冠狀動脈嚴重鈣化病變應用冠狀動脈旋磨術聯合支架植入治療的效果分析

李德剛，劉萬寧，李戰國，潘春良，陳云國

新疆生產建設兵團第四師醫院心血管內科，新疆伊寧 835000

支架植入治療在冠心病領域有重要應用，通過介入治療方式，將適宜長度、口徑的管形支架置入病變血管，能夠起到預防血管狹窄進展、恢復血流通暢度等作用[1]。但在支架植入期間，鈣化病變的存在可直接影響介入治療的成功率，尤其是嚴重鈣化病變者，常因器械難以正常通過而出現療效不佳、治療失敗等問題。從概念看，冠狀動脈鈣化指鈣鹽物質沉積于動脈表面所致硬化現象，是冠狀動脈粥樣硬化的表現形式之一。冠狀動脈旋磨術（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCRA）是適用于鈣化性病變的治療方法，在支架植入前利用PTCRA 對鈣化病變進行處理，能夠改善支架的貼壁效果[2-4]。但本方法的操作過程相對復雜，有導致冠脈穿孔、心肌梗死等問題的風險，針探討PTCRA 的適用范圍與治療時機，明確PTCRA與支架植入聯合應用的價值，具有重要意義。本研究通過回顧性研究方法，選取2019年1 月—2021年12 月期間新疆生產建設兵團第四師醫院及合作單位收治的57 例冠心病患者為研究對象，對“預處理”“補救處理”兩種策略的效果差異進行分析，重點探討預處理在冠狀動脈嚴重鈣化病變中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院及合作單位收治的57 例冠心病患者的臨床資料，根據PTCRA 的治療時機進行分組，將其分為觀察組與對照組。對照組25 例中男13 例，女12 例；年齡60～81 歲，平均（66.53±8.72）歲。觀察組32 例中男17 例，女15 例；年齡61～83歲，平均（66.92±8.49）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合冠心病的診斷標準者[5]；②冠狀動脈中度、重度鈣化者；③經綜合評估，擬采用支架植入治療者；④術后隨訪時間≥1年者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①冠狀動脈輕度鈣化或無鈣化病變者；②合并其他嚴重軀體疾病者；③臨床資料缺項者。

1.3 診斷標準

嚴重鈣化病變的認定標準（符合其一即可）：①冠狀動脈造影可見沿血管壁走行的高密度影像，對比劑充盈后仍可顯示[6]；②超聲可見沿血管壁分布的強回聲光團且范圍≥181°的病變[7]。

1.4 方法

對照組：常規進行支架植入治療，術中根據實際情況確定是否需要進行球囊預擴張術；在器械不能正常通過時，通過PTCRA 治療進行補救，以保證支架的輸送與充分釋放，獲得滿意的即刻效果。觀察組：先進行PTCRA+球囊擴張術治療，后進行支架植入治療。手術操作如下。

PTCRA：①采用旋磨沖洗液進行加壓灌注，密切留意壓力情況；②手術開始前，常規給予肝素（國藥準字H32020612，規格：2 mL∶1.25 萬U）60～100 U/kg，后根據活化凝血時間（activated coagulation time, ACT）數值追加用量，確保ACT＞300 s；③常規送入旋磨導引鋼絲，直至達到病變血管遠端，對因為鈣化嚴重、病變血管重度狹窄而不能順利通過的患者，先用普通導絲進行操作，順利通過后再替換為旋磨導引鋼絲；④根據患者的實際情況選擇旋磨頭的直徑，轉速設置為（0.6～0.8）×104r/min，按術式要求控制旋磨持續時間與間隔時間，期間通過0.9% NaCl 溶液潤滑、冷卻旋磨系統。設備信息：RC 5000 Rotablator 旋磨介入治療儀（美國Boston Scientific Corporation），Rota wire 旋磨導絲，Rota Link M 旋磨頭。

支架植入：①根據病變血管的狹窄程度確定是否需要進行球囊預擴張，對需聯合治療的患者，合理選取球囊，按術式要求擴張對應血管后正常退出球囊，并保留導絲；②沿導絲插入帶支架的球囊導管，直至達到病變部位；③合理控制壓力，充盈球囊，并迅速打開支架，嚴格管理加壓時間（一般為6～10 s）；④完成上述操作后對球囊進行減壓操作，常規撤出球囊，并通過冠脈造影等方式觀察支架的植入情況。

1.5 觀察指標

①病變信息。統計兩組患者前降支病變、其他病變的具體情況，以及病變支數。②術中并發癥。統計兩組患者術中冠狀動脈夾層、慢血流/無復流、冠狀動脈穿刺、心源性休克4 種并發癥的發生情況。③手術指標。比較手術治療前、手術結束后（首次復查時）病變血管的直徑以及狹窄率。④心臟彩超指標，比較手術治療前、手術6 個月后左室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）。⑤隨訪期間不良事件，統計隨訪1年內兩組患者不良事件的發生率。

1.6 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病變信息比較

兩組患者病變情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者病變信息比較[n(%)]

2.2 兩組患者術中并發癥發生率比較

觀察組術中并發癥的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術指標比較

觀察組血管直徑大于對照組，血管狹窄率小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術指標比較(±s)

表3 兩組患者手術指標比較(±s)

注：*表示與同組手術前相比，P＜0.05

組別觀察組（n=32）對照組（n=25）t 值P 值血管直徑（mm）手術前0.89±0.250.92±0.31-0.4050.687手術后（4.31±1.03）*（3.36±0.73）*4.042＜0.001血管狹窄率（%）手術前88.34±6.1787.42±7.350.5140.609手術后（1.37±0.45）*（2.59±0.33）*-11.368＜0.001

2.4 兩組患者心臟彩超指標比較

兩組患者LVEDD 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但觀察組的LVEF 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心臟彩超指標比較(±s)

表4 兩組患者心臟彩超指標比較(±s)

組別觀察組（n=32）對照組（n=25）t 值P 值LVEDD（mm）手術前46.73±4.6247.14±4.95-0.3220.7496 個月后46.92±4.5447.35±5.03-0.3380.737 LVEF（%）手術前51.77±4.8652.06±5.13-0.2180.8286 個月后59.24±6.0855.37±5.932.4100.019

2.5 兩組患者隨訪情況比較

隨訪1年內，觀察組不良心血管事件的發生率為6.25%（2/32），對照組發生率為12.00%（3/25），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.084，P=0.772）。

3 討論

冠狀動脈鈣化的病理特征以鈣磷異常沉積為主，現階段缺少能夠有效控制其發展的醫療干預方法，且相關機制尚未完全探明，很難從病因層面降低鈣化病變對介入治療的影響。在冠心病支架植入治療期間，鈣化病變可對支架植入的成功率以及即刻效果產生一定的影響。根據既往臨床經驗，嚴重鈣化病變患者的血管可能存在扭曲、成角等問題，常規介入治療的難度偏大，操作不當可引起血栓形成、血管破裂以及再狹窄等問題[8-11]。鈣化病變有內膜面、外膜面之分，前者常伴有血管腔狹窄，可導致介入治療失敗。PTCRA 是針對血管病變的干預方式，對復雜病變有良好的治療效果[12-13]。

本研究發現，觀察組術中并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示預先對鈣化病變進行處理，能夠有效降低冠狀動脈夾層、慢血流/無血流等并發癥風險。在既往治療實踐中，采取常規PTCRA 治療方案的患者容易因為旋磨頭的尺寸選取不當或者轉速過快等出現上述并發癥，并對手術安全性、患者的生命健康造成嚴重影響。滕瑋利等[9]統計發現，在行PTCRA 治療的280 例（301 處病變）嚴重鈣化病變患者中，共28 處病變發生術中并發癥，與本研究的發生率水平相近。張苡榕等[14]指出，對重度冠狀動脈鈣化冠心病患者應用PTCRA 治療后并發癥發生率為5.26%，而單純采取冠脈介入術治療的患者術后并發癥風險更高，總發生率為21.05%。由此考慮，PTCRA 治療以及預先處理鈣化病灶的策略，對改善冠心病患者治療風險有積極作用。

本研究中，觀察組術后血管直徑為（4.31±1.03）mm，大于對照組的（3.36±0.73）mm（P＜0.001）；觀察組術后血管狹窄率為（1.37±0.45）%，小于對照組的（2.59±0.33）%（P＜0.001）。結果提示，支架植入治療前進行PTCRA，可改善血管狀況。分析其原因，可能與支架植入治療前處理鈣化病變的針對性更強有關，按“預處理”策略，PTCRA 僅需關注血管狹窄程度的改善情況即可，各項操作的針對性更強。與之相比，部分對照組患者接受PTCRA 治療的時機較晚，旋磨過程中可能需要處理其他手術問題，并積極預防支架植入過程的相關風險，一旦出現并發癥，支架植入以及PTCRA 治療進程都將受到影響。馮莉萍等[15]研究發現，對冠心病患者行PTCRA 治療后，病變血管直徑由（0.85±0.26）mm 擴大至（4.20±0.78）mm，血管狹窄率由（77.86±5.00）%下降至（9.38±2.27）%，與本研究結論基本一致。心臟彩超復查是支架成功植入后的定期復查項目，本研究發現，LVEF 水平有不同程度的提升，考慮介入治療前積極應用PTCRA 治療有助于改善冠心病患者的心功能。此外，本研究發現觀察組、對照組分別有2 例、3 例出現不良心血管事件，即PTCRA 聯合支架植入治療的遠期療效良好。

綜上所述，鈣化病變可影響冠心病患者的介入治療，在對嚴重鈣化病變者行支架植入治療時，提前應用PTCRA 對病變血管進行預處理，有助于降低手術過程的風險，并改善血管狀況與患者的心功能。