腹腔鏡膽總管探查一期縫合與內窺鏡治療復發性膽總管結石的療效對比

忻暢，陳明良，蔣存兵，黃斌，嚴煥軍，陳磊，張建雷，朱柯磊，李海明，郁亞波

內鏡下經十二指腸乳頭取石被認為是治療復發性膽總管結石的首選方法[1]。但內鏡下取石存在破壞十二指腸乳頭功能、較大結石（直徑＞1.5 cm）取石成功率低等缺點。隨著腹腔鏡技術的發展，目前腹腔鏡聯合膽道鏡治療復發性膽總管結石已在臨床廣泛開展，術中膽道一期縫合可有效避免T 管引流帶來的生活不便及電解質紊亂，更加符合快速康復外科理念。本文對兩種不同方式治療復發性膽總管結石的臨床效果進行對比研究，旨在探尋更為合理、安全的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集寧波大學附屬人民醫院2016 年6 月至2017 年10 月住院治療的復發性膽總管結石患者。納入標準：術前均行腹部B 超、上腹部計算機斷層掃描（CT）及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為膽總管結石；無合并肝內膽管結石；既往有開腹膽道手術史，距上次手術1 年以上者。排除標準：重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、心肺功能差不能耐受全身麻醉手術患者。共納入60 例，其中30例行腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合（腹腔鏡組），30 例行內鏡下經十二指腸乳頭取石術（內鏡組）。兩組一般資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經寧波大學附屬人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 腹腔鏡組和內鏡組均由固定團隊操作。腹腔鏡組常規采用四孔法：臍部做觀察孔，并在右腋前線及左側鎖骨中線肋緣下5 cm建立操作孔，超聲刀分離網膜與腹壁黏連后，劍突下置入操作孔。沿肝圓韌帶右側肝臟面分離黏連，近肝門部找到膽總管并暴露前壁，縱行切開前壁1 ～2 cm，采用擠壓膽管、沖洗、膽道鏡網籃取石等方法取盡結石，膽道鏡探查膽管無結石殘留，用3-0 可吸收腸線或倒刺線連續縫合，觀察無膽汁滲漏后，放置腹腔引流管。術后1 d 進食，術后3 d 無膽漏及出血拔除引流管。

內鏡組：咽部局部麻醉后緩慢將十二指腸鏡進至十二指腸乳頭，膽管插管成功后造影，透視下明確結石位置、大小及數量。5 mm 以下的小結石，使用內鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）擴張乳頭，插入網籃取石；5 mm 以上結石，先行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），在乳頭11—12 點間行小切開，然后EPBD擴張乳頭，插入網籃取石；取石后常規留置鼻膽管。術后2 d 常規半流質進食、無膽道感染、膽道出血、胰腺炎等并發癥拔除鼻膽管引流。

兩組均使用視覺模擬量表（VAS）評估患者術畢1、4、8、12、24、36 及48 h的疼痛程度，評分＞4 分使用鹽酸曲馬多注射液（購自德國葛蘭泰有限公司，每支100 mg，進口藥品注冊證號H20140813）100 mg肌注，記錄為1 次。

1.3 隨訪 出院后首次復查時間為術后3 個月，后每半年復查肝功能及肝膽B 超，術后1 年行上腹部CT 或MRCP 檢查了解膽管結石的復發情況。6 個月內發現結石視為殘留，6 個月以后視為復發。隨訪時間9 ～25 個月，中位數17 個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療方法成功率、手術時間、止痛藥使用次數、并發癥、住院時間、住院費用、術后殘石率及結石復發率。

1.5 統計方法 采用SPSS 18.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組成功率和并發癥情況比較 腹腔鏡組無結石殘留發生，1 例術后發生膽漏（通暢引流5 d 后自愈）。內鏡組3 例失敗轉行LCBDE 成功取石，術后并發胰腺炎5 例，膽道感染1 例，出血1 例，均行保守治療后好轉。兩組失敗率差異無統計學意義（P ＞0.05），內鏡組并發癥發生率高于腹腔鏡組（2=60.00，P ＜0.05）。

2.2 兩組手術時間、術后疼痛、術后住院時間及費用情況比較 腹腔鏡組手術時間長于內鏡組（P ＜0.05）。兩組術后止痛藥使用次數、住院時間及住院費用差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.3 隨訪結果 截至隨訪結束，共有2 例患者失訪，均為內鏡組。內鏡組1 例在術后12 個月發現結石復發，1 例出現反復的膽道感染。腹腔鏡組隨訪期間無結石復發，無膽道感染等遠期并發癥。兩組間結石復發、膽道感染發生率均無統計學差異（均P ＞0.05），兩組均無膽道狹窄發生，見表3。

表3 兩組隨訪結果例（%）

3 討論

膽總管結石復發已成為膽道外科的難題之一，文獻報道其發生率為4%～24%[2]。既往指南及共識均推薦內鏡下經十二指腸乳頭取石為治療復發性膽總管結石的首選方法[3]。但是對于年輕患者、結石＞1.5cm的患者并不適宜；另外內鏡下經十二指腸乳頭取石被認為會破壞十二指腸乳頭結構及功能，可能增加術后并發癥的發病率。近年來，腹腔鏡下膽總管探查（LCBDE）的技術逐漸成熟，現已成功用于復發性膽管結石患者，聯合膽管一期縫合，具有取石成功率高、創傷小、恢復快等優點并且不損傷十二指腸乳頭功能，挑戰了內鏡治療首選地位[4-6]。

目前大多數研究認為LCBDE 和ERCP/EST 兩種術式治療膽總管結石患者的療效是相當的[7-9]。但是，對于結石較大且較多患者，內鏡成功率明顯降低，且術后并發癥發生率顯著升高[10]。本研究腔鏡組的結石數量及大小要大于內鏡組，然而組間差異無統計學意義，可能與本研究樣本量相對較小有關。本研究中有3 例患者內鏡取石失敗轉行LCBDE 成功取石，但兩組失敗率差異無統計學意義（P ＞0.05）。盡管內鏡組的年齡平均值大于腔鏡組，但兩組患者年齡并無統計學差異，對于高齡患者（年齡＞80 歲），內鏡能避免麻醉條件下心肺功能不全的風險，而且患者也更容易接受，因此臨床上應用更廣泛。

文獻報道兩種方法的并發癥發生率相當，內鏡組術后更易并發胰腺炎及消化道出血，而腔鏡組易并發膽漏[7，11]。本研究中內鏡組總并發癥發生率為23.3%（7/30），高于文獻報道3%～15%[12]，其中主要為并發胰腺炎，這可能與本研究較多地使用EPBD擴張乳頭壓迫了胰管有關。腔鏡組并發膽漏1 例，手術并發癥發生率為3.3%，低于內鏡組（P＜0.05），這個得益于目前腹腔鏡及麻醉技術的明顯提高。

本研究內鏡組手術時間明顯短于腹腔鏡組（P＜0.05），原因在于腔鏡組需分離腹腔黏連尋找膽管，分離較為困難。因此對于高齡患者、不能耐受較長時間手術和麻醉風險較高的患者，內鏡具有明顯優勢。筆者認為腔鏡手術術前根據影像學皮膚投影膽總管位置，術中以暴露膽總管為目的，減少不必要的廣泛黏連分離，可以明顯縮短手術時間；如果膽總管有較多結石時，可使用膽道沖洗或球囊方法取石，避免膽道鏡單顆反復繁瑣取石，均可以縮短腔鏡手術的時間。國內文獻報道聯合腹腔鏡膽囊切除的膽總管結石治療中，LCBDE 組疼痛要輕于ERCP/EST 組[13]。本研究中內鏡組不需要腹壁打孔，疼痛主要源于乳頭擴張和胃腸道的內臟神經痛，發現EPBD 乳頭擴張的疼痛較明顯，尤其是取大結石時，內鏡組的內臟神經痛更明顯；但兩組間術后使用鎮痛藥次數并無統計學差異（P ＞0.05）。

本研究兩組住院時間差異無統計學意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組患者的住院時間主要取決于引流管留置時間，若縮短引流管留置時間或允許患者帶管出院，可明顯縮短住院時間。在治療費用方面，內鏡組多使用一次性導管、球囊、網籃等，材料費用高，而腔鏡組則涉及到麻醉費及超聲刀使用，總體上兩組費用持平。結石復發率是評價復發性膽總管結石治療的重要遠期效果指標。目前文獻報道膽總管結石術后的遠期復發率在10%以上[14]。近年來，臨床上逐漸重視對十二指腸乳頭功能的保護，認為內鏡EST是一種破壞性手術，會損傷Oddi括約肌功能，破壞膽道無菌環境，顯著增加反流性膽管炎的發生率，而膽道感染又是膽色素結石形成的重要原因[15]。本研究中腹腔鏡組無結石復發，內鏡組1 年內結石復發率是3.57%，與既往報道基本相符。后續將繼續擴大樣本量并進一步完善隨訪對兩種方法的遠期效果進行分析報道。