俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用研究

孫傳鵬，苑光鳳，孫傳娜，盧洪軍

1.日照市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東日照 276800；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，山東日照 276800；3.日照市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東日照 276800

急性呼吸窘迫綜合征者炎癥反應(yīng)因子水平顯著升高，機(jī)體免疫功能明顯下降，且呈現(xiàn)級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)，如未能及時(shí)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)[1]，將因體內(nèi)大量的炎性介質(zhì)釋放而導(dǎo)致機(jī)體過(guò)氧化產(chǎn)物增多，對(duì)氧或羥自由基清除能力降低而加重疾病進(jìn)展及對(duì)機(jī)體的損傷[2]。故及時(shí)有效地控制急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，對(duì)改善患者臨床癥狀、提高預(yù)后有重要價(jià)值[3]。其中維持有效的機(jī)體氧合是治療急性呼吸窘迫綜合征的基礎(chǔ)，其中最有效的方法為機(jī)械通氣[4]。俯臥位通氣臨床以將患者擺放俯臥位時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣治療為標(biāo)準(zhǔn)，可有效地促使下垂不張的肺組織擴(kuò)張，從而改善通氣/血流比，其廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征的治療中，對(duì)于提高機(jī)體氧分壓、改善氧合指數(shù)，有一定臨床價(jià)值[5]。本研究選擇2020年5 月—2021年4 月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者80 例為研究對(duì)象，探究采取俯臥位通氣干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40例。觀察組：男30 例，女10 例；年齡39～60 歲，平均（50.1±8.5）歲；發(fā)病時(shí)間6～24 h，平均（12.2±2.8）h；原發(fā)疾?。和鈧?8 例，感染12 例，溺水7 例，其他3 例。對(duì)照組：男28 例，女12 例；年齡40～60 歲，平均（50.7±8.1）歲；發(fā)病時(shí)間6～24 h，平均（12.7±3.1）h；原發(fā)疾?。和鈧?9 例，感染11 例，溺水8 例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者在入組前簽署入組同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征標(biāo)準(zhǔn)；氧合指數(shù)在200 mmHg 以內(nèi)；入組前精神狀況正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在明確的雙肺透光度降低者；存在循環(huán)超負(fù)荷者；存在惡性腫瘤者；存在免疫功能障礙者；存在凝血功能障礙者；存在肺間質(zhì)性疾病者；存在胸腔積液、肺不張、肺結(jié)核等著。

1.3 方法

所有入組者均實(shí)施抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善微循環(huán)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療，并進(jìn)行機(jī)械有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療，采取持續(xù)正壓通氣（舒普達(dá)NLF 200A 型），其中初始?jí)毫υO(shè)定為5 cmH2O，確保指脈氧血氧飽和度在88%以上，并在血氧飽和度達(dá)到93%以上時(shí)可考慮降低吸入氧濃度，當(dāng)指脈氧血氧飽和度在88%以下時(shí)，則適當(dāng)上調(diào)吸入氧濃度，在接受規(guī)律治療后患者如呼吸、循環(huán)平穩(wěn)，在吸入氧濃度為30%時(shí)可維持指脈氧血氧飽和度超過(guò)88%，吸氣峰壓在6～18 cmH2O，呼氣末正壓低于4 cmH2O 則可考慮停止呼吸機(jī)改為經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧治療，對(duì)照組所有治療過(guò)程中均保持患者為仰臥位與側(cè)臥位，觀察組則實(shí)施俯臥位通氣，注意清理患者氣道分泌物，做好呼吸機(jī)管道固定并夾閉所留置的胃管，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物提高患者耐受度，每間隔60 min 實(shí)施仰臥位1 次，持續(xù)60 min/次，在實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，注意保持患者胸部（尤其是女性）、頭部、膝部、髖部、踝部以及會(huì)陰部（尤其是男性）避免受壓，并確?；颊唠p手高舉過(guò)頭，雙臂保持與身體保持平行，對(duì)于無(wú)法耐受的患者，適當(dāng)給與鎮(zhèn)靜藥物處理，在進(jìn)行俯臥位通氣過(guò)程中應(yīng)確保呼吸道通暢，及時(shí)清理痰液與分泌物，定時(shí)吸痰并清除口腔分泌物。一旦發(fā)生人工氣道脫出或者移位，人工氣道阻塞、心跳驟停、血壓降低超過(guò)40 mmHg，心率增快超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，建議停止實(shí)施俯臥位通氣。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)（低氧血癥、二氧化碳蓄積、過(guò)度通氣），炎癥因子超敏-C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）和氧合指數(shù)（oxygenation index, OI）水平，及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)異常情況情況，并統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間并發(fā)癥和呼吸干預(yù)治療時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

觀察組低氧血癥、二氧化碳蓄積的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組過(guò)度通氣的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較[n(%)]

2.2 兩組患者炎癥因子及氧合指數(shù)水平比較

干預(yù)后，觀察組hs-CRP 低于對(duì)照組，OI 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子及氧合指數(shù)水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子及氧合指數(shù)水平比較(±s)

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值hs-CRP（mg/L）11.7±3.515.7±5.73.782＜0.001 OI（mmHg）348.9±78.9254.7±55.26.187＜0.001

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)異常情況比較

兩組低中心靜脈壓、低血壓、低心排血量和心動(dòng)過(guò)速的總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生氣胸、膿毒血癥、顱內(nèi)出血和壓力性損傷的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組患者呼吸干預(yù)治療時(shí)間比較

觀察組有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間、總用氧治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者呼吸干預(yù)治療時(shí)間比較[(±s)，d]

表5 兩組患者呼吸干預(yù)治療時(shí)間比較[(±s)，d]

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值有創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間3.8±1.45.5±2.14.260＜0.001無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間5.5±2.36.9±3.22.2470.027總用氧治療時(shí)間12.7±6.616.4±7.42.3600.021

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征可出現(xiàn)由感染、中毒、多發(fā)傷、各種原因所致的休克、呼吸窘迫、窒息等[6]。其中按照嚴(yán)重程度不同分為急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合組征，前者是后者的嚴(yán)重階段[7]。病理生理改變上，主要是肺微血管通透性的增加而導(dǎo)致出現(xiàn)肺泡滲透壓降低，引起肺間質(zhì)中出現(xiàn)富含蛋白質(zhì)物質(zhì)，而導(dǎo)致肺水腫和肺透明膜形成，同時(shí)存在有肺間質(zhì)纖維化改變的一種病變[8]。臨床表現(xiàn)上主要存在有肺順應(yīng)性的降低，肺血、氧分流而導(dǎo)致通氣/血流比異常，出現(xiàn)頑固性的低氧血癥，隨著病程的延長(zhǎng)可出現(xiàn)多器官功能衰竭危及患者生命。雖然目前針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病機(jī)制及治療干預(yù)取得極大進(jìn)步，但該病的病死率與致殘率均較高[9]。治療上除應(yīng)用有效抗生素治療，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征維持等對(duì)癥支持處理外，有效的呼吸支持是改善預(yù)后的重要措施[10]。急性呼吸窘迫綜合征實(shí)施俯臥位通氣，可促進(jìn)背部因重力而萎陷的肺組織重新開(kāi)放，促使通氣/血流比保持正常，并降低呼吸機(jī)通氣時(shí)的跨肺壓。

本研究觀察組發(fā)生低氧血癥、二氧化碳蓄積的比例均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與陳英杰等[11]研究稱實(shí)施俯臥位通氣后低氧血癥、二氧化碳蓄積和過(guò)度通氣發(fā)生率均在2.5%以內(nèi)的結(jié)果相似。說(shuō)明針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征者實(shí)施俯臥位通氣，能有效改善患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，提高機(jī)體氧合，維持機(jī)體二氧化碳水平穩(wěn)定。另外比較兩組干預(yù)后炎癥因子及氧合指數(shù)水平發(fā)現(xiàn)，觀察組hs-CRP 低于治療后對(duì)照組，且氧合指數(shù)高于治療后對(duì)照組（P＜0.05）。Zhan Z 等[12]通過(guò)實(shí)施俯臥位通氣后發(fā)現(xiàn)，hs-CRP 水平基本恢復(fù)正常，可保持在（10.5±3.1）mg/L 左右，同時(shí)氧合指數(shù)則達(dá)到（350.0±80.0）mmHg及以上，本研究實(shí)施俯臥位通氣后，發(fā)現(xiàn)hs-CRP 恢復(fù)至（11.7±3.5）mg/L，氧合指數(shù)達(dá)到（348.9±78.9）mmHg，兩者結(jié)果具有一致性。證明針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征者實(shí)施俯臥位通氣，對(duì)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、提高機(jī)體氧合能力有重要意義。

同時(shí)比較血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)異常情況發(fā)現(xiàn)，兩組低中心靜脈壓、低血壓、低心排血量和心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。劉勤偉等[13]的研究提示實(shí)施俯臥位通氣，其整體血流動(dòng)力學(xué)紊亂發(fā)生率在20.%左右，與本研究結(jié)果提示的血流動(dòng)力學(xué)紊亂總發(fā)生率25.0%的結(jié)果相一致。說(shuō)明針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征者，無(wú)論實(shí)施何種體位機(jī)械通氣，并不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。而且統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生氣胸、膿毒血癥、顱內(nèi)出血和壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。此結(jié)果與單遠(yuǎn)瑩等[14]研究稱應(yīng)用俯臥位通氣后整體并發(fā)癥發(fā)生率控制在5.0%以內(nèi)的結(jié)果相符。統(tǒng)計(jì)兩組呼吸干預(yù)治療時(shí)間則發(fā)現(xiàn)，觀察組有創(chuàng)呼吸機(jī)治療、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)間及總用氧治療時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征者實(shí)施俯臥位通氣，其并發(fā)癥少，對(duì)縮短呼吸機(jī)治療時(shí)間及整體總用氧治療時(shí)間均有重要意義。

本研究觀察組實(shí)施俯臥位通氣，有效地維持了通氣/血流比，確保了雙肺通氣的均一性，而且避免了呼吸機(jī)通氣過(guò)程中的肺泡過(guò)度通氣，維持肺毛細(xì)血管通氣/血流比。而且俯臥位通氣還可降低心臟對(duì)肺組織的壓迫，更有利于改善通氣血流比。俯臥位通氣還可確保肺內(nèi)通氣順暢度、提高肺容積，改善隔肌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)有利于呼吸道與口腔分泌物的引流[15]，對(duì)改善肺通氣/血流比，減少膈肌與心臟對(duì)肺組織的壓迫，提高肺順應(yīng)性等均有積極意義[16]。但是在將患者擺放俯臥位時(shí)，因胸壁阻力的增加，亦將引起氣道阻力的增加[17]，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位，多引起患者的煩躁、不安甚至皮膚黏膜壓傷、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管脫出等，在治療過(guò)程中應(yīng)引起臨床重視[18]。

綜上所述，針對(duì)實(shí)施俯臥位通氣，可有效地改善機(jī)體氧合、降低炎癥反應(yīng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、縮短用氧治療時(shí)間，可考慮在急性呼吸窘迫綜合征患者中推廣。