閉合復位空心加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折的療效

孫靈通,張葉兵,李家合

股骨頸骨折臨床較為常見,對于年齡≤65歲的股骨頸骨折患者,閉合復位空心加壓螺釘內固定主要采用3枚空心加壓螺釘平行分布呈倒三角形固定,是目前臨床上常規(guī)采取的手術治療方法。但這種內固定方式失敗的情況在臨床上也常見,尤其對于Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折,因骨折斷端剪切力高,后期容易導致內固定失敗,從而引起股骨頸短縮、斷端不愈合,甚至股骨頭壞死等并發(fā)癥。2016年1 月～2020年12月,我科采用閉合復位4枚空心加壓螺釘內固定治療25例 Pauwels Ⅲ 股骨頸骨折患者,取得較好的臨床療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例,男15例,女10例,年齡20～65歲。均為 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折。左側17例,右側8例。合并癥:高血壓5例,糖尿病1例。術前積極治療內科疾病,排除手術禁忌證,盡早手術。傷后至手術時間4～36 h。

1.2 手術方法全身麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上,C臂機透視下行閉合牽引復位,根據(jù)Garden指數(shù)判斷閉合復位情況,對難復型骨折需采用內收、內旋、調整高度等操作復位骨折端。閉合復位成功后,于大轉子頂點下方0.5～1 cm處,正位透視確定入釘點位置良好、側位透視前傾角合適后,自股骨大轉子向股骨距方向垂直骨折線將第1枚導針打入至軟骨面下1 cm處。在股骨大轉子下4 cm處經皮取適當前傾角及頸干角沿股骨距方向打入“倒三角”最下面第2枚導針,經透視位置滿意后,再在股骨大轉子下2 cm處平行第2枚導針沿股骨頸方向向股骨頭打入第3枚導針,同理在第3枚導針前方按照平行關系置入第4枚導針,分別在C臂機透視下確認導針位置及角度良好后測深,按照導針的打入順序依次擰入? 6.5 mm空心加壓螺釘,4枚導針螺紋均應越過骨折線;對于骨質疏松嚴重患者,尾部加用墊片。再次正、側位透視確定螺釘位置滿意后,拔除導針,沖洗后縫合包扎。

1.3 術后處理術后24 h內應用抗生素預防感染,術后1周內皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓。麻醉清醒后患肢保持外展中立位,開始足趾及踝部的主、被動屈伸活動,進行股四頭肌功能鍛煉,并輔助小腿被動按摩,每次5 min,每天3次。術后2～3 d患者可在床上緩慢坐起,并在醫(yī)師指導下適當行髖、膝關節(jié)屈伸鍛煉,必要時CPM機輔助下膝關節(jié)屈曲至120°。術后4～7 d適度增加髖關節(jié)屈伸鍛煉強度,指導患肢行直腿抬高、勾腿鍛煉,每個動作約5 min,每天3～5次。術后1個月內避免下地負重活動,術后1個月復查髖部X線片及CT,顯示骨折線模糊可扶雙拐不負重下地活動,每次不超過10 min,每天3～5次。術后2～3個月復查評估骨折愈合情況、監(jiān)測有無骨折并發(fā)癥發(fā)生情況后逐步改為扶單拐活動或助行器輔助行走。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。術中均成功閉合復位。術后復查X線片顯示,23例骨折復位對位對線良好,股骨頸長度及股骨頭形態(tài)良好,達到解剖復位;2例復位對位對線良好,但股骨頸輕度嵌插短縮,無成角、內翻及旋轉畸形。手術切口均一期愈合,術后無肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡、螺釘斷釘及切割出股骨頭等并發(fā)癥發(fā)生。24例骨折均順利愈合,1例骨折愈合后發(fā)生股骨頭壞死,考慮與其早期下地負重行走有關。24例骨折順利愈合患者中有2例訴行走約30 min后出現(xiàn)髖部酸脹不適,無下肢疼痛腫脹,休息后能稍緩解,考慮局部筋膜、肌肉滑膜炎癥,給予對癥處理后癥狀明顯緩解;其余患者無跛行、髖部酸脹、疼痛、彈響等情況。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,57歲,左側股骨頸骨折,行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后2個月X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者,男,54歲,左側股骨頸骨折,行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折; B.術后X線片,顯示骨折復位良好; C.術后2個月X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,男,47歲,左側股骨頸骨折,行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后2個月X線片,顯示骨折愈合良好

圖4 患者,女,56歲,右側股骨頸骨折,行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折; B.術后X線片,顯示骨折復位良好 圖5 患者,男,47歲,左側股骨頸骨折,行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療 A.術前X線片,顯示左側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后2個月X線片,顯示骨折愈合良好 圖6 患者,女,46歲,右側股骨頸骨折,行閉合復位空心加壓螺釘內固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合,股骨頭部分壞死

3 討論

股骨頸骨折指股骨頭以下至股骨頸基底部之間的骨折,屬于關節(jié)囊內骨折。與其他骨折相比,股骨頸骨折產生的剪切應力大、骨折部位血供差并具有易發(fā)生股骨頭缺血壞死、骨折不愈合和內固定失效等特點[1]。≤65歲的股骨頸骨折患者應首選內固定,目前臨床上對內固定物的選擇仍存在爭議,空心加壓螺釘及動力髖螺釘?shù)膽米顬閺V泛。空心加壓螺釘內固定微創(chuàng)、簡便,但常規(guī)3枚螺釘相互平行呈倒三角形分布的內固定方式因螺釘滑動加壓方向并不與骨折線方向垂直,使其抗壓、抗旋轉能力較差,對Pauwels Ⅲ 型不穩(wěn)定骨折無法牢靠固定,容易發(fā)生退釘,且術后股骨頭壞死率較高。

本研究在3枚平行螺釘?shù)谷切畏植嫉幕A上,外加1枚自股骨大轉子向股骨距垂直于骨折線方向固定的上方橫向加壓螺釘固定Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折,優(yōu)點如下:① 可在骨折端加壓,通過上方的交叉螺釘對抗剪切應力,在牢固性增加的基礎上,可有效防止股骨頸短縮,減少并發(fā)癥,提高了術后安全性和骨折愈合率,為預后提供保障。② 4枚空心加壓螺釘內固定技術在生物力學方面增加了股骨頸的軸向負荷,承擔了Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折因骨折線垂直而產生的巨大剪切力,能有效避免內固定失效而導致的斷端分離。③ 3 枚空心加壓螺釘加 1 枚橫向空心加壓螺釘固定作為非平行螺釘固定方式,抗剪切力更強,可有效避免股骨頸短縮,提高股骨頸穩(wěn)定性,預防早期內固定失敗,降低骨折不愈合發(fā)生率,促進髖關節(jié)功能恢復[2]。本研究結果顯示,術后僅發(fā)生2例股骨頸輕度短縮,骨折愈合率高,無螺釘斷釘及切割出股骨頭等并發(fā)癥。

綜上所述,閉合復位4枚空心加壓螺釘內固定治療Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折能達到精準復位,且能有效保證力學穩(wěn)定性,最大限度改善髖關節(jié)功能,減少骨折不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生,臨床療效較好。