兩種內固定方式治療股骨頸骨折的療效比較

徐鵬輝,仇道迪,滕加文,卞泗善,金 垚

股骨頸骨折為囊內骨折,骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的發病率較高,所以其治療一直是臨床中比較棘手的問題[1-2]。閉合復位動力髖螺釘(DHS)、InterTan髓內釘、倒三角空心釘(ITCS)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)固定以及髖關節置換術[3]均是治療股骨頸骨折的常用手術方式。近年來,股骨頸復合加壓系統(CCS)逐漸被用于治療股骨頸骨折,該技術具有手術時間短、創傷小、滑動加壓、患者可早期下床活動、住院時間及康復時間短等優點,且能有效降低股骨頸骨折不愈合的發生率。2020年1月～2021年10月,我們采用CCS和ITCS內固定治療50例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組50例,按照內固定方式不同將患者分為觀察組(采用CCS固定治療,25例)和對照組(采用ITCS固定治療,25例)。① 觀察組:男10例,女15例,年齡30～75(56.72±12.49)歲。左側11例,右側14例。致傷原因:摔傷17例,交通事故傷5例,墜落傷3例。按骨折線位置分型:頭下型10例,經頸型11例,基底型4例。遠端骨折線與兩髂嵴連線的夾角(Pauwels角)29°～80°(53.36°±14.17°)。Garden分型(按骨折移位程度):Ⅰ型4例,Ⅱ型11例,Ⅲ型8例,Ⅳ型2例。傷后至手術時間2～4(2.67±0.63) d。② 對照組:男11例,女14例,年齡29～75(56.96±12.12)歲。左側13例,右側12例。致傷原因:摔傷15例,交通事故傷7例,墜落傷2例,砸傷1例。按骨折線位置分型:頭下型11例,經頸型11例,基底型3例。Pauwels角24°～87°(46.44°±14.80°)。Garden分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型13例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例。傷后至手術時間2～4(2.34±0.67)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準,患者或家屬均簽署知情同意書。手術均由同一組醫師完成。

1.2 術前準備患者入院后積極完善臨床檢查,行髖關節X線、CT三維重建及骨密度檢查,明確股骨頸骨折移位及骨質情況。行雙下肢動、靜脈彩超排除下肢血栓。對于存在內科疾病的患者請相關科室會診。力求做到排除相關手術禁忌證,把握手術指針,保證手術效果。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。① 對照組:縱向牽引患肢以恢復股骨頸長度。在髕骨朝向正上方的同時將患肢足部極度內旋,并適當內收患肢,恢復頸干角。C臂機透視下通過Garden對線指數及股骨距皮質的對位關系確定復位質量。在大轉子頂點做縱行切口,分離筋膜肌肉組織,透視下打入3枚導針,沿導針反向擰入3枚半螺紋空心螺釘。若Pauwels角>50°或Garden Ⅲ型及以上,表明骨折斷端剪切應力大,骨折不穩定,可另增加1枚半螺紋空心螺釘,以對抗復位后產生的較大剪切力和內翻力。C臂機透視確認螺釘通過骨折線后逐一加壓。放置1根引流管,沖洗后逐層縫合切口。② 觀察組:閉合復位方法同對照組。在距離股骨頸中心軸2 cm處做一長約6 cm的切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,分離部分股外側肌。以股骨頸中心軸作為進針點,將導針定位器置于進針點處后置入初始導針,C臂機透視確認頸干角恢復至130°～135°,調整導針方向使導針在正位及側位透視下均通過股骨頸中央。利用測深尺確認拉力螺釘和抗旋轉螺釘長度,裝配瞄準架和內固定物,置入固定鋼板,再沿導針方向擰入1枚拉力螺釘,并通過瞄準器沿抗旋轉螺釘進針點方向擰入 1枚抗旋轉螺釘。若Pauwels角>50°或Garden Ⅲ型及以上導致斷端不穩定和復位難度大時,可在近端追加1枚抗旋轉螺釘。在鋼板遠端置入2枚遠端橫鎖釘,撤除瞄準器,擰入尾帽。C臂機透視確認內固定物位置滿意后,放置1根引流管,沖洗后逐層縫合切口。

1.4 術后處理兩組術后處理方法相同。術后24 h內,給予頭孢唑林鈉預防感染,給予桃紅四物湯和低分子肝素抗凝。術后2 d拔除引流管。術后3 d患者開始踝關節跖屈及背伸活動,并鍛煉股四頭肌肌力。術后1周可逐漸坐起并進行交替伸直小腿鍛煉。術后1.5～2.0個月穿丁字防旋鞋逐漸拄雙拐下地行走。術后 3～6 個月根據骨折愈合情況拄單拐部分負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間,術中出血量,骨折愈合時間,拄雙拐下地時間。② 采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

兩組均順利完成手術。患者均獲得隨訪,時間5～7個月。骨折均解剖復位。切口無感染,均一期愈合。手術時間、術中出血量兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);骨折愈合時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05);見表1。拄雙拐下地時間:44例(觀察組23例,對照組21例)于術后1.5個月,6例(觀察組2例,對照組4例)于術后2.0個月。術后3個月影像學資料顯示:兩組均無股骨頭壞死發生;5例(觀察組3例,對照組2例)股骨頸短縮<5 mm,其中4例無明顯不適,1例拄拐行走較長時間會出現患髖疼痛。Harris評分:術后1個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月觀察組明顯高于對照組(P<0.05);見表2。末次隨訪時,48例(觀察組25例,對照組23例)可拄單拐下地行走,對照組2例需拄雙拐下地行走。

表1 兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

表2 兩組術后Harris評分比較[n=25,分,

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,62歲,右側股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅲ 型,采用CCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示右側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術后1個月X線片,顯示骨折斷端骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,股骨頸短縮 圖2 患者,男,53歲,左側股骨頸骨折,經頸型,Garden分型 Ⅳ 型,采用CCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示左側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折斷端愈合,有骨痂形成 圖3 患者,女,64歲,右側股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用CCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示右側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折斷端愈合,有骨痂形成 圖4 患者,女,49歲,左側股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅳ 型,采用CCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示左側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示骨折斷端移位明顯,復位難度大,存在較大的剪切力,主釘通過股骨頸后另增加1枚抗旋轉螺釘加壓;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,股骨頸短縮 圖5 患者,女,50歲,左側股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅲ 型,采用CCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示左側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示主釘通過股骨頸正中;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示骨折斷端骨痂形成,骨折線模糊

圖6 患者,女,56歲,右側股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用ITCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示右側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示3枚半螺紋空心螺釘呈倒品字排列;C.術后1個月X線片,顯示頸干角正常,骨折線模糊;D.術后3個月X線片,顯示股骨頸短縮 圖7 患者,女,52歲,右側股骨頸骨折,經頸型,Garden分型 Ⅲ 型,采用ITCS固定治療 A.術前CT三維重建,顯示右側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示3枚半螺紋空心螺釘呈倒品字排列;C.術后1個月X線片,顯示骨折線稍模糊;D.術后3個月X線片,顯示股骨頸短縮 圖8 患者,女,49歲,右側股骨頸骨折,頭下型,Garden分型 Ⅱ 型,采用ITCS固定治療 A.術前X線片,顯示右側股骨頸骨折;B.術中X線片,顯示3枚半螺紋空心螺釘呈倒品字排列;C.術后1個月X線片,顯示骨折線模糊,頸干角正常;D.術后3個月X線片,顯示骨折已愈合

3 討論

3.1 股骨頸骨折并發癥原因分析股骨頸骨折大多發生于基礎疾病較多、身體狀況較差的老年患者,其并發癥主要包括骨折不愈合、股骨頭壞死等。骨折愈合由細胞因子、趨化因子、生長因子以及微小核糖核酸等共同參與,其中一項表達異常則就可能出現骨折延遲愈合或不愈合[4]。骨折的愈合過程與生物學修復過程密切相關,同時受自身、物理、化學、生物等多種因素影響[5]。歐文博 等[6]發現,隨股骨頸骨折患者內科并發癥數量的增加,骨折不愈合率也會相應上升,他認為內科并發癥是股骨頸骨折不愈合的一項影響因素。另外,當股骨頸骨折發生支持帶動脈損傷時,循環代償不充分,可引起股骨頭局部供血不足,影響股骨頭局部微循環,造成股骨頭缺血性壞死[7]。

3.2 ITCS和CCS的比較ITCS主要通過滑動加壓使遠端骨折塊與近端吻合來實現固定的效果[8],具有骨質破壞小、避免骨內高壓、減少軟組織激惹、固定可靠等優勢[9]。但研究[10-11]顯示,ITCS固定治療股骨頸骨折術后發生斷釘、退釘較多,并伴有股骨頭缺血性壞死、骨折延遲愈合、畸形愈合等較嚴重并發癥。CCS具有獨特的結構設計:① 主釘為錐形螺紋拉力螺釘,能較好咬合張力/壓力骨小梁交界處,使患者能早期功能鍛煉,更利于髖關節功能恢復;② 抗旋轉螺釘為光桿設計,與主釘方向呈5°夾角,具有抗旋轉穩定性,為患者早期活動提供穩定支撐;③ 外側固定鋼板與主釘方向呈130°夾角,與骨面貼合更好,利于骨折斷端復位,更適合于亞洲人群;④ 術中可提供最大10 mm的主動加壓距離,大大提高了骨折斷端的復位效果,更利于骨折愈合。本研究中,手術時間、術中出血量兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);骨折愈合時間觀察組明顯短于對照組(P<0.05)。術后3個月Harris評分觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時,觀察組25例均可拄單拐下地行走;對照組23例可拄單拐下地行走,2例拄雙拐下地行走。

綜上所述,CCS和ITCS固定治療股骨頸骨折均可獲得滿意療效,但CCS固定具有骨折愈合時間快、患者可早期功能鍛煉、髖關節功能恢復較好的優勢。本研究不足:病例數較少,隨訪時間較短。后期將擴大樣本量、延長隨訪時間,以獲得更準確的結論。