三明：醫改錨定百姓健康新目標

鄭智維

2012年，在本地醫保基金面臨“穿底”風險的情況下，三明醫改正式啟動。

通過醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，再到組建總醫院、醫保基金“雙打包”支付，三明醫改已邁入“以人民健康為中心”階段。一系列改革舉措組成“組合拳”，理順了醫保管理體制，讓藥品回歸治病功能，也讓醫生回歸了看病角色。患者、醫院、醫生均在改革中獲益。

2012年2月起，福建三明市22家公立醫院開始綜合改革。改革的目標是：先治混亂、堵浪費，再逐步推行醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動，并組建總醫院，建立醫保基金“雙打包”支付制度。

三明醫改的成功推進，引起廣泛關注，始終離不開習近平總書記親切關懷和鼓勵。

11年過去了，三明落實習近平總書記重要指示精神，不斷深化改革，醫療事業已邁入“以人民健康為中心”的高質量發展新階段。

2021年3月23日上午，習近平總書記到三明考察，第一站就來到了沙縣區總醫院。在這里，習近平總書記指出，三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。

時任該醫院院長的萬小英向習近平總書記匯報了三明醫改的緣起、舉措、成效和未來方向，聆聽了習近平總書記對醫改的重要講話。

現今，已擔任沙縣區總醫院黨委書記的萬小英，回憶起習近平總書記在醫院考察的情形：“在醫院的一塊展板前，總書記看得可仔細了。”

這塊展板上面有一組數據：“2019年，三明市住院人均自付醫療費用1734元，僅為全國平均水平的46%。”

這個數字吸引了習近平總書記的目光，他特別關心群眾看病難、看病貴問題。

多重醫改紅利

打開“閩政通”，沙縣區金沙高級中學教師翁華向記者展示了自己醫保賬戶個人賬戶余額：14799.24元。

2021年3月23日上午，翁華在沙縣區總醫院門診大廳遇到了正在考察的習近平總書記。總書記親切詢問了他的病情，還囑咐他注意健康、保重身體。

已經是時隔兩年多，翁華依然清晰記得當時的情景。

醫療改革惠民生

病情控制得怎么樣？你一年吃藥花多少錢？總書記的關心，讓翁華感到無比溫暖和貼心。除了關心他的病情、醫療開銷外，總書記還關心醫改前后群眾看病負擔的減輕情況。

患糖尿病十幾年，翁華對醫療費用的變化非常關注。三明醫改前，他的醫保賬戶到年底基本被“清零”，每年看病需要自己掏幾百元。如今，不僅不用自己掏錢，他的醫保賬戶還有了結余。

之所以能有結余，很大程度上得益于藥品價格的大幅降低。此外，門診醫保報銷的起付線降低及報銷比例提高。醫改前，特殊病種門診起付線是750元，現在是600元，而報銷比例也從70%提高到90%。

和翁華類似，沙縣區居民張麗萍對醫改前后醫療費用的變化感受尤為明顯。

2021年春節前夕，88歲的母親不慎摔倒導致腰椎骨折需要住院治療。辦出院手續時張麗萍注意到，治療總費用為13000多元，個人僅需承擔約4100元。而在2013年，母親因為同樣的情況住院做了同樣的手術，“總費用18000多元，個人付了9000多元”。

作為普通群眾，張麗萍對醫改相關的話題并不關注。醫改帶來的變化，她卻有著最直觀的感受：幾年時間過去，醫療費用不升反降。

醫改帶來的紅利顯而易見。根據當地測算，實施醫改以來，10年減少藥品耗材支出158.15億元。2020年，三明市人均預期壽命80.02歲，高于全國人均預期壽命。

作為醫院的管理者，萬小英從醫院的視角談及醫改帶來的改變，“醫生得以解放，醫院得到發展”。

2014年12月31日，萬小英來到沙縣醫院（沙縣區總醫院前身—記者注）擔任院長。回顧醫改以來，她所在的沙縣總醫院收入結構更加合理，呈現“三升三降”。

“三升”：一是醫務性收入呈上升趨勢，2021年，醫務性收入1.43億元，較醫改前的2011年增加7.2倍；二是醫務性收入占醫療收入穩步提升，2021年，醫務性收入占比49.8%，較2011年增加29.66個百分點；三是人員支出占醫院業務支出比例達50.54%，比2011年提高22.38個百分點。

“三降”：一是藥占比大幅下降，2021年藥占比21.6%，較2011年下降27.55個百分點；二是管理運行成本占比為5.6%，較2012年降低2.55個百分點；三是醫院運行效率有所提升，出院患者平均住院天數7.73天，較2011年縮短了2.24天。

一場“被逼出來的改革”

2021年6月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，其中第一條即提出“進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革”。

作為新醫改的樣本，三明模式已向全國推廣。在三明市人大常委會原主任詹積富看來，三明醫改當初卻是一場“被逼出來的改革”。作為三明醫改的操盤手，他主導了三明“三醫聯動”改革。

位于福建省中西部山區，三明市的經濟總量和地方財政收入在福建省排名均靠后。作為依托老工業起家的城市，該市“未富先老”問題一度頗為嚴重。

藥品和耗材價格虛高，百姓看病難、看病貴，醫保基金浪費規模巨大。這是醫改前三明市面臨的困境。

醫改前，該市醫療費用每年呈兩位數的速度增長。2010年三明市職工醫保統籌基金虧空達1.43億元，2011年虧空擴大到2.08億元。當時，基金還欠付全市22家公立醫院醫藥費超過1700萬元。

當時的情形是，財政無法兜底，改革勢在必行。

2012年，在本地醫保基金面臨“穿底”風險的情況下，三明醫改正式啟動。年初，三明市成立深化醫藥體制改革領導小組，成員單位包括15個部門。市委、市政府對醫改領導小組充分信任、充分支持、充分授權。時任三明市副市長的詹積富擔任醫改領導小組組長。

解決群眾看病難、看病貴，遏制醫療費用快速增長趨勢，是三明醫改的出發點。在詹積富看來，醫藥總收入大幅增長，既有醫療機構內部原因，也有外部因素。

從醫療機構內部看，主要是公立醫療機構不合理的績效工資制度。其中，人社部門核定的績效工資=醫藥總收入×12%（醫院自行提取），獎金=醫院結余×60%（醫院自行提取）。從外部來看，藥品耗材價格虛高及回扣促銷，很大程度上綁架了醫療行為。

兩方面的因素，激勵醫院不斷加碼醫藥總收入。“收入越多，提成越高——在占醫藥總收入12%的績效工資和占藥品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大檢查大處方屢禁不絕，看病貴的問題也根源于此。”詹積富說。

回顧改革歷程，詹積富坦言，三明醫改是一場自下而上的改革，但取得成功卻離不開中央層面的關心和支持。

2017年3月24日，在中央全面深化改革委員會第三十三次會議上，習近平總書記指出，三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。

“到沙縣區總醫院考察調研之前，習近平總書記多次關心三明醫改情況。不僅聽取醫改情況匯報，還對三明經驗給予高度肯定。”詹積富說。

人民至上、敢為人先

藥品和耗材價格虛高，醫保基金浪費巨大，這是醫藥體制存在的“頑疾”。

為堵住浪費，三明將價格虛高的藥品和耗材作為醫改的突破口。全天候監控129個輔助性、營養性且疑似產生過高額回扣的重點品規藥品，是三明采取的第一個舉措。

藥品和耗材價格擠水分的效果，從當地提供的一組數據可見一斑。

重點監控后的第一個月，三明醫保基金就節省了1673萬元。僅燈盞花素一個大品種，前一年就曾消耗掉三明2000萬元的醫保基金。2012年全年，三明職工醫保統籌基金首次結余2200萬元。

堵住浪費后，提升醫生的陽光收入成為當務之急，詹積富將這個過程稱之為“騰籠換鳥”。

2013年開始，三明市22家二級以上醫院實行院長年薪制和醫生（技師）年薪制，2015年又將在職在崗的護理、藥劑、行政后勤人員納入目標年薪管理。

“通過工分制來計算體現，從而打破人員工資與科室創收掛鉤的分配模式，讓醫生獲得更體面的陽光收入。”談及薪酬改革，三明市醫改領導小組秘書處副主任周顯葆說。

實行目標年薪制后，三明市公立醫療機構在崗職工平均年薪由2012年的5.45萬元，提高到2021年的16.02萬元，增加了1.94倍；其中，醫師平均年薪由2012年的7.04萬元，提高到2021年的19.34萬元，增加了1.75倍。

伴隨著改革不斷深入，三明市醫務人員薪酬制度改革在不斷完善。2022年5月11日，《2022年公立醫院黨委書記和院長目標年薪制考核方案》正式印發，三明市薪酬制度改革進入3.0階段。與過往方案最大不同的是，新的方案對考核內容中綜合性指標做了較大的調整，更加突出重點改革任務、醫院高質量發展和健康效益。

“薪酬改革是醫改的‘牛鼻子，方案不是一成不變的。只要醫改政策更新，薪酬改革就會改變。”周顯葆說，新方案調整是在兼顧公平與效率，逐漸建立以健康為中心的分配導向制度。

醫改堪稱是一道世界性難題，涉及領域較多，問題復雜多樣。

從解決看病難和看病貴的表象問題入手，進而解決醫療行為與醫學本質不吻合的根本問題，接著改革不合理的政府管理體制、不合理的管理制度，改變醫院的運行機制。采訪中，詹積富道出三明醫改層層遞進的整體思路。

圍繞醫藥衛生體制，三明不斷探路。評價三明醫改時，習近平總書記提及八個字：人民至上、敢為人先。

“組建獨立運行的醫保管理部門”“藥品耗材聯合陽光限價采購”“三醫聯動”“目標年薪制”……如今，多項經驗應上升到國家層面進行推進。

制度設計的終極目標

步入沙縣區總醫院門診大廳，“全方位全周期保障人民健康”的大字格外醒目。在這里，習近平總書記談到，“健康是幸福生活最重要的指標，健康是1，其他是后面的0，沒有1，再多的0也沒有意義”。

談及全方位全周期保障人民健康，萬小英分享了所在醫院的一些做法：

從2021年開始，沙縣區總醫院找來第三方機構，為全區5000多名40～60歲的重點人群進行腸癌早期篩查。針對篩選出的高風險人群，醫院免費提供腸鏡檢查。

此外，對因患肺炎、慢性阻塞性肺炎、肺氣腫等肺部疾病患者，沙縣區總醫院無接種禁忌證且有接種意愿的沙縣籍患者（年齡≥60周歲）開具臨床疫苗處方，并免費進行接種23價肺炎球菌疫苗。

優質醫療服務送到百姓身邊。圖/許琰

免費接種肺炎球菌疫苗，醫院需要為每一位患者支出200多元。在萬小英看來，這卻是一筆劃算的賬，“肺炎疫苗保護期為5年，如果患者在保護期內能少一次肺炎住院則可節省三五千元的醫療支出。”

除了疫苗處方，該院還針對出院患者開具運動處方、心理處方、飲食處方等，做到“一病N方”。

從以治病為中心，到主動介入群眾的健康管理，轉變的背后是醫院運行機制的改變。

2016年8月，全國衛生與健康大會召開，“健康中國”上升為國家戰略。從那一年起，三明醫改也步入了3.0階段。“和1.0版本以擠出藥品耗材虛高為主、2.0版本以夯實醫生陽光年薪為主不同，3.0版本的三明醫改，轉向以人民健康為中心。”周顯葆說。

三明醫改不是終點。2021年9月30日，三明市印發了《三明市實施“六大工程”推進醫改再出發行動方案》。

該方案堅持基本醫療衛生事業公益屬性，堅持“三醫”聯動綜合改革，以體制機制改革創新為抓手，加快補短板、強弱項，構建新時代健康保障體系，持續增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

新時代健康保障體系如何構建？

早在2017年底，三明全市12個縣（市、區）全部建成總醫院（市區緊密型醫共體——記者注），形成總醫院、分院（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）、基層衛生站（村衛生所或社區衛生服務站）三級一體化衛生健康服務網絡。

在此基礎上，三明實行縣域醫保基金打包支付，把醫保基金按年度、按縣域、按人頭包干給各總醫院，實行“超支不補、結余留用”。

通過體制機制改革，引導醫院和醫務人員將“治已病”與“治未病”并重，把健康宣教貫穿于治病的全過程，讓轄區內的群眾少得病、晚得病、不得病。

“病人越少，老百姓越健康，醫務人員薪酬還越高，醫院收入越高，這是醫改制度設計的終極目標。只有真正做到以健康為中心，才能讓老百姓少得病、遲得病、不得病。”周顯葆說。