羅哌卡因局部浸潤聯合硬膜外鎮痛的多模式鎮痛對婦科腫瘤切除患者術后康復的影響

叢建軍，劉勤楠

1.通化市人民醫院麻醉科，吉林通化 134001；2.新鄉醫學院第三附屬醫院麻醉科，河南新鄉 453000

術后急性疼痛的發生可影響患者術后機體的快速康復，同時使患者住院時間增加，因此在外科手術中有效控制術后急性疼痛顯得尤為重要[1]。通過口服或注射止痛藥、患者自控鎮痛等單一的鎮痛方案均難以有效控制疼痛。羅哌卡因局部浸潤麻醉為主多模式鎮痛在加快術后康復過程中的臨床應用較廣，鎮痛效果確切[2-3]。為此，本研究選擇2019年6 月—2022年6 月通化市人民醫院婦科120例腫瘤切除術患者為研究對象，通過探究羅哌卡因局部浸潤聯合硬膜外多模式鎮痛對婦科腫瘤切除患者術后康復的影響，旨在保證探索出的術后疼痛控制方法能夠為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的120 例行婦科腫瘤切除術患者為研究對象。按照不同麻醉方法分為兩組：對照組（術后硬膜外鎮痛）57 例和觀察組（術后硬膜外鎮痛+羅哌卡因局部浸潤）63 例。對照組年齡20～60歲，平均（38.49±8.07）歲；平均體質指數（22.82±0.69）kg/m2。觀察組年齡21～60 歲，平均（37.28±8.85）歲；平均體質指數（22.66±0.71）kg/m2。兩組一般指標對比差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究已獲醫學醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：全身及硬膜外麻醉下實施婦科腫瘤切除術；美國麻醉醫師協會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；與患者簽署知情同意書；年齡20～60 歲，體質量50～60 kg。

排除標準：術中出現低氧血癥、低血壓和嚴重出血；對研究藥物過敏或存在過敏體質；長時間使用阿片類藥物和其他解熱鎮痛的藥物；伴有心、腦、肺、肝、腎等器質性不全；伴有傳染性疾病、精神性疾病等

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者入室后靜脈滴注林格氏液，連續監測無創血壓、心電圖和麻醉深度、指脈氧飽和度、無創血壓，開放靜脈通道。給予患者1 mg的咪達唑侖注射液（國藥準字H19990027；規格：1 mL:5 mg）靜脈注射治療，以此減輕患者緊張情緒。L2～L3 行硬膜外穿刺置管，右側臥位，向上置管4 cm，并選擇2%利多卡因注射液（國藥準字H42021839；規格：5 mL:0.1 g）4 mL，硬膜外腔注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（10 mL：100 mg）5 mL，5 min 后待麻醉平面正常，實施常規麻醉誘導。方式：1～2 mg/kg丙泊酚注射液（國藥準字H19990282；規格：20 mL:200 mg）、0.1 mg/kg 維庫溴銨注射液（國藥準字H20067267；規格：4 mg×8 支）、0.2～0.5 μg/kg 舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171；規格：1 mL:50 μg:10 支）、0.05 mg/kg 的咪達唑侖靜吸復合麻醉維持：維持最低肺泡有效濃度是1～1.3，患者吸入1.0%～2.5%七氟醚注射液（國藥準字H20080681），丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼注射液（國藥準字H20143315；規格：2 mg）0.2 μg/(kg·h)泵注治療，間斷使用維庫溴銨注射液（國藥準字H20066941；規格：4 mg×6 瓶 注射劑）4 mg/h。

1.3.2 術中監測 術中維持麻醉深度為35～45，機械通氣呼吸頻率12 次/min，吸入氧濃度50%，潮氣量8 mL/kg。術中心率60～100 次/min，平均動脈壓70～100 mmHg，體溫36.5～37℃，指脈氧飽和度99%～100%。

1.3.3 術后鎮痛 患者均于手術結束連接鎮痛裝置前即刻靜脈注射托烷司瓊注射液（國藥準字H20061193；規格：5 mL:5 mg 注射劑）2 mg，滿足指征后拔管氣管導管。對照組采用硬膜外鎮痛泵實施硬膜外自控鎮痛，0.25%羅哌卡因注射液（國藥準字H20052716；規格：10 mL:75 mg 注射劑）聯合生理鹽水100 mL 干預，患者自控2 mL/次，正常工作2 mL/h，負荷劑量5 mL。觀察組在手術結束后實施局部浸潤阻滯（0.25%羅哌卡因10 mL），縫合切口，硬膜外鎮痛泵方法等同于對照組。

1.4 觀察指標

比較兩組麻醉、手術、拔管、蘇醒時間差異。比較兩組術后24 h、48 h 的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評分差異，VAS 評分0～10 分，當患者疼痛越顯著則評分升高，0 分表示無痛，10 分表示劇痛[4]。比較兩組首次排氣時間，首次下床活動時間，住院天數。比較兩組術后并發癥。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標對比

兩組麻醉、手術、拔管、蘇醒時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況對比(±s)，min]

組別對照組（n=57）觀察組（n=63）t 值P 值麻醉時間62.98±4.8463.19±3.900.2640.791手術時間54.85±9.1152.59±10.741.2360.218拔管時間60.77±8.1458.63±7.321.5160.132蘇醒時間59.72±10.4157.69±8.441.1780.241

2.2 兩組患者術后不同時間的VAS 評分對比

術后24 h、48 h 時，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間的VAS 評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者術后不同時間的VAS 評分對比[(±s)，分]

組別對照組（n=57）觀察組（n=63）t 值P 值術后24 h 2.05±0.461.71±0.354.583＜0.001術后48 h 1.83±0.581.37±0.205.924＜0.001

2.3 兩組患者的術后指標情況對比

觀察組術后首次排氣時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后住院天數和首次下床活動時間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后指標情況對比(±s)

表3 兩組患者的術后指標情況對比(±s)

組別對照組（n=57）觀察組（n=63）t 值P 值首次排氣時間（h）30.77±3.8126.09±4.725.942＜0.001首次下床活動時間（h）19.09±3.7417.96±2.881.8650.065住院天數（d）4.83±0.374.73±0.491.2530.213

2.4 兩組患者的術后并發癥對比

對照組和觀察組均無術后相關并發癥出現。

3 討論

本研究選擇硬膜外鎮痛模式，縫合切口時選擇多模式鎮痛（羅哌卡因局部浸潤阻滯），顯示出觀察組術后24 hVAS 評分為（1.71±0.35）分、48 hVAS 評分為（1.37±0.20）分，低于對照組的（2.05±0.46）分、（1.83±0.58）分（P＜0.05），說明通過羅哌卡因局部浸潤聯合硬膜外鎮痛的多模式鎮痛對患者術后鎮痛效果較好。此外，觀察組術后首次排氣時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明通過硬膜外鎮痛聯合羅哌卡因局部浸潤，能夠有效促進患者術后胃腸功能恢復。結果表明，在婦科腫瘤切除術患者中，術后采取羅哌卡因局部浸潤阻滯聯合硬膜外鎮痛的多模式鎮痛方案具有顯著的鎮痛效果，且安全性良好。

硬膜外鎮痛是加快康復外科方案的重要環節之一，可減少術后疼痛[5]。此外，醫師在完成手術時，將羅哌卡因注射在患者的手術區域，可通過阻滯外周感覺神經阻斷疼痛刺激的傳導，可減少阿片類藥物的使用量及其相關并發癥，提高患者對疼痛控制的滿意度。但有關這種鎮痛方式取得的有效性依舊缺乏統一標準，分析原因可能和藥物持續時間較短、局部麻醉藥物劑量不足等有關[6]。Hayden JM 等[7]研究發現兩組之間的疼痛強度和搶救性鎮痛藥消耗量相似。IPLA 組開始化療的時間明顯更短[21（21～29）d] vs [29（21～40）d）]。而本研究通過長效羅哌卡因局部浸潤阻滯，有效避免這一不足。在急性疼痛管理指南中，美國麻醉醫師協會推薦整個手術過程中采用非阿片類藥物，如普瑞巴林、COX-2 選擇性抑制劑、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、加巴噴丁等[8]。但因非甾體類抗炎藥可能會造成出血等并發癥，受到一定限制。

羅哌卡因對外科手術的順利實施具有重要的輔助作用，其可通過阻滯鈉離子通道抑制神經遞質的傳遞，進而起到減輕疼痛的作用，同時可刺激血管收縮，加快局部麻醉藥物的吸收[9-11]，因此可作為婦科腫瘤切除術后疼痛管理的一種理想藥物。本研究中，術后通過給予患者硬膜外鎮痛聯合羅哌卡因局部浸潤阻滯+效果較好的原因，可能在于多模式鎮痛方案能夠減少阿片類藥物相關并發癥的發生，以及使用量。阿片類藥物并發癥，一般包含術后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮靜、腸道運動減弱、尿潴留等[12-13]。其他學者的研究發現地佐辛+羅哌卡因組24 h 和48 h 后VAS疼痛評分分別為（1.5±0.6）分和（1.3±0.5）分，要顯著低于羅哌卡因組的（3.4±1.0）分、（3.0±0.9）分（P＜0.01）[14]。對于患者術后疼痛情況，以非阿片類藥物為主要方法，在術后通過合理使用阿片類藥物，成為一種有效且安全的手段，緩解患者術后疼痛感，提高鎮痛效果。多模式鎮痛的主要目的在于有效減輕術后疼痛，緩解患者不適感，盡可能降低阿片類藥物相關的并發癥，進而促進患者術后康復，減少住院時間和經濟負擔，提高經濟效益和社會效益。

綜上所述，術后采取羅哌卡因局部浸潤阻滯+硬膜外鎮痛可有效減輕婦科腫瘤切除患者術后疼痛感，鎮痛效果顯著，可減少術后鎮痛藥物使用量，縮短住院時間，促進患者胃腸功能的恢復，可加快術后早期康復，因此可作為婦科腫瘤切除手術的一種安全有效且經濟可行的鎮痛方案。