尿毒清顆粒聯(lián)合血液灌流治療血液透析高磷血癥的臨床效果、安全性及對(duì)血液指標(biāo)表達(dá)的影響研究

李雄，劉燕霞，張?chǎng)?/p>

北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院（北京市西城區(qū)廣外老年醫(yī)院）腎病科，北京 100055

血液透析是臨床中治療終末期腎病的有效方式，而高磷血癥作為本類患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其臨床危害顯著，可對(duì)多系統(tǒng)器官造成較大損傷及危害，可極大程度地影響到患者的預(yù)后，因此血液透析高磷血癥的臨床防控與診治是研究重點(diǎn)之一[1-2]。臨床中以尿毒清顆粒用于血液透析患者的研究可見(jiàn)，且有研究認(rèn)為其具有降磷作用[3-5]，但對(duì)高磷血癥患者的治療干預(yù)效果的研究仍相對(duì)不足，另外，血液灌流也是臨床研究認(rèn)為具有一定降磷作用的治療方式，其與尿毒清顆粒聯(lián)合應(yīng)用的效果研究極為匱乏。同時(shí)對(duì)本類患者安全方面及相關(guān)血液指標(biāo)，包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響的研究也相對(duì)不足，而上述方面與本類患者治療的綜合作用有密切的關(guān)系。故本研究選取2019年12 月—2021年3 月期間北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院收治的80 例血液透析高磷血癥患者為研究對(duì)象，探究尿毒清顆粒聯(lián)合血液灌流治療血液透析高磷血癥的臨床效果、安全性及對(duì)血液指標(biāo)表達(dá)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

教學(xué)質(zhì)量是高校促進(jìn)內(nèi)涵發(fā)展，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障。提高教學(xué)質(zhì)量的落腳點(diǎn)在課程教學(xué)，科學(xué)合理的課程教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)將發(fā)揮以評(píng)促改、以評(píng)促建的重要作用，是各高校切實(shí)提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要舉措。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的80 例血液透析高磷血癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組40 例和觀察組40 例。對(duì)照組中男22 例，女18 例；年齡20～83 歲，平均（60.13±7.96）歲；病程16.0～220.0 個(gè)月，平均（63.13±12.09）個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎者20 例，糖尿病腎病者10 例，高血壓腎病者6 例，其他4 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡為21～83 歲，平均（60.16±8.16）歲；病程17.0～223.0 個(gè)月，平均（63.26±12.16）個(gè)月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎者19 例，糖尿病腎病者11 例，高血壓腎病者5 例，其他5 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①GFR＜15 mL/min；②已經(jīng)行血液透析治療；③血磷＞1.78 mmol/L。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病5 期血液透析治療高磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～90 歲之間；③簽署研究知情同意書(shū)。

比較兩組的血液透析高磷血癥治療效果（總有效率）、不良反應(yīng)發(fā)生率、治療前后的血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白）。①治療效果：治療3 個(gè)月后評(píng)估兩組的臨床療效，其中血磷水平降低≥50%或血磷＜1.54 mmol/L 為基本痊愈；血磷水平降低30%～49%為顯效；血磷水平降低10%～29%為有效；血磷無(wú)明顯改善，改善不足10%，甚或加重為無(wú)效[6]。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。②不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組相關(guān)的各類不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮疹、惡心嘔吐、腹脹等，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。③血液指標(biāo)：于治療前及治療1、3個(gè)月分別采集兩組的外周靜脈血標(biāo)本，采集5.0 mL/次，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富者將采集的血標(biāo)本采集醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間與速度分別為5 min及3000 r/min，取血清進(jìn)行血磷、血鈣、全段甲狀旁腺激素及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（清蛋白、前清蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白）的檢測(cè)，另以血液標(biāo)本進(jìn)行血紅蛋白檢測(cè)，采用全自動(dòng)生化儀、化學(xué)發(fā)光免疫法及終點(diǎn)法進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行鈣磷乘積的計(jì)算。

1.4 方法

兩組均進(jìn)行血液透析治療。

藥師通過(guò)MTM服務(wù)聚焦于患者個(gè)體，優(yōu)化藥物治療方案，可以提高COPD患者依從性及用藥水平，改善患者臨床療效，從而節(jié)約醫(yī)療資源與社會(huì)財(cái)經(jīng)成本。然而我國(guó)的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐在這一領(lǐng)域尚屬空白。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)MTM服務(wù)進(jìn)行綜述，探索可行的藥師參與COPD管理的策略，以期推動(dòng)我國(guó)藥師參與COPD MTM服務(wù)并提高藥學(xué)服務(wù)的科學(xué)化程度。

觀察組治療1、2、3 個(gè)月的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

治療3 個(gè)月后，觀察組的總有效率97.50%顯著高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

1.5 觀察指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腎替代治療者：腹膜透析、腎移植；有血液灌流的禁忌證者；②妊娠及哺乳期婦女；③長(zhǎng)期服用除碳酸鈣以外磷結(jié)合劑，不能立即停用者；④過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；⑤依從性差，未按規(guī)定服藥者。

提升廣西中央預(yù)算內(nèi)投資執(zhí)行績(jī)效的思考 …………………………………………………………………………… 梁安柱（2/06）

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS 8.20 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組均連續(xù)治療1 個(gè)月作為1 個(gè)療程，同時(shí)兩組均完成3 個(gè)療程的治療及觀察。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組進(jìn)行血液灌流治療。將灌流器串聯(lián)在透析器前，先進(jìn)行血液灌流治療，2 h 后，將血液灌流器取下，繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療2 h，共治療4 h，1 次/周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予尿毒清顆粒治療，以尿毒清顆粒（國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970122；規(guī)格：5 g/袋）30 mL 溫水沖服，2 袋/次，3 次/d，餐后30 min服用。

治療前兩組的血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素及血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 個(gè)月后，觀察組的血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素水平顯著低于對(duì)照組，血紅蛋白水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素及血紅蛋白比較

不同于權(quán)限，敏感API信息包含每個(gè)API的平均調(diào)用次數(shù)，所以惡意特征的表現(xiàn)方式會(huì)更加明顯，通過(guò)反編譯得到每個(gè)應(yīng)用的API調(diào)用情況，結(jié)合調(diào)用次數(shù)建立基于敏感API的特征向量，并輸入分類器中。實(shí)驗(yàn)結(jié)果如表3所示。

表3 兩組患者治療前后血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素及血紅蛋白比較(±s)

表3 兩組患者治療前后血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素及血紅蛋白比較(±s)

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值全段甲狀旁腺激素（ng/L）治療前391.13±36.11390.06±38.260.1280.897治療1 個(gè)月330.16±32.63266.79±28.729.220＜0.001治療3 個(gè)月263.75±28.99239.76±25.723.915＜0.001血紅蛋白（g/L）治療前98.96±6.3598.79±6.390.1190.905治療1 個(gè)月100.32±6.61105.11±6.983.1510.002治療3 個(gè)月102.12±6.86106.73±7.102.9530.004續(xù)表3組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值血磷（mmol/L）治療前2.32±0.362.31±0.380.1200.904治療1 個(gè)月1.90±0.291.61±0.225.038＜0.001治療3 個(gè)月1.69±0.231.43±0.195.511＜0.001鈣磷乘積（mg/dL）治療前62.02±5.3961.96±5.520.0490.960治療1 個(gè)月53.03±5.1146.39±4.636.090＜0.001治療3 個(gè)月47.01±4.3941.31±4.036.049＜0.001

2.4 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3 個(gè)月后，觀察組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值清蛋白（g/L）治療前31.01±2.6930.95±2.750.0980.921治療1 個(gè)月32.63±2.8635.12±2.903.866＜0.001治療3 個(gè)月33.90±2.9336.32±3.033.631＜0.001前清蛋白（g/L）治療前0.16±0.020.17±0.031.7550.083治療1 個(gè)月0.18±0.030.23±0.046.325＜0.001治療3 個(gè)月0.21±0.030.27±0.047.589＜0.001轉(zhuǎn)鐵蛋白（μg/L）治療前166.11±15.32165.79±16.100.0910.927治療1 個(gè)月172.52±16.39189.95±17.334.621＜0.001治療3 個(gè)月180.31±17.63198.32±18.354.476＜0.001

3 討論

受多方面因素影響，我國(guó)慢性腎病的發(fā)生率較高，而較多患者發(fā)展至一定階段，需進(jìn)行血液透析治療，故血液透析患者也大幅度增加，而與之相關(guān)的研究也不斷增多[7-8]。血液透析相關(guān)并發(fā)癥是研究的重點(diǎn)之一，其關(guān)系到患者的生存質(zhì)量及預(yù)后，是血液透析患者的重點(diǎn)防控方面。高磷血癥作為血液透析的常見(jiàn)并發(fā)癥，其對(duì)患者的危害顯著，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎性骨病、皮膚瘙癢等多種不良情緒，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者死亡[9-11]，因此對(duì)于血液透析高磷血癥患者的診治與防控意義重大。臨床中與血液透析高磷血癥相關(guān)的治療研究中，關(guān)于碳酸鈣、醋酸鈣等含鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用研究相對(duì)多見(jiàn)，但是其應(yīng)用在一定程度上受到限制，因此找到更為有效的治療方式是臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)[12-13]。血液灌流與尿毒清作為臨床研究認(rèn)為具有降磷效果的治療方式與藥物[14-15]，其可有效避免上述含鈣磷結(jié)合劑的某些不足，但兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于血液透析高磷血癥的臨床效果、安全性相對(duì)不足，對(duì)于疾病相關(guān)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等方面血液指標(biāo)的影響也相對(duì)匱乏。

測(cè)試報(bào)告的趨勢(shì)線顯示，最高值出現(xiàn)在每局的開(kāi)始和結(jié)束階段。然而，在整個(gè)比賽過(guò)程中，這關(guān)系是有一些不同的，在第一局中球員們跳得最高，而在隨后的比賽局?jǐn)?shù)中僅能夠維持在稍低的水平狀態(tài)。所獲得的結(jié)果與運(yùn)動(dòng)結(jié)果之間的相關(guān)性也得到相關(guān)文獻(xiàn)資料的證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，尿毒清顆粒聯(lián)合血液灌流治療血液透析高磷血癥的優(yōu)勢(shì)相對(duì)突出，其中觀察組總有效率為97.50%，顯著高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05），觀察組治療1、2、3 個(gè)月的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)治療1、3 個(gè)月后，觀察組的血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素水平低于對(duì)照組，血紅蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明尿毒清顆粒聯(lián)合血液灌流在有效控制血磷的情況下，安全性較高，對(duì)于高磷血癥所致的皮膚瘙癢等不良情況也有積極的控制效果，同時(shí)，其對(duì)于血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響也更為積極有效，對(duì)其改善幅度相對(duì)更大，故較為全面地肯定了尿毒清顆粒聯(lián)合血液灌流在本類患者中的應(yīng)用價(jià)值。分析原因，尿毒清顆粒可有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，影響腸道吸收，可能主要通過(guò)此類方式降低腸道對(duì)磷等的吸收，從而輔助控制高血磷的情況；而血液灌流通過(guò)吸附的作用可對(duì)毒素進(jìn)行有效的清除，其對(duì)于水電解質(zhì)的平衡及酸堿紊亂等均有較好的調(diào)控作用，因此對(duì)本病具有較好的控制作用，尿毒清顆粒與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用的效果更為突出，在保證療效與安全性的基礎(chǔ)上，避免了對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的過(guò)度影響，并起到了有效的改善與調(diào)控作用，為改善患者預(yù)后提供了有效的前提條件。同時(shí)，陳霞等[7]研究顯示，加用尿毒清顆粒治療的尿毒癥患者，其臨床總有效率為84.00%，顯著高于未應(yīng)用者的66.00%，而張捷等[8]研究則顯示，血液灌流的應(yīng)用有助于改善血液透析患者的血磷等指標(biāo)，而本研究尿毒清顆粒與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步提升了效果，有效率達(dá)到了97.50%，因此認(rèn)為臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為突出。

綜上所述，尿毒清顆粒聯(lián)合血液灌流用于血液透析高磷血癥患者的效果相對(duì)更好，且應(yīng)用的安全性較高，可顯著改善相關(guān)血液指標(biāo)，在血液透析高磷血癥患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。