低頻脈沖電刺激聯合攝食-吞咽訓練在AIS后吞咽障礙的應用及療效*

謝逍 魏繼鴻 劉雙 李淳 廖波 王揚潔

(電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院·綿陽市中心醫院康復醫學科,四川 綿陽 621000)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke,AIS)指各種原因致機體局部或廣泛腦血管狹窄甚至閉塞,致使腦組織血供中斷,出現循環障礙,腦組織缺氧缺血甚至軟化壞死[1]。據統計[2],我國目前腦卒中發病率約0.12%～0.18%,且每年新發病例在200萬以下,幸存者當中有2/3的患者出現一定程度功能障礙,包括吞咽、肢體活動、言語障礙等,其中吞咽障礙發生率約57%～73%。吞咽障礙常會導致嗆咳、胃內容物反流等的發生,如處理不及時,可致營養不良、吸入性肺炎、窒息等較為嚴重的后果,加劇患者生理、心理、經濟等方面的負擔,不利于疾病恢復,嚴重影響患者生活質量,增加死亡風險。目前,卒中后吞咽障礙缺乏針對性治療藥物,臨床主要通過吞咽康復訓練促進功能恢復。攝食-吞咽訓練結合食物針對性對患者吞咽功能展開訓練,加強吞與咽等肌群生理運動以及協調能力。與此同時,電刺激技術的發展與應用為腦卒中后吞咽障礙患者提供了新的治療方案。自從由Freed等[3]研發的表面神經肌肉刺激器-Vitalstim吞咽治療儀獲得美國藥物管理局批準后,低頻脈沖電刺激已廣泛應用于吞咽障礙的治療。低頻脈沖電刺激通過神經、肌肉細胞刺激,動作電位將外部刺激傳遞至組織,達到運動、感覺等的宏觀效應。本研究探討AIS患者在攝食-吞咽訓練的基礎上聯合使用低頻脈沖電刺激療效,闡述其應用價值,旨在為臨床疾病治療提供參考,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年6月—2021年8月AIS后吞咽功能障礙的患者107例,隨機分為觀察組(n=54)和對照組(n=53)。觀察組中男30例,女24例;年齡51～76歲,平均(67.23±7.12)歲;梗死部位:頂葉7例,額葉5例,基底10例,腦干12例,顳葉4例,丘腦4例,小腦4例,枕葉8例。對照組中男29例,女24例;年齡53～77歲,平均(66.41±6.89)歲;梗死部位:頂葉8例,額葉4例,基底11例,腦干11例,顳葉5例,丘腦4例,小腦4例,枕葉6例。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①符合中華醫學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中治療指南》中AIS診斷標準[4]。②經洼田飲水試驗檢查,存在Ⅲ～Ⅴ級吞咽障礙。③初次發病。④年齡≥18歲。⑤意識清楚,可配合量表調查。⑥疾病確診前無吞咽功能障礙癥狀。⑦經醫院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。排除標準:①嚴重失語、聽力或視力障礙。②合并全身性感染或惡性腫瘤。③存在焦慮抑郁等精神障礙。④既往腦外傷、出血性腦血管疾病史。⑤合并咽喉局部疾病。⑥心臟起搏器佩戴者或對電極過敏及皮膚感缺失者。⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組均給予腦神經營養、腦循環改善、高壓氧治療等,護士協助下進行喉抬高訓練、體位調整,調整食物和留置飲食,保證吞咽運動安全,以經過冰凍后的棉棒對患者舌根、軟腭、咽后壁等部位進行刺激,3～5 s/次,指導患者空吞咽、舌部伸縮等,5 min/次,2次/d。在此基礎上,對照組給予攝食-吞咽訓練,觀察組在對照組的基礎上使用低頻脈沖電刺激治療,兩組均持續治療1個月。

1.3.1 攝食-吞咽訓練 安靜環境下,指導患者仰臥,頭部前屈,床頭抬高30°～40°,按循序漸進原則,由流質-半流質-正常飲食過渡,食物的質地和大小要求:既能刺激患者吞咽又不容易被滯留,進食量:由纖溶3～4 mL/口逐步增加到20～30 mL/口,控制在30 min左右,進食后飲用約2 mL水,視恢復情況鼓勵自主進食。

1.3.2 低頻脈沖電刺激 采用吞咽神經和肌肉電刺激儀(常州思雅醫療器械有限公司,YS1001P)進行。參數設置脈沖寬度11,脈沖頻率80 Hz,輸出強度:0～30 mA。電極放置:第1和第2電極分別放置于舌骨上方、環狀軟骨以上,3、4電極與第1電極等距離放置,根據實際情況進行調整,若存在會厭谷滯留和喉部移動障礙現象,電極緊貼舌骨上水平排列放置,3、4電極正中排列,第3、第4電極分別放置于甲狀上切跡上、甲狀軟骨上切跡處,20 min/次,1次/d,每個療程12 d,兩個療程間隔2 d,共治療兩個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 吞咽功能評價 ①洼田飲水試驗[5]:治療前及治療1個月后進行洼田飲水試驗,安靜狀態下飲30～40 ℃的純凈水30 mL,觀察所需時間及是否出現嗆咳,Ⅰ級: 1次性飲用完,未出現嗆咳情況; Ⅱ級: 分2次或以上飲完,無嗆咳情況發生; Ⅲ級:1次飲完,但有嗆咳現象; Ⅳ級:分2次或以上飲完,部分嗆咳現象; Ⅴ級:無論幾次均不能完全飲完,且不時有嗆咳情況發生,Ⅰ～Ⅴ級分別計1～5分。②標準吞咽功能評價量表(SSA)評價[6]:患者治療前及治療1個月后進行檢測,從意識、呼吸、軟腭運動、頭與軀干控制、唇閉合、咽功能、喉功能、咽反射、自主咳嗽等進行檢查,囑連續3次5 mL純凈水吞咽,觀察若無異常,60 mL純凈水吞咽,觀察飲用時間和嗆咳發生情況,得分范圍為17～46分,得分越高代表吞咽功能越差。③吞咽功能初篩量表(EAT-10)[7]:患者治療前及治療1個月后進行EAT-10評分檢測,量表共包括10項與吞咽障礙相關的問題,每一項題分5個等級(0、1、2、3、4 分) ,0分為正常,4分為嚴重吞咽障礙,≥3分為存在吞咽功能異常。

1.4.2 舌骨喉復合體動度 于治療前及治療1個月后進行吞咽鋇劑造影,觀察舌骨向前、上移以及喉向前、喉上移最大幅度。

1.4.3 纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查(Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES) 采用日本Olympus T3型纖維鼻咽喉內窺鏡進行:患者保持平時進食體位(坐或半臥),蘸1%丁卡因涂抹鼻腔黏膜表面,纖維鼻咽喉鏡插入至后鼻孔,囑患者吞咽動作,評估軟腭封閉鼻咽入口功能;后纖維喉鏡進入口咽,觀察梨狀窩、會厭谷等分泌物潴留情況,觀察咽部和會厭結構和位置;喉鏡繼續進入會厭后部,觀察喉結構以及喉前庭內有無分泌物的潴留以及分泌物是否到聲門下,囑作吞咽、咳嗽、屏氣、咳嗽、發音動作,觀察聲帶;隨后進食試驗,觀察不同量、不同黏度的食物吞咽過程,比較兩組聲帶麻痹、食物滲漏、食物潴留、誤吸發生情況,聲帶麻痹:患側聲帶呈弓形,發音時聲門閉合不良,有裂隙;食物滲漏:咽期吞咽反射啟動前1 s食物頭部已至下咽部;食物潴留:即吞咽后食物在下咽部留滯;誤吸:食物經過聲門水平,進入聲門下、氣管內。

1.4.4 肺功能評價 對比兩組治療前及治療1個月后肺功能指標水平,包括最長呼氣時間、第一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one cecond,FEV1)、用力肺活量(Forced vitalcapacity,FVC)以及最大吸氣壓(PImax)。

1.4.5 營養指標評價 于治療前后采集外周空腹靜脈血5 mL,3000 r/min轉速下離心15 min,取血清,速率散射免疫比濁法測定血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PALB)含量。測定患者治療前后體質量指數(BMI)。

1.4.6 并發癥 比較兩組治療期間并發癥發生情況,吸入性肺炎:存在有可能發生吸入性肺炎的基礎疾病;吞咽后出現吞咽功能障礙等癥狀;有明顯肺炎體征;影像學顯示肺部明顯炎癥;痰液培養結果為陽性。營養不良:患者BMI指數男性<20 kg/m2,女性<19 kg/m2,患者血紅蛋白水平低于100 g/L,血清白蛋白低于32 g/L。

2 結果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗、SSA評分、EAT-10評分比較 兩組治療前洼田飲水試驗、SSA評分、EAT-10評分比較差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組治療1個月后洼田飲水試驗評定、SSA評分、EAT-10評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗、SSA評分、EAT-10評分比較分)Table 1 Comparison on scores of water swallow test, SSA and EAT-10 between the two groups

2.2 兩組患者舌骨喉復合體軟度比較 兩組治療前舌骨喉復合體動度比較差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組治療后舌骨喉復合體動度包括舌骨向前、上移以及喉向前、喉上移最大幅度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組舌骨喉復合體軟度比較Table 2 Comparison on the softness of hyolaryngeal complex between the two groups

2.3 兩組患者治療后FEES檢測結果比較 觀察組治療后FEES評價中聲帶麻痹、食物滲漏、食物潴留、誤吸比均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療后FEES檢測結果比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of FEES results between the two groups after treatment

2.4 兩組患者肺功能水平比較 兩組治療前肺功能指標水平比較差異均無統計學意義(P>0.05);觀察組治療后肺功能指標最長呼氣時間、FEV1、FVC以及PImax水平均大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能水平比較Table 4 Comparison of lung function between the two groups

2.5 兩組患者BMI及營養指標水平比較 兩組治療前BMI及營養指標水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);觀察組治療1個月后BMI大于對照組,血營養指標TP、ALB、TRF、PALB水平均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組BMI及營養指標水平比較Table 5 Comparison of BMI and nutritional indexes between the two groups

2.6 兩組患者并發癥發生情況 觀察組吸入性肺炎發生率為5.57%(3/54)低于對照組20.75%(11/53),營養不良發生率為3.70%(2/54)低于對照組18.87%(10/53)(均P<0.05)。

3 討論

正常吞咽是一種復雜神經反射過程,需口腔、咽、食管26塊肌肉共同協調完成[8]。腦卒中后呑咽障礙是指因腦血管疾病導致的進食困難,食物不能被安全有效從口送到胃中,機體得不到足夠營養與水分,易出現營養不良、脫水等現象,嚴重影響患者恢復,有效改善卒中患者吞咽功能具有重要臨床與社會價值[9-10]。

常規治療雖可促進吞咽功能在一定程度上有所改善,但治療周期長,且需持續堅持。攝食-吞咽訓練指導患者從流質-半流質-正常飲食過渡,強化吞咽反射,提升舌肌群活動能力,促進吞咽功能恢復,且攝食訓練刺激卒中后吞咽障礙患者腸道蠕動和胃液分泌,加強消化功能,改善營養狀態,有利于病情恢復[11-12]。低頻脈沖電刺激則可刺激患者神經與肌肉,保持腦部高級運動中樞興奮,重建和修復受損神經元及反射弧,利于新中樞至咽喉運動通路的形成,改善吞咽功能,同時低頻脈沖電刺激促進血液循環,改善吞咽協調性,提高吞咽反射靈敏度[13-14]。

本研究中,觀察組治療1個月后洼田飲水試驗評定、SSA評分、EAT-10評分均低于對照組,提示觀察組患者吞咽功能明顯改善,且效果優于對照組,與尹姍姍等[15]研究結果一致。一方面攝食-吞咽訓練刺激吞咽反射,改善吞咽協調性,促進吞咽功能的恢復;另一方面通過生理性電刺激神經肌肉,使得外周神經去極化,肌肉保持輕度收縮狀態,從而有效改善局部微循環,提高咽部肌肉靈活及協調性,同時低頻電刺激舌咽、舌下神經、舌喉返神經等,使大腦中樞興奮,增強突觸功能,從而有效改善患者吞咽功能[16-17]。何子龍等[18]研究顯示神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練可提高腦卒中后吞咽障礙患者舌骨喉復合體活動度。本研究中,治療1個月,觀察組舌骨向前、上移以及喉向前、喉上移最大幅度均大于對照組,提示低頻脈沖電刺激聯合攝食訓練可有效提高患者舌骨喉復合體動度,攝食-吞咽訓練強化患者吞咽反射,改善舌骨喉復合體動度,在此基礎上聯合使用低頻脈沖電刺激,促進舌骨喉周邊肌肉群收縮,增加肌肉群肌力,改善舌骨喉復合體動度,促進形成新的中樞至咽喉運動傳導通路,維持血液循環穩定,修復神經元,利于吞咽中樞恢復,減輕吞咽障礙,利于舌骨喉復合體動度改善[19-20]。與此同時本研究顯示觀察組治療后FEES評價中聲帶麻痹、食物滲漏、食物潴留、誤吸比例低于對照組,在攝食訓練的基礎上聯合使用低頻脈沖電刺激,增強神經興奮性,幫助吞咽功能的改善和重塑,下頜、舌肌、舌咽相關肌肉鍛煉調動失用肌群,修復吞咽功能,減少FEES檢測不良事件發生風險。

部分卒中患者受累側呼吸肌功能降低、胸廓順應性下降,血氧飽和度降低,肺泡上皮細胞、肺毛細血管內皮細胞均受累,導致患者出現通氣障礙[21]。相關研究顯示[22]腦卒中后呼吸功能下降可導致咳嗽和咳痰等氣道廓清功能受限,與吞咽障礙之間關系密切。本研究中觀察組治療后最長呼氣時間、FEV1、FVC以及PImax水平均大于對照組,治療后肺功能改善效果優于對照組,低頻脈沖電刺激作用于咽皮質運動區時,大腦功能區域連接增強,腦干中樞模式發生器對吞咽、呼吸調控作用得到增強,在治療吞咽障礙的同時,加強了呼吸功能。吞咽障礙與營養不良密切相關,二者互為因果,形成惡性循環[23]。AIS患者靜息能量消耗增加,應激狀態下出現高代謝與負氮平衡,能量消耗較多,難以滿足日常需求;部分康復期腦卒中吞咽障礙患者,參加康復訓練,能量消耗也較大[24]。呂靜等[25]研究顯示神經肌肉電刺激治療腦性癱瘓吞咽障礙可有效改善患者營養狀態。本研究中觀察組治療1個月后BMI指數大于對照組,血營養指標TP、ALB、TRF、PALB水平均高于對照組,表明低頻脈沖電刺激聯合攝食-吞咽訓練有利于改善AIS后吞咽障礙患者營養狀態,低頻脈沖電刺激聯合攝食-吞咽訓練通過改善吞咽功能,進一步保證了患者的營養攝入量,強化了營養狀態[26]。本研究的不足之處在于研究樣本量較少,干預時間較短,在一定程度上影響研究結果, 后續還需擴大樣本量,延長干預時間,作進一步研究。

4 結論

低頻脈沖電刺激聯合攝食-吞咽訓練治療AIS后吞咽障礙,可有效促進患者吞咽功能的恢復,改善舌骨喉復合體動度,增強呼吸功能,提高營養狀態,降低不良事件發生風險。