急性心肌梗死PCI 后二維應變超聲評估左室心肌功能的臨床價值

楊蘭君

（河南科技大學第一附屬醫院超聲醫學科，河南 洛陽 464000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）多由心臟內血液灌注量減少、心肌供氧不足、心肌耗氧增加等因素導致，患者多表現為突然出現的胸痛、頭暈發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快，甚至發生心律失常、休克或心力衰竭。需及時進行治療[1]。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療AMI 常用方式，可有效改善心肌的血流灌注，改善患者預后[2]。但術后仍有部分患者發生不良心血管事件甚至復發，影響整體治療效果，增加預后風險。因此，采取積極有效的方式盡早對AMI患者術后預后不良風險做出準確預測至關重要。

動態心動圖是心血管領域重要的非創傷性檢查技術，可通過檢查所得參數及時發現可能導致AMI 患者PCI 術后不良心血管事件發生的異常信息。心肌功能一直被認為與AMI 患者PCI 術后預后有關，不良心血管事件的發生也有患者的心肌功能直接相關。常規超聲心動圖是目前評價PCI術后療效及心肌功能的常用方式，但有一定局限，無法有效診斷無明顯癥狀的早期心肌功能障礙，采用常規超聲心動圖檢查才能獲得理想效果，但無法早期預測風險，因此需尋求其他評估方式。二維應變超聲是一種新型的斑點追蹤成像技術，可定量反映左心室功能和形態變化，具有準確性高、敏感度高的特點[3]。但尚無較多研究將其用于AMI 患者PCI 術后預后風險的評估。基于此，本研究將重點分析二維應變超聲輔助用于AMI 患者PCI 治療后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，選取2018 年9 月-2020 年12 月本院收治的72 例AMI 患者為研究對象。患者家屬均簽署知情同意書。72 例患者中男43 例，女29 例；平均年齡52.35±2.24 歲；發病至 PCI 治療平均時間6.52±0.64 h。

納入標準：AMI 符合《內科學（第8 版）》[4]中診斷標準，且經影像學診斷確診；均為首次確診AMI 患者；均在本院接受PCI 治療，且治療后獲得6 m 隨訪結果；均接受超聲心動圖、二維應變超聲檢查。排除標準：既往存在心臟手術史患者；合并先天性心臟病患者；合并重度高血壓、糖尿病等患者；既往有心力衰竭、心律失常史患者。

1.2 方法

全部患者均接受PCI 術治療，并在術后接受常規綜合治療，主要包括遵醫囑用藥（阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀鈣片等），指導患者戒煙戒酒、合理飲食、適量運動，若患者有高血壓、糖尿病，應幫助患者積極控制血壓和血糖水平。

1.2.1 預后評估及分組方法

術后持續隨訪6 m，主要包括電話隨訪、上門隨訪及患者來院復查，電話隨訪每周1 次，上門隨訪每2 月1 次，來院復查每月1 次。隨訪期間評估并記錄患者不良心血管事件發生情況，主要包括復發性心絞痛、心律失常、心肌梗死、缺血驅動血運重建、支架內血栓等。將發生不良心血管事件的患者納入預后不良組，其他未發生心血管事件的患者納入預后良好組。

1.2.2 超聲心動圖檢查方法

儀器選用超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，型號：IE33 型），探頭頻率1-5 MHz，幀數56-85 幀·s-1。于術后第3 d 接受檢查，患者取左側臥位，經多切面掃描，觀察左心室運動狀況，計算左心室質量（Left Ventricular Mass，LVM），再獲取左心室二腔、四腔心切面圖像后，依據改良Simpson’s法測量左心室舒張末期容積（Left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）、LVESV，并算出左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。指標均進行重復3 次測量，取平均值。

1.2.3 二維應變超聲檢查方法

儀器仍然選用超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，型號：IE33 型），探頭頻率1-5 MHz，幀數56-85 幀·s-1。于術后第3d 接受檢查，在超聲心動圖基礎上，采用QLAB9.0 軟件CMQ 分析插件，選出要分析的感興趣區心肌范圍，通過軟件描記出心肌內膜緣，將感興趣區寬度調節與心肌厚度一致，軟件追蹤左室心肌運動，獲取各心肌階段以及整體應變曲線，并測算出左心室整體徑向應變（Global Radial Strain，GRS）、整體縱向應變（Global Longitudinal Strain，GLS）以及整體周向應變（Global Circumferential Strain，GCS）。指標均進行重復3 次測量，取平均值。

1.3 觀察指標

（1）患者經PCI 治療后第3 d 的超聲心動圖檢查結果、二維應變超聲檢查結果；（2）隨訪6 個月期間預后情況；（3）預后良好患者與預后不良患者的常規超聲心動圖參數比較；（3）預后良好患者與預后不良患者的二維應變超聲參數比較；（4）AMI 患者PCI 治療后第3 d 的二維應變超聲參數對預后評估價值分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件處理數據，全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布計量資料采用“”表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料用例數和百分比表示；繪制受試者工作曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC），并計算曲線下面積（Area under the curve，AUC）值，以檢驗二維應變超聲對AMI 患者PCI治療后預后的評估價值，AUC 值＞0.9 表示評估價值較高，0.71～0.9 表示有一定評估價值，0.5～0.7 表示評估價值較差，＜0.5 表示無評估價值；P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 PCI 治療后預后情況

72 例患者PCI 治療后隨訪期間，26 例發生心血管不良事件，占36.11%（26/72）；46 例未發生心血管不良事件，占63.89%（46/72）。

2.2 不同預后患者的常規超聲心動圖參數比較

預后不良組和預后良好組的常規超聲心動圖參數進行比較，各參數（LVEDV、LVESV、LVEF）組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組的超聲心動圖參數比較（）

表1 兩組的超聲心動圖參數比較（）

2.3 不同預后患者的二維應變超聲參數比較

兩組經二維應變超聲檢查后，得出各參數比較，預后不良組患者的二維應變超聲參數（GRS、GLS、GCS）水平均低于預后不良組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的二維應變超聲參數比較（）

表2 兩組的二維應變超聲參數比較（）

注：與預后良好組相比，#P＜0.05。

2.4 AMI 患者PCI 治療后第3 d 檢測二維應變超聲參數對預后的評估價值

將AMI 患者PCI 治療后6 m 內的預后隨訪情況作為狀態變量（“1”=預后不良，“0”=預后良好），將患者術后第3d 的二維應變超聲參數GRS、GLS、GCS 納入作為檢驗變量，繪制ROC 曲線（見圖1）。結果顯示，二維應變超聲中GRS、GLS、GCS 單獨及聯合評估AMI 患者PCI 治療后預后不良的AUC 分別為0.840、0.810、0.834、0.910，均有一定評估價值，且當GRS、GLS、GCS 分別取29.99%、11.18%、10.86%時，其敏感度以及特異度較高。見表3。

圖1 AMI 患者PCI 治療后第3d 二維應變超聲參數對預后評估價值的ROC 曲線圖

表3 AMI 患者PCI 治療后第3d 檢測二維應變超聲參數對預后的評估價值

3 討論

急性心肌梗死是中老年人常見疾病，多數發生在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，是心肌血流供給的持久性中斷所導致的心肌壞死。急性心肌梗死的誘發因素很多，常見的有過度疲勞、情緒激動、飽餐后、睡眠差或持續緊張工作等，患者應及時就醫，提高預后。

PCI 是目前治療AMI 患者常用手術，可有效改善患者心肌供血，緩解臨床癥狀，但仍有部分患者經PCI 治療后發生左心室重構、心力衰竭等不良事件，影響預后康復，威脅患者的生命健康。因此，及時準確評估術后預后不良風險十分重要。

AMI 患者PCI 術后的預后主要表現為不良心血管事件、全因死亡、疾病復發等，其中不良心血管事件最為常見，其發生與心功能直接有關，因此臨床上多在PCI 術后為患者展開隨訪監測其心功能[5]。超聲心動圖是評估各類疾病患者心功能的常用輔助方式，具有無創、操作簡單等優點，且能通過測定LVEDV、LVESV、LVEF 等參數定量顯示心肌運動和功能，用于心功能好壞的評估。但超聲心動圖的應用也有局限，如易受到觀察角度和主觀因素的影響，對較為微小的心功能變化并不能準確體現，準確率受影響。而二維應變超聲通過在二維方向上跟蹤圖像上的斑點的幾何位移，以顯示局部組織運動，并計算GRS、GLS、GCS 等參數，有助于準確分析術后左室心肌功能下降程度，且圖像不受觀察角度的影響，彌補了超聲心動圖的不足[6,7]。本研究結果顯示，預后不良組患者PCI 術后第3d 經超聲心動圖測得的LVEDV、LVESV、LVEF 水平與預后良好組比較無差異，表明超聲心動圖用于AMI 患者PCI 術后早期監測無較大價值，這可能是因為，大部分患者PCI 治療后短期內心臟形態改變不明顯，因此超聲心動圖難以早期發現患者心功能的改變[8]。而在對比不同預后患者的二維應變超聲參數時發現，預后不良組的GRS、GLS、GCS 小于預后良好組，初步說明二維應變超聲對AMI 患者PCI 治療后的預后有一定評估價值。分析原因在于，GRS、GLS、GCS 可反映心肌整體和局部收縮功能，有助于識別早期心肌功能異常情況。部分患者經過PCI 治療后容易引起心肌缺血再灌注損傷，發生左室心肌功能減退，從而加重心臟負荷，導致心臟病理生理改變，影響室壁運動和左室收縮功能，進而出現GRS、GLS、GCS 值增大[9-10]。本研究進一步繪制ROC 曲線結果顯示，GRS、GLS、GCS單獨及聯合評估AMI 患者PCI 治療后預后的AUC 分別為0.840、0.810、0.834、0.910，均有一定評估價值，且當GRS、GLS、GCS 分別取29.99%、11.18%、10.86%時，可獲得最佳評估價值。

綜上所述，AMI 患者在接受PCI 治療后獲得二維應變超聲檢查結果，對患者預后風險有一定預測價值，可考慮將其用于風險預測及治療指導。