兩種手術方法治療腰椎間盤突出癥的療效比較

莫占峰,陸 騫,陳成東,蔣雪生

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病,因腰椎退變髓核突出壓迫神經產生腰背部疼痛、下肢放射痛等癥狀,嚴重影響患者生活質量。傳統髓核摘除術可取得較好的手術效果,但往往切口相對較大,且術中視野相對狹小。隨著椎間盤髓核摘除術微創技術的不斷發展,微創手術不僅療效較好,而且創傷更小、患者術后恢復更快,也更符合快速康復理念[1-2]。經皮椎間孔鏡髓核摘除術(PTED)因微創的特點及良好的手術效果在臨床上應用廣泛,而近年來單側雙通道內鏡下髓核摘除術(UBE)因具有適應證廣、操作空間大等特點,在臨床上也受到了越來越多的關注[3-5]。2021年1～12月,我科采用UBE和PTED治療88例腰椎間盤突出癥患者,本研究比較兩種手術方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究88例,均出現下肢放射痛、感覺減退癥狀。MRI檢查顯示病變節段椎間盤退變,信號減低,突出髓核壓迫神經根,椎管無明顯狹窄。X線檢查顯示腰椎無滑脫。根據手術方法不同將患者分為UBE組和PTED組。① UBE組:43例,男23例,女20例,年齡30～76(51.1±13.1)歲。病程3～22(8.3±5.2)個月。病變節段:L4～528例,L5～S115例。② PTED組:45例,男24例,女21例,年齡32～71(51.7±10.7)歲。病程2～19(8.5±4.3)個月。病變節段:L4～533例,L5～S112例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方法① PTED組:患者側臥位,腰部墊軟墊,用寬布膠帶在腋窩水平及骨盆水平固定患者于手術臺上。C臂機定位責任椎間隙,標記進針點及進針方向。2%利多卡因+羅哌卡因+生理鹽水按體積1 ∶1 ∶1混合后,于標記點處局部浸潤麻醉。在C臂機引導下向安全三角區穿刺進針,邊進針邊麻醉至關節突部位,然后穿刺針經椎間孔到達椎間盤髓核突出部位,將導針置入穿刺針內,透視見導針位置滿意后,留置導針,取出穿刺針頭,經穿刺孔做約1.5 cm切口,經導針放入擴張管及磨鉆行椎間孔擴大成形,置入工作套管,再次透視見套管位置良好。置入內鏡,由淺入深開始清理通道內破碎關節突骨組織及脂肪、韌帶等,切除部分增厚的黃韌帶,顯露神經根及突出的髓核,適當切開纖維環,直視下取出突出的髓核組織。見神經根壓迫解除,硬膜囊搏動良好,患者下肢疼痛明顯緩解,行直腿抬高試驗陰性,神經上下移動良好。退出內鏡及套管,縫合切口。② UBE組:全身麻醉。患者俯臥位,腹部墊軟墊,采用頭高腳低位,使責任椎間隙盡量垂直于地面便于C臂機透視及手術操作。C臂機定位責任椎間隙及椎弓根投影,于責任椎間隙椎弓根內緣連線上、下各1 cm處做標記,于標記處各做1.0～1.5 cm切口,近端切口為觀察通道,遠端切口為操作通道,上、下切口內分別行擴張軟組織至上位椎板和棘突根部交匯處,分別置入內鏡及操作器械。水流灌注下視野清晰后,操作通道內找到上位椎板及椎間隙黃韌帶,清理椎板背面軟組織,剝離子適當分離黃韌帶與椎板連接處,直視下磨除部分椎板至合適大小,然后去除部分黃韌帶后顯露其下硬膜囊,神經拉鉤牽開硬膜囊,暴露下面突出的髓核組織,適當切開纖維環,髓核鉗取出突出髓核組織。操作過程中隨時止血,神經根減壓滿意后,退出內鏡及器械,放置引流管,縫合切口。

1.3 術后處理兩組術后均進行消炎、止痛、脫水治療1～2 d。UBE組術后第1天拔除引流管。兩組術后第1天可佩帶腰圍適當下地活動,但避免彎腰及腰背部過度活動,3周內以臥床休息為主,3周后逐漸增加下床活動量至正常活動水平。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,住院時間,疼痛VAS評分,ODI。② 根據改良MacNab評定標準評價療效。

2 結果

兩組患者均順利完成手術,術中未發生神經血管損傷、腦脊液漏等并發癥。患者均獲得隨訪,UBE組隨訪3～15(5.9±2.5)個月,PTED組隨訪3～12(6.0±2.3)個月。術后患者下肢疼痛均有效緩解,隨訪過程中,UBE組有1例腰椎間盤突出復發,PTED組有2例腰椎間盤突出復發,均經非手術治療后癥狀緩解。術中出血量、手術時間、住院時間PTED組均少(短)于UBE組(P<0.05),見表1。疼痛VAS評分、ODI兩組術后1 d及術后1個月均低于術前(P<0.05),術后1個月均低于術后1 d(P<0.05),術后1 d、1個月兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。術后3個月根據改良MacNab評定標準評價療效:UBE組優38例,良3例,可2例,優良率95.35%;PTED組優40例,良2例,可3例,優良率93.33%;兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后疼痛VAS評分、ODI比較

典型病例見圖1～7。

圖1 患者,男,47歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用PTED治療 A.術前X線片,顯示L5～S1椎間隙高度稍降低;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤左側突出;C.術后1年MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除 圖2 患者,男,48歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用PTED治療 A.術前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,L5～S1椎間隙高度降低;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤左側突出;C.術后6個月MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除 圖3 患者,男,53歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用PTED治療 A.術前X線片,顯示L5～S1椎間隙高度降低;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤右側突出;C.術后1周MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除

圖4 患者,男,32歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術前X線片,顯示腰椎生理曲度變直,L5～S1椎間隙高度降低;B.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤左側突出;C.術后4個月MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除 圖5 患者,女,53歲,L4～5椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術前X線片,顯示腰椎生理曲度良好,腰椎間隙高度無明顯降低;B.術前MRI,顯示L4～5椎間盤左側突出;C.術后1個月MRI,顯示L4～5突出髓核已摘除 圖6 患者,男,76歲,L4～5椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術前X線片,顯示腰椎側彎,骨質增生明顯,L1～S1椎間隙高度均降低;B.術后5 d MRI,顯示L4～5突出髓核已摘除 圖7 患者,男,54歲,L5～S1椎間盤突出癥,采用UBE治療 A.術前X線片,顯示L5～S1椎間隙高度降低;B.術后3 d MRI,顯示L5～S1突出髓核已摘除

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見退行性疾病,髓核摘除術能夠確切地解除神經壓迫,有效治療椎間盤突出引起的腰腿痛等癥狀[6-7]。PTED和UBE均是目前臨床應用廣泛的治療腰椎間盤突出癥的脊柱內鏡技術,由于兩者的不同技術特點,在臨床應用選擇上也存在一定差別。

3.1 PTED的優、缺點優點:① 觀察及操作均在同一內鏡通道內,通過單一內鏡通道進行突出髓核摘除及神經根減壓,對腰肌損傷較小。② 手術可行局部麻醉,與全身麻醉相比,局部麻醉有利于術中觀察患者下肢疼痛變化情況,且更有利于術中判斷減壓效果并降低神經根損傷風險[8],同時對于不耐受全身麻醉的患者來說也是一種很好的選擇。③ 手術入路通過腰背部側后方到達責任節段安全三角區,可行關節突關節成形,降低出口神經根損傷的風險[9];另外因為入路通道相對較傾斜,可到達部分對側椎管行對側減壓。缺點:① 因共用同一通道進行觀察及操作,視野相對固定、較窄,通道確立后操作空間相對較小[10],有時難以完整取出大塊脫入椎管的髓核組織,對于椎管狹窄患者,對術者技術要求較高,特別是在行對側減壓時。② 術中若磨除過多的關節突關節,存在潛在影響脊柱穩定性的可能。

3.2 UBE的優、缺點優點:① 術中觀察通道及操作通道分開,術者雙手可分別操作內鏡及器械,視野范圍及操作空間更大[11]。② 采用背側旁開入路至椎板處,去除部分椎板后行髓核摘除,其操作與傳統開放手術類似,可采用常規脊柱外科手術器械,可選用的器械較多,手術更加靈活。③ 對椎管減壓更加徹底,在操作中行椎板切除減壓,對黃韌帶骨化、增生的關節突部位的減壓更加有效,也能有效去除脫入椎管的髓核[4,11-12]。缺點:① UBE技術需分離肌肉及行椎板部分磨除,故出血量較多。② 不能采用局部麻醉,術中不能通過與患者及時交流來判斷減壓效果并降低神經損傷的風險,并且對于不耐受全身麻醉的患者也不適用。

3.3 本研究結果分析本研究兩組術后1 d及術后1個月的疼痛VAS評分、ODI均低于術前(P<0.05),術后1個月均低于術后1 d(P<0.05),術后1 d、1個月兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組均未出現神經血管損傷、腦脊液漏等并發癥,術后3個月療效優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。以上說明兩種術式均能安全有效地治療腰椎間盤突出癥。但是術中出血量、手術時間及住院時間PTED組少(短)于UBE組(P<0.05),分析原因為:① UBE術中建立通道后,需小心磨除部分椎板來顯露黃韌帶、硬膜及髓核結構,而PTED通道建立后直接到達黃韌帶部位,因此UBE組手術時間較PTED組長。② UBE組為全身麻醉,術中建立通道時肌肉分離相對較多,并需行椎板部分磨除,術中出血量較多,術后引流管拔除后需要觀察切口滲出及術區血腫情況,住院時間較PTED組更長。

綜上所述,UBE及PTED均能安全有效地治療腰椎間盤突出癥,但PTED在術中出血量、手術時間及住院時間方面更具優勢。