胰管結石CT值與體外沖擊波碎石治療效果的相關性

武春英，顧偉剛，焦小飛，丁忠祥

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310000，1.放射科，2.消化內科

慢性胰腺炎是由遺傳、環境和（或）其他因素引起的胰腺實質損傷而導致的持續性、病理性炎癥反應[1]，而胰管結石常繼發于慢性胰腺炎，引起胰管上游梗阻，導致胰腺炎和腹痛的反復發作[2]。胰管結石的治療原則是取凈結石，解除梗阻，通暢引流，緩解梗阻引發的疼痛[3]。2020 年發布的最新的慢性胰腺炎國際共識指南將體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）作為慢性胰腺炎的一線治療，內鏡治療則用于ESWL后的小結石或碎石[4]。胰管結石ESWL在碎石清除率、術后疼痛緩解及生活質量等方面效果均顯著[5-8]，但以往的研究僅報道胰管結石平均值與碎石效果的相關性，且平均值的定義各不相同，因此本研究旨在探究胰管結石CT值及結石最大橫截面周長與碎石效果的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016 年7 月至2022 年8 月期間，于浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院消化內科接受體外沖擊波碎石術治療的178 例胰管結石患者臨床資料。納入標準：（1）碎石術前行腹部CT平掃檢查；（2）不透射線結石；（3）結石直徑≥5 mm。排除標準：（1）ESWL手術記錄不全者；（2）目標結石無法確定者；（3）有胰腺手術史。

其中15例無術前CT檢查，3例目標結石無法確定，2例ESWL手術記錄不全，1例可透射線結石，1例胰腺手術史，最終156例患者納入本研究，其中男97例，女59例，年齡10～81歲，中位年齡52歲。將患者分成完全碎石組（97例）及不完全碎石組（59例），收集一次住院中所進行的ESWL次數及首次ESWL的沖擊次數。碎石定義[9]：首次ESWL術后即刻進行碎石評估，最大結石碎片直徑≤3 mm為完全碎石組，直徑＞3 mm為不完全碎石組，兩組ESWL治療前后CT圖像見圖1和圖2。

圖1 完全碎石組CT圖像

圖2 不完全碎石組CT圖像

1.2 設備和治療方法

術前所有患者均進行腹部CT平掃，包括上腹部CT平掃及全腹部CT平掃，掃描設備使用美國GE公司lightspeed 16層螺旋CT進行掃描，掃描參數：120 kV，250mA，層間距5 mm，層厚5 mm。

所有患者均行胰管結石體外沖擊波碎石術，碎石設備使用德國Dorinier deltall碎石機，患者靜脈注射瑞芬太尼或鹽酸哌替啶鎮痛，結合丙泊酚鎮靜，碎石過程中碎石機的沖擊波和成像系統圍繞單一的點移動，焦點為5 mm，整個碎石過程由經驗豐富的消化科醫師進行操作，能量級選為3～5級，治療過程能量選擇0.4～0.6 mJ/mm2，隨后進行內鏡逆行胰膽管造影觀察碎石裂隙情況來判定是否碎石，并根據結石碎裂的情況選擇取石氣囊及網籃，如胰管存在狹窄或結石未取凈則進行胰管支架置入引流。

1.3 測量指標

CT平均值：對所有患者術前進行螺旋CT腹部平掃，調整窗寬窗位，選取結石最大橫截面的一層，并選取盡量大的感興趣區域（region of interest，ROI）但不超過結石邊緣，測量并記錄結石的平均值。

CT最小值：依然選取結石最大橫截面的一層，并選取盡量小的ROI沿結石邊緣，測量并記錄。

CT最大值：選取整個結石，每層均選取大于結石截面的ROI逐層測量并選取其中的最大值，測量并記錄。

結石周長：仍然選取結石最大橫截面的一層，并沿結石邊緣手動勾畫結石周長。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者胰管結石CT值和ESWL治療情況比較

不完全碎石女性（29/59）比例要高于完全碎石組（30/97），完全碎石組CT平均值、最大值、最小值以及周長均小于不完全碎石組。詳見表1。

表1 兩組患者沖擊波碎石術前一般資料、胰管結石CT值和ESWL治療次數比較

2.2 完全碎石CT值最佳截止值分析

通過接受者操作特征（ROC）分析確定完全碎石和不完全碎石的CT指標的最佳截止值分別為，結石周長4.675 cm，CT最大值1 137 Hu，CT最小值 700.5 Hu，CT平均值857 Hu，相應的AUC、敏感性、特異性見表2。其中結石周長具有相對最高的診斷效能（AUC 0.746），CT最大值、平均值具有較好的敏感性，而CT最小值具有較好的特異性。當周長小于4.675 cm時，79.5%能完全碎石，CT最大值小于1 137 Hu時，83.5%能完全碎石，CT最小值小于700.5 Hu時，75.5%能完全碎石，CT平均值小于 857 Hu時，82.5%能完全碎石。Delong檢驗顯示CT最大值、最小值、平均值及周長的AUC對比均無統計學意義（P＞0.05）。具體參數見表2，ROC曲線見圖3。

表2 CT定量參數對沖擊波碎石術后碎石效果的預測價值

圖3 結石周長、CT最大值、CT最小值、CT平均值的ROC曲線

3 討論

目前胰管結石的治療方法包括手術、內鏡治療和ESWL，其中ESWL因其更高的治療效率和安全性越來越受到臨床醫師的關注，對于多灶性結石患者，通常首先治療下游結石（胰頭），如果疼痛癥狀持續存在，則治療額外的上游結石，直至癥狀消失，胰尾結石則不需要治療[10]。本研究分析患者年齡、性別、結石CT值及結石周長對ESWL碎石的預測效果，結果顯示不完全碎石組女性較男性比例高，可能與女性更容易患奧狄括約肌功能障礙，影響碎石排出有關[11-12]。有研究表明女性也是ESWL術后并發癥以及ERCP術后胰腺炎的危險因素[13-15]，但也有研究表明性別與碎石成功并無關系[16-17]。本研究完全碎石組胰管結石的CT平均值、最大值、最小值均低于不完全碎石組，因為CT值較高的結石含有較高比例的碳酸鈣，增加結石硬度，導致碎石失敗。例如1例患者CT最大值、最小值、平均值均大于2 000 Hu，先后進行了4次ESWL治療，每次超6 000次的沖擊次數，依然未碎石成功，而且碎石前后結石基本無變化。而結石CT值較小的患者僅用1次ESWL治療就能完全碎石，并且治療中沖擊次數相應也很少，最少僅為614次。因此CT值給臨床醫師提供很大預測價值，對于CT值較大的結石患者需考慮其它治療方式，從而減少患者不必要的治療及經濟負擔。

而對于CT值的閾值，本研究平均值最佳截止值為857 Hu，與已報道的CT平均值小于820.5 Hu更容易碎石[16]相符。另外本研究還確定了CT最大值及最小值的閾值。不完全碎石組胰管結石的周長高于完全碎石組，周長越大，結石的體積也就越大，需要的ESWL次數及沖擊次數就會越多，增加了手術治療帶來的難度及其并發癥。

綜上所述，在進行ESWL治療前測量結石的CT值及周長可幫助臨床醫師預測手術效果，當胰管結石周長小于4.675 cm，CT最大值小于1 137 Hu、最小值小于700.5 Hu、平均值小于857 Hu時體外沖擊波碎石治療更容易碎石成功。