情況下，對術后短期恢復的影響，以及討論在肝臟惡性腫瘤患者中鐵劑、促紅細胞生成素和輸血等治療方法的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年12月我院300例接受腹腔鏡肝切除手術的肝臟惡性腫瘤患者的臨床資料，按照《患者血液管理——術前貧血診療專家共識》的貧血標準[6]，以術前血紅蛋白（HGB）為分組依據，即男性HGB＜120 g/L或女性HGB＜110 g/L 診斷為貧血。300 例中，貧血53 例、非貧血247 例。所有手術均由固定的手術團隊完成，其中主刀醫師為經驗豐富的主任醫師。本研究通過南方醫科大學南方醫院醫學倫理委員會審批（NFEC-2023-055）。

1.2 病例納入與排除標準

納入標準：（1）年齡滿18周歲；（2）病理診斷為原發性肝癌或肝繼發惡性腫瘤；（3）肝功能Child-Pugh A/B級；（4）HGB≥70 g/L；（5）術前1個月內未經過輸血等貧血治療。

排除標準：（1）合并其他臟器切除、血管重建、淋巴結清掃等明顯增加手術難度的治療；（2）術前患有重大器官功能障礙，包括心、腦、肺、腎等；（3）術前有活動性出血或有皮下瘀斑等明顯出血傾向；（4）術前1個月接受貧血治療或曾使用抗血小板、抗凝、活血類中藥治療；（5）關鍵臨床數據缺失；（6）開腹肝切除或腹腔鏡中轉開腹肝切除手術。

1.3 研究指標

兩組基線數據：性別、年齡、身體質量指數（BMI）、手術時間、術中出血量、手術方式（非半肝/半肝）、腫瘤大小（≤5 cm/＞5 cm）、病理類型（原發/繼發）、是否肝硬化、是否腹水、是否脾大、是否乙肝病毒感染，術前血小板（PLT）、肌酐（Cr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時間（PT），術后第1、3、5 天的HGB、PLT、ALT、ALB、TBIL和術后住院時間。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0統計軟件。采用傾向性評分匹配（PSM）的方法使兩組的基線數據平衡。正態分布的定量數據以（）表示，組間比較采用Studentt檢驗；偏態分布的定量數據以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類數據組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析術前貧血的影響因素，模型驗證采用計算ROC曲線下面積的方法。生存分析曲線分析貧血組和非貧血組的中位術后住院時間以及驗證兩組間術后住院時間的差異性。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前貧血的多因素回歸分析

在300 例腹腔鏡肝切除數據中，貧血有53 例，其中輕度貧血（90 g/L＜HGB＜正常參考值下限）51例，中度貧血（60 g/L＜HGB≤90 g/L）2 例。以術前貧血為結局變量，將性別、年齡、BMI、腫瘤大小、病理類型、肝硬化、腹水、脾大、乙肝病毒陽性，以及術前PLT、Cr、ALT、ALB、TBIL和PT作為協變量分別進行單因素回歸分析。分析發現，年齡、BMI、病理類型、肝硬化、乙肝病毒陽性，以及術前ALT、ALB、TBIL、PT均可能是術前貧血的影響因素（P＜0.1）。將以上存在差異的9個指標重新納入協變量進行多因素回歸分析，最終得出存在統計學意義的指標有：病理類型（繼發性）（OR=3.264，95%CI1.225-8.693，P=0.018）和術前PT（OR=2.055，95%CI1.324-3.190，P＜0.001），這兩項是術前貧血的獨立危險因素；術前ALB（OR=0.682，95%CI0.596-0.779，P＜0.001）和術前TBIL（OR=0.909，95%CI0.840-0.985，P=0.020），這兩項是術前貧血的保護因素。具體見表1。

表1 300例肝臟惡性腫瘤患者腹腔鏡肝切除術前貧血的單因素及多因素回歸分析

以多因素回歸分析得到的預測概率繪制出ROC曲線圖，提示該模型有較高的預測價值（AUC=0.876，95%CI0.826-0.926，P＜0.001），見圖1。

圖1 術前貧血回歸分析預測概率的ROC曲線

2.2 PSM貧血分組平衡基線數據

按照貧血的標準將300 例樣本分為貧血組和非貧血組，分別對各基線數據進行假設檢驗，發現兩組年齡（P=0.039）、BMI（P=0.042）、病理類型（P＜ 0.001）、肝硬化（P=0.047）、乙肝病毒感染（P=0.031）、術前ALT（P=0.038）、術前ALB（P＜0.001）和術前TBIL（P＜0.001）差異存在統計學意義，見表2。

表2 PSM前300例腹腔鏡肝切除術患者的基線資料比較

將以上8 項指標納入協變量進行1∶3 的PSM，篩選出貧血組44例，非貧血組95例。再次對各基線 數據進行假設檢驗，匹配后兩組各基線數據之間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 PSM后139例腹腔鏡肝切除術患者的基線資料比較

2.3 PSM后兩組患者術后指標的比較及生存分析

對PSM后兩組患者術后各項指標進行組間假設檢驗，包括術后住院時間以及術后第1、3、5天的血常規（HGB、PLT）、肝功能（ALT、ALB、TBIL）。其中，兩組病例數據的術后住院時間（P=0.009）和3次復查的HGB（P＜0.001）差異存在統計學意義，其余3次復查的PLT、ALT、ALB和TBIL差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 貧血組與非貧血組術后血常規、肝功能和住院時間的對比情況

以術后住院時間作為生存時間，以出院作為結局事件繪制Kaplan-Meier生存曲線圖，結果表明，非貧血組（中位術后住院時間5.0 d，95%CI4.510-5.490）與貧血組（中位術后住院時間6.0 d，95%CI5.281-6.719）差異存在統計學意義（Log-rank檢驗，P＜0.05），見圖2。

圖2 以術后住院時間作為生存時間的患者生存曲線

3 討論

肝臟惡性腫瘤的患者同時患有貧血的病因較多，常常是由于多種因素綜合造成。本研究發現，肝繼發惡性腫瘤患者群的貧血占比，較原發性肝癌患者群要高，追蹤其病史不難發現大部分屬于腸腺癌肝轉移患者，而且基本都已經接受腸癌切除手術以及數個周期的化療，貧血的原因可能與腸道的吸收排泄和化療藥物的骨髓抑制有關[7]。白蛋白和凝血因子主要在肝臟中合成，指標的變化情況與肝臟的損傷密切相關。白蛋白還可以反映機體的營養狀態，營養較差的患者可能患有營養不良性貧血，主要跟食物的攝入減少以及胃腸道吸收功能障礙有關。凝血功能障礙的患者還可能存在隱匿性的慢性出血，造成出血性貧血。而總膽紅素成為貧血的保護因素，可能是由膽紅素的代謝途徑決定的。機體內的膽紅素主要來源于血紅蛋白的分解，貧血患者血紅蛋白分解減少可能是總膽紅素相應減少的直接因素。對于患有肝硬化、門靜脈高壓癥的患者，通常伴有食管胃底靜脈曲張以及血小板和凝血因子減少等情況，急性或慢性胃腸道出血的風險會大幅度增加[8]。

本研究中，通過PSM平衡基線數據后，對比術后各項數據發現，術前貧血會顯著延長患者術后住院時間，而對于肝功能各項指標的恢復無明顯影響。通過對每例貧血患者在院期間臨床資料的回顧，發現術后住院時間延長的主要原因包括術后感染、發熱以及引流液量大導致的拔管延遲，而術后肝衰竭的情況少見。有文獻指出，肝臟內合成的鐵調素不僅參與鐵的代謝調節，還參與機體的免疫反應，但其具體機制仍未明確[9]。

鑒于術前輕度貧血的患者接受腹腔鏡肝切除術后的住院時間會延長，是否應該在術前進行相應的貧血治療？《普通外科圍手術期缺鐵性貧血管理多學科專家共識》指出，對于缺鐵性貧血應補充鐵劑，口服鐵劑生物利用度低，容易產生胃腸道反應，也可以應用靜脈鐵劑，除了靜脈滴注需要在院內進行外，其他方面均優于口服鐵劑[10-11]。對于化療相關性貧血，當HGB＜100 g/L時可以使用促紅細胞生成素，目標值為110～120 g/L[12]。輕度貧血患者如沒有合并急性進行性出血或組織器官缺氧的情況，不應該接受輸血治療，不僅對病情無益，反而可能引發一系列輸血相關的不良反應[13]。

除此之外，預防術后貧血加重的重要環節是最大程度地減少術中出血。做好充分的術前評估，通過增強CT、三維重建等技術手段熟悉腫瘤的解剖位置和腹腔粘連情況[14-15]。術中可應用熒光染色技術和超聲引導技術輔助進行腫瘤和切緣的定位[16-18]，走行于血管分支較少的路線上可有效減少出血。

本研究存在一定的不足之處。（1）本研究僅探討了輕度貧血患者接受腹腔鏡肝切除術的短期預后，對于遠期的肝功能變化情況以及肝癌復發風險尚未明確。（2）本研究所納入的樣本中，均未常規進行鐵代謝篩查以及鐵劑治療，其治療效果在本研究中無法明確。（3）本中心中-重度貧血患者病例數較少，且病情相對復雜，沒有足夠的樣本量對中-重度貧血患者人群進行研究。

綜上所述，術前輕度貧血對于腹腔鏡肝切除術后肝功能的短期恢復無明顯影響，但會導致術后住院時間延長。圍手術期應該個體化設計貧血管理方案，進行鐵代謝篩查，必要時應用鐵劑治療并定期監測。