脾動脈栓塞對肝移植術后脾動脈盜血綜合征的療效及其安全性

楊天，梁婷，宋夢晨，韓汝坤，李建勛，葉圣利，曹國洪

樹蘭（杭州）醫院 放射科，浙江 杭州 310000

肝移植術（liver transplantation，LT）術后的并發癥主要包括血管并發癥、膽道并發癥以及排斥反應等[1-2]，其中血管并發癥是較為危險的并發癥之一[3]，因為LT術后移植功能喪失多與動脈相關的術后并發癥相關[4]。脾動脈盜血綜合征（splenic artery steal syndrome，SASS）主要是指原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OTL）術后，患者肝總動脈（common hepatic artery，CHA）通暢，但由于脾動脈（splenic artery，SA）“爭奪”血流致使肝動脈向肝血流下降、移植物低灌注、肝組織缺氧。SASS是LT術后常見的主要并發癥，其發病率為3%～10%[5]，危險性和處理難度較大。目前治療SASS基本原則是恢復正常的肝動脈血流灌注、防止后續并發癥繼續發生，主要方法包括脾臟切除、脾動脈結扎、脾動脈干截流術及脾臟部分栓塞術[6]。動脈栓塞術對患者的傷害較小，可以有效減少脾動脈血流量，避免脾梗塞以及脾膿腫等栓塞術后后遺癥。臨床上將脾動脈鋼圈栓塞術作為治療SASS的首選方法[7-8]。由于SASS脾亢患者的癥狀差異較大，結合具體情況，較為嚴重者可聯合脾臟射頻消融術等方法治療[9]。目前脾動脈栓塞術對肝移植術后SASS的療效及其安全性的綜合評價對于臨床治療及其推廣使用十分重要[10]，相關研究報道相對較少。本研究對樹蘭（杭州）醫院40例OTL后SASS進行脾動脈栓塞術的情況進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月13日至2022年3月31日于我院行OTL患者臨床資料。納入標準：經腹腔動脈造影確診為SASS的OTL患者。排除標準：（1）術前接受脾切除或脾栓塞；（2）兒童肝移植；（3）原發病非肝硬化門靜脈高壓；（4）肝動脈外科技術相關并發癥；（5）全身血流動力學紊亂；（6）圍手術期非肝動脈低灌注死亡；（7）臨床資料不完整。最終納入40例患者中，男性38例，女性2例，年齡21～75歲，平均（47.0±12.3）歲。術前合并肝硬化27例，其中乙型肝炎后肝硬化22 例，酒精性肝硬化2 例，肝豆狀核性變肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化、隱源性肝硬化各1 例。術前合并肝細胞肝癌23 例，合并膽管細胞癌2例。改良背馱式肝移植37例（92.5%），經典肝移植3例（7.5%）。

1.2 SASS的診斷

脾動脈栓塞術后7 d內，每日1～2次超聲監測移植物血流，術后8～30 d內每周超聲監測，此后5個月內每月行超聲檢查1次。其中左、右肝動脈峰值流速異常降低且肝動脈灌注不足時，行肝動脈CTA了解肝動脈顯影情況及脾動脈直徑，再采用腹腔動脈造影確診SASS。腹腔動脈造影的診斷標準：脾動脈擴張（直徑≥4 mm或1.5倍肝動脈），肝動脈通暢，脾動脈提前顯影，肝動脈血流延遲或微弱，肝內細小動脈充盈延遲，分支顯示稀疏，脾靜脈和門靜脈同時甚至先于肝動脈顯影。

1.3 SASS的治療

脾動脈栓塞術中采用的彈簧圈規格為MWCE-18-14-（8，10）-nester（COOK公司，美國）。血管塞的型號和直徑為Amplatzer Vasculai Plug Ⅱ（Abbott Medical，美國）長徑均7 mm，內徑為8、10、12、14、16 mm。

超聲及CTA懷疑并腹腔動脈造影確診SASS后，即行腹腔動脈造影及脾動脈栓塞術治療。33例經股動脈入路，7例采用橈動脈入路。根據CTA測量的脾動脈直徑選擇對應的血管塞，根據血管塞選擇相應的動脈鞘，先將造影導管置入腹腔動脈造影顯示脾動脈明顯增粗，肝動脈顯影緩慢，動脈纖細，末梢分支稀疏。交換導引導管進入脾動脈近段主干內，經導引導管引入對應尺寸血管塞，避開胰腺動脈后釋放。再次置入造影導管至腹腔動脈造影脾動脈血流大部分阻斷，肝動脈血流明顯增快，肝實質灌注改善。其中采用金屬彈簧圈栓塞者24例，采用血管塞栓塞者16 例，合并胃左動脈栓塞者7 例，合并胃十二指腸動脈栓塞者7例。脾動脈栓塞的程度為：脾動脈流速減慢，脾臟實質灌注明顯減少，肝動脈及胃十二指腸動脈流速增快，肝實質灌注明顯增多。

1.4 分析指標

患者術前、手術當日、術后1周和術后1個月的肝右動脈（right hepatic artery，RHA）最大流速、肝左動脈（left hepatic artery，LHA）最大流速、總膽紅素（TBIL）、肌酐、白細胞、血小板和凝血酶原時間。

1.5 統計學分析

本次研究采用R（4.2.0版；https://www.r-project.org/）和R Studio進行統計分析，‘haven’包導入數據，采用‘tidyverse’包整理數據。由于大部分計量資料數據為非正態分布，采用M（P25，P75）表示。兩組比較采用函數Kruskal.test（R 4.2.0版）進行Kruskal-Wallis檢驗，多組比較采用函數wilcox.test（R 4.2.0版）進行Mann Withney Wilcoxon檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后血流情況

患者行脾動脈栓塞術后肝動脈直徑增粗，其遠端分支增多，血流速度加快，肝實質灌注增加，脾動脈直徑無明顯變化，但其血流速度減低，脾臟實質灌注減少。如1 例患者OTL術后肝臟CTA容積重建顯示肝總及肝固有動脈粗細不均、顯影欠連續，肝左動脈顯影不清，肝內動脈遠端分支稀疏（圖1A）；肝動脈及分支纖細，遠端分支稀疏，肝實質灌注不良，脾動脈增粗（圖1B）。而脾動脈栓塞經治療后，肝動脈及分支增粗，遠端分支明顯增多，肝實質灌注增加，脾動脈顯影淺淡并實質灌注明顯減少（圖1C）。

患者脾動脈栓塞術前肝動脈及分支纖細，血流速度減低，遠端分支稀疏并顯影欠清，右、左動脈血液最大流速分別為16.65（0，34.98）cm/s和21.00（0，30.00）cm/s，行栓塞術當日移植肝低灌注當日即得到明顯改善，右左肝動脈血流速度分別提升至39.5（24.82，53.00）cm/s（Z=0.61，P＜0.001）和32.00（22.75，40.75）cm/s（Z=0.32，P＜0.001），之后相對穩定，術后1周及1個月的血流速度差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，脾動脈栓塞術后，患者的總膽紅素呈明顯降低趨勢，說明肝功能明顯好轉。詳見表1。

表1 脾動脈栓塞術前后患者門脈血流速度及總膽紅素含量對比（n=40）

采用彈簧圈和血管栓塞患者手術當日RHA（Z=2.72，P=0.44）和LHA（Z=2.25，P=0.17）及術后1個月RHA（Z=3.12，P=0.94）和LHA（Z=3.42，P=0.31）差異無統計學意義，詳見表2。

表2 兩種栓塞患者動脈血流速度比較（n=40，cm/s）

2.2 患者術后血液指標情況

術后1個月內患者血液肌酐在未發生明顯變化，但血小板顯著上升，凝血酶原時間顯著降低，總體說明患者的凝血功能上升（表3），可在一定程度上減少患者術后的出血癥狀。

表3 脾動脈栓塞術前后肌酐、白細胞、血小板含量及凝血酶原時間對比（n=40）

2.3 患者術后并發癥

本組患者性脾動脈栓塞術后，移植肝動脈血流恢復，肝功能得到改善。術后10 例出現部分脾梗死（25%），經對癥治療后好轉；1 例出現全脾梗死（2.5%），后行脾切除術。均無明顯肝臟血管及血流動力學異常。

3 討論

肝移植后SASS最早由德國Langer等[11]于1990年報道，劉全達等[12]于2004年首次報道了國內病例，已有研究介紹了4D核磁影像技術在SASS診療過程中的應用情況和技術優勢[13-14]。當患者發生SASS時，脾動脈與肝動脈競爭腹腔干來源的動脈血流，從而造成移植肝的動脈血流灌注不充分并導致肝組織缺氧，最終引起肝臟或膽管缺血性損傷[15]。肝移植以各種終末期肝病為主要適應證，移植患者術前多存在不同程度的肝硬化及門脈高壓、代償性脾大等，并可呈現肝動脈與脾動脈不同程度的擴張[16]。本研究40 例OTL后發生SASS的患者均采取脾動脈栓塞術，術后肝動脈血流恢復正常，肝功能得到明顯改善，且未觀察到其他動脈并發癥或高凝導致的血栓形成相關并發癥。同時，患者術后脾動脈血流得到有效抑制并使門靜脈血流恢復到正常水平。脾動脈栓塞可以選擇顆粒性栓塞劑、彈簧圈和血管塞等。顆粒性栓塞劑主要是末梢栓塞，一般在脾功能亢進下使用，由于患者術后脾臟部分壞死將出現不同程度發熱、局部疼痛等癥狀，甚至出現脾膿腫等嚴重并發癥，因此較少在脾臟盜血中使用。脾臟盜血較為理想的栓塞方法是脾動脈近端阻斷，不僅可減少脾臟血流、增加肝動脈血流，而且脾臟可通過近脾門處脾動脈與胃、胰腺等交通支供血，減少脾臟壞死幾率。

我們認為，血管塞封堵脾動脈近段相對更加安全，不易引起脾臟壞死，且選擇血管塞直徑應大于脾動脈直徑40%左右，更容易封堵脾動脈。但放置血管塞位置應避免影響胰背動門開口。根據我院臨床經驗，脾動脈主干阻斷，選擇彈簧圈的規格可稍大于脾動脈直徑，越過胰背動脈后進行栓塞。通常情況，脾動脈竊血時脾動脈流速較快，彈簧圈放置時有被血流沖刷至遠端脾門甚至脾動脈分支內的概率，會增加脾臟栓塞壞死的風險。但彈簧圈與血管塞的安全性差異還需要進一步驗證。當然，彈簧圈栓塞也存在一些缺點，如由于脾動脈流速快，彈簧圈難以在主干成形，進而被血流沖至脾動脈遠端或者分支導致脾臟梗死血管塞。因此，要根據脾動脈直徑選擇相應型號的血管塞，放置位置為脾動脈主干近端，并避開胰腺動脈，以便更易控制血管塞位置，實現快速阻斷，且不會導致脾臟梗死。而對于脾動脈直徑較粗的患者，則需用到直徑大于14 mm的血管塞，對應的血管鞘及導引導管需要8 F以上，操作難度也隨之增加。同時，術中視情況合并胃左動脈栓塞或胃十二指腸栓塞可使手術達到理想效果，且未增加術后并發癥風險。SASS患者脾動脈栓塞術后白細胞、肌酐數值無顯著差異，說明未增加感染風險、未對腎功能造成影響，具有較高安全性。