吲哚菁綠熒光融合影像引導(dǎo)下背頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用

張東，方宏才

九江學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 九江 332000

近年來，腹腔鏡肝切除術(shù)已在全國各大醫(yī)院逐步推廣，但腹腔鏡肝臟手術(shù)復(fù)雜，解剖變異繁多，內(nèi)鏡下止血困難，需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)及麻醉科室的有力配合[1-2]。大部分腹腔鏡左半肝切除手術(shù)都集中于大型醫(yī)療中心，整體水平不均，同質(zhì)性較差。為便于腹腔鏡左半肝切除手術(shù)的推廣，有學(xué)者已進(jìn)行多種手術(shù)入路的探索，如尾側(cè)入路、頭側(cè)入路、背尾側(cè)入路等[3]，但目前仍缺乏流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范術(shù)式。本研究探索吲哚菁綠（ICG）熒光融合影像引導(dǎo)下背頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)的可行性及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5 月至2022年8 月在九江學(xué)院附屬醫(yī)院行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的42例患者臨床資料。將尾側(cè)入路行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的21例患者作為對(duì)照組，將ICG熒光融合影像引導(dǎo)下背頭尾側(cè)聯(lián)合入路行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的21例患者作為試驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、腫瘤大小等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組擬行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的患者一般資料比較

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤局限于左肝內(nèi)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）局限于左肝內(nèi)彌漫性結(jié)石或者左肝管反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致嚴(yán)重膽管畸形狹窄，不合并肝外膽管結(jié)石；（3）無嚴(yán)重肝硬化和門靜脈高壓癥，術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上；（4）無嚴(yán)重心肺功能障礙，無手術(shù)禁忌證。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象及家屬都已簽訂手術(shù)知情同意書。

1.3 腹腔鏡左半肝切除方法

試驗(yàn)組：全麻成功后于臍下1 cm置入12 mm Trocar 作為觀察孔，氣腹壓力設(shè)定13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別于右側(cè)肋緣下腋中線及鎖骨中線置入5 mm和12 mm Trocar，左側(cè)劍突下及左側(cè)肋弓下腹直肌外側(cè)相應(yīng)位置置入10 mm或5 mm、5 mm Trocar（圖1）。采用雙主刀法：第一主刀位于患者右側(cè)，第二主刀位于患者左側(cè)。第一步，打開小網(wǎng)膜囊預(yù)置肝門阻斷帶，于Arantius管腹側(cè)游離，分離開部分肝實(shí)質(zhì)（圖2），視情況可于Arantius管尾側(cè)橫斷，繼續(xù)完整分離Arantius管至頭側(cè)切斷，也可保留Arantius管；第二步，采用Pringle法阻斷入肝血流計(jì)時(shí)15 min后松開5 min為一個(gè)循環(huán)，基于Laennec膜理論Glisson鞘外阻斷法，鈍性分離肝實(shí)質(zhì)及左肝蒂Laennec膜，打開左肝蒂間隙，細(xì)的小門靜脈分支行凝閉切斷，用“金手指”或分離鉗分離左肝蒂，用絲線牽引左肝蒂，用一次性切割閉合器夾閉左肝蒂，觀察肝表面缺血線及與右肝蒂的距離無異常后，離斷左肝蒂（圖3）；第三步，游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側(cè)冠狀韌帶、左三角韌帶（圖4），顯露肝左靜脈，電鉤標(biāo)記肝表面缺血線；第四步，第二主刀于第二肝門游離部分肝實(shí)質(zhì)顯露肝左靜脈并結(jié)扎離斷（圖5），采用ICG熒光反染法，經(jīng)外周靜脈注射ICG 1.0 mL，濃度為0.025～0.050 mg/mL，使除了目標(biāo)肝段以外其他肝段染色；第五步，從頭側(cè)沿?zé)晒馊旧谓M織層面，用超聲刀開始分離肝臟實(shí)質(zhì)，遇較大的血管或膽管予結(jié)扎離斷，自然顯露肝中靜脈根部，沿肝中靜脈及熒光染色肝組織“順藤而下”（圖6），全程顯露肝中靜脈，于肝中靜脈末端表面放置紗布?jí)K作為指引；第六步，從尾側(cè)沿缺血標(biāo)記線及熒光染色線劈開肝實(shí)質(zhì)（圖7），與開始離斷肝組織會(huì)師，完成左半肝切除（圖8）。

圖1 Trocar位置分布

圖2 打開Arantius管腹側(cè)肝實(shí)質(zhì)

圖3 橫斷左肝蒂

圖4 游離肝周韌帶

圖5 橫斷肝左靜脈、臍裂靜脈

圖6 頭側(cè)沿肝中靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)

圖7 尾側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)

圖8 全程顯露肝中靜脈及肝創(chuàng)面

對(duì)照組：采用與試驗(yàn)組相同的五孔法，預(yù)置阻斷帶，游離肝臟周圍韌帶，采用Pringle法阻斷入肝血流計(jì)時(shí)15 min后松開5 min，于肝門部采用鞘內(nèi)或鞘外法離斷左肝蒂，根據(jù)缺血線從尾側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)至第二肝門部，離斷臍裂靜脈和肝左靜脈，完成左半肝切除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中顯露肝中靜脈率、住院時(shí)間、術(shù)后第1天肝功能情況[谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]，以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者整體術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中肝中靜脈顯露率更高，更符合解剖性肝切除理念。而且，試驗(yàn)組總住院時(shí)間也更短。這些指標(biāo)兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組行腹腔鏡左半肝切除術(shù)的患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后肝功能情況對(duì)比

術(shù)前，兩組患者轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)ALT和AST水平無明顯差異；術(shù)后第1 天，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)ALT和AST水平均比對(duì)照組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組患者腹腔鏡左半肝切除術(shù)前及術(shù)后第1天肝功能情況

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

術(shù)后，試驗(yàn)組出現(xiàn)發(fā)熱2 例，膽瘺1 例；對(duì)照組出現(xiàn)發(fā)熱3 例，膽瘺2 例，肺部感染1 例。兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14.28%（3/ 21）vs28.57%（6/21），χ2=0.57，P=0.45]。

3 討論

腹腔鏡左半肝切除術(shù)已在各大醫(yī)院廣泛開展，多項(xiàng)研究證明，與開腹左半肝切除術(shù)相比，腹腔鏡左半肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，且兩種手術(shù)療效相當(dāng)[4-6]。

腹腔鏡左半肝切除術(shù)的入路很多，但各有利弊。（1）經(jīng)典的尾側(cè)入路[7]：斷肝過程中尋找肝中靜脈難度較大，肝斷面容易偏離，不同術(shù)者間手術(shù)效果差異較大，全程顯露肝中靜脈困難。（2）腹側(cè)入路[8]：容易顯露肝中靜脈主干，但是由于腹腔鏡觀察和肝臟解剖的方向都是從尾向頭側(cè)，因此不能完全避免尾側(cè)入路造成血管撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。（3）頭側(cè)入路[9]：從頭側(cè)解剖，技術(shù)要求高，難度大，術(shù)中易出血，出血處理困難。（4）背尾側(cè)聯(lián)合入路[10-11]：背側(cè)尋找肝中靜脈存在一定難度，未存在固定的解剖標(biāo)示。本研究采用的是背頭尾聯(lián)合入路方式，Arantius管位于靜脈韌帶裂內(nèi)，連接門靜脈左支矢狀部與肝左靜脈根部，從頭側(cè)分離并切斷Arantius，于背側(cè)靠近第二肝門分離部分肝組織，即可顯露肝左靜脈；繼續(xù)循肝左靜脈可顯露臍裂靜脈及肝中靜脈根部，于頭側(cè)解剖出肝左靜脈并結(jié)扎離斷后，自然顯露肝中靜脈根部，沿肝中靜脈表面“順藤”而下，全程顯露肝中靜脈，剩余的肝臟能從尾側(cè)快速離斷。本研究證實(shí)，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組已于背側(cè)游離部分肝組織，橫斷左肝蒂，更安全可靠；頭側(cè)解剖肝左靜脈及臍裂靜脈，自然顯露肝中靜脈根部，目標(biāo)明確，順著肝中靜脈斷肝，更符合解剖性肝切除要求；斷肝效率高，副損傷小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后第1 天轉(zhuǎn)氨酶水平更低，患者住院時(shí)間也更短（P＜0.05）。該手術(shù)方式先從背側(cè)分離肝實(shí)質(zhì)到離斷左肝蒂，再在頭側(cè)橫斷肝左靜脈，顯露并沿肝中靜脈斷肝，可流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，不同術(shù)者間達(dá)到同質(zhì)化的要求；但其缺點(diǎn)在于辨別肝左靜脈、臍裂靜脈及肝中靜脈存在一定難度。

肝切除手術(shù)的難點(diǎn)之一是層面的把握，如何進(jìn)入合適的層面遇到的管道較少，既達(dá)到完整肝切除的要求，又能將肝內(nèi)管道損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低，是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題。初學(xué)者往往在切肝臟過程中存在“左偏及右偏”情況，熒光引導(dǎo)融合影像則能很好地對(duì)肝離斷面進(jìn)行指引。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICG熒光染色在肝臟切除術(shù)中判斷層面走向及定位具有重要的作用[12-13]。本研究中，術(shù)中已切斷目標(biāo)肝段的入肝及出肝血流，通過ICG熒光反染導(dǎo)引更能使功能肝段及目標(biāo)肝段分開，通過肝中靜脈導(dǎo)引及熒光染色界面，達(dá)到解剖性肝切除的要求。本研究顯示，試驗(yàn)組肝中靜脈顯露率較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

解剖性肝切除的理念越來越受到外科醫(yī)師的重視。解剖性肝切除既可以實(shí)現(xiàn)完整切除荷瘤門靜脈流域，又可同時(shí)保證剩余肝臟完整功能，達(dá)到腫瘤學(xué)療效。Kwon等[14]研究認(rèn)為，腹腔鏡下肝靜脈導(dǎo)向解剖性肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌可提高患者早期無瘤生存率，改善腫瘤學(xué)結(jié)果。Kaibori等[15]研究認(rèn)為，腹腔鏡解剖性肝切除圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，安全高。本研究通過熒光導(dǎo)引及肝中靜脈雙重導(dǎo)向，將靜脈流域性的目標(biāo)肝段完整切除，更符合解剖性肝切除的要求，切肝效率更高，順靜脈主干而下，肝靜脈撕裂發(fā)生率更低。

綜上，ICG熒光融合影像引導(dǎo)下背頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術(shù)是安全可行的，值得推廣應(yīng)用。