rTMS 聯合丙戊酸鎂治療對雙相情感障礙患者認知功能和血清Cor、ACTH 水平的影響

姜雪松，祝玲俐，王夢欣

雙相情感障礙躁狂發作患者通常伴隨不同程度的認知功能障礙，臨床表現為注意力下降、記憶力減退及執行能力變差，嚴重影響患者正常生活和工作[1]。目前，臨床多采用心境穩定劑治療、物理治療以及心理治療。丙戊酸鎂緩釋片是臨床常用的心境穩定劑，可以通過抑制中樞神經系統功能發揮抗驚厥作用，用于控制雙相情感障礙的躁狂發作。但丙戊酸鎂治療可導致患者血氨水平升高，增加發生丙戊酸鹽相關高氨血癥的風險[2]。重復經顱磁刺激（rTMS）是一種在腦部特定部位給予電流刺激的新型精神調控治療技術，有規律震蕩的磁場誘導出通過大腦的電流，對大腦皮層神經元的序列進行刺激，可使皮層局部或遠處神經元的興奮性發生改變，具有無痛、無創、安全性高、副作用小等特點[3]。本研究采用rTMS 聯合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙患者，分析其對患者認知功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年12 月至2022 年11 月衢州市第三醫院收治的雙相情感障礙患者85 例作為研究對象。納入標準：符合依據《中國精神疾病分類方案與診斷標準》中相關診斷標準[4]，臨床表現為躁狂相及抑郁相，為躁狂發作。排除標準：存在對本項研究藥物過敏者，rTMS禁忌證患者，孕產婦，合并其他精神類疾病者，存在重要器官功能障礙者及臨床資料不完整者。根據患者意愿分為聯合組（n=42）和對照組（n=43）。聯合組男19 例，女23 例；年齡25～50 歲，平均（38.2±5.3）歲；病程5 ～44 個月，平均（24.2±7.9）個月。對照組男21 例，女22 例；年齡26～54 歲，平均（39.7±5.8）歲；病程5 ～45 個月，病程（25.4±8.0）個月。兩組性別、年齡、病程等臨床資料差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。患者及患者家屬對本研究內容和目的均已了解，且自愿簽署知情同意書。本研究獲得衢州市第三醫院醫學倫理委員會批準通過并實施。

1.2 治療方法 對照組患者給予口服丙戊酸鎂緩釋片（生產企業：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H19991395；規格：0.2g×30 片）治療，1片/次，2 次/d，共治療6 周。聯合組患者在對照組基礎上聯合使用rTMS治療，具體方法：患者取仰臥位，于靜息狀態使用武漢依瑞德公司生產的YRDCCY-11 型rTMS 儀進行治療。將rTMS 儀電極置于患者左額葉背外側，刺激強度80%～120%運動閾值，頻率3 Hz，刺激序列為50 個脈沖，每個刺激序列間隔5 s，每次治療持續30 個刺激序列。1 次/d，5 次/周，共治療6 周。

1.3 觀察指標（1）臨床療效：采用貝克—拉范森躁狂量表（BMRS）作為評判標準[5]，顯效：經治療后BMRS評分降低≥75%；有效：治療后BMRS評分降低50%～＜75%；無效：治療后BMRS 評分降低＜50%，甚至疾病癥狀更嚴重。總有效率為顯效率和有效率之和。（2）躁狂和雙相情感障礙程度：采用BMRS、臨床總體印象疾病嚴重度量表-雙相障礙版（CGI-s-BP）量表評估患者治療前后的躁狂、雙相情感障礙程度情況。BMRS 量表總分44 分，分值越高表示患者躁狂程度越嚴重。CGI-s-BP 量表總分7分，分值越高表示患者雙相情感障礙程度越嚴重。（3）認知功能：采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）量表、蒙特利爾認知評估量表（MOCA）量表和LOTCA認知功能成套測驗（LOTCA）評估患者治療前后的認知功能情況。MMSE 量表總分30 分，低于27 分表示出現認知功能障礙。MOCA 量表總分30 分，低于26 分表示患者存在認知功能障礙。LOTCA量表由26 個條目組成，總分119 分。MMSE量表、MOCA 量表和LOTCA 量表評分越低表示患者認知功能障礙程度越重。（4）血清皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、腦源性神經營養因子（BDNF）水平：采集患者治療后空腹狀態下外周靜脈血5 ml，離心（3 000 r/min）5 min，收集上清液，采用全自動電化學發光儀（貝克曼）檢測血清BDNF 水平，采用放射免疫法檢測血清Cor、ACTH 水平。（5）不良反應發生情況：包括胃腸道反應、嗜睡、頭暈、興奮及易怒等。

1.4 統計方法 使用SPSS 23.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用兩樣本獨立t 檢驗。計數資料以[例（%）]表示，兩組比較采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 聯合組患者總有效率為95.24%，明顯高于對照組的81.40%，差異有統計學意義（2=3.922，P ＜0.05），見表1。

表1 兩組雙相情感障礙患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后躁狂和雙相障礙程度比較 治療前，兩組BMRS 評分和CGI-s-BP 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組BMRS 評分和CGI-s-BP 評分均低于治療前，聯合組BMRS 評分和CGI-s-BP評分均低于對照組（均P＜0.05），見表2。2.3 兩組治療前后認知功能評分比較 治療前，兩組MMSE 評分、MOCA 評分和LOTCA 評分差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；治療后，兩組MMSE評分、MOCA評分和LOTCA評分均高于治療前，聯合組MMSE 評分、MOCA 評分和LOTCA 評分均高于對照組（均P ＜0.05），見表3。

表2 兩組雙相情感障礙患者治療前后躁狂和雙相障礙程度比較 分

表3 兩組雙相情感障礙患者治療前后認知功能評分比較 分

2.4 兩組血清學指標比較 治療前，兩組血清Cor、ACTH 和BDNF 水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組Cor 和ACTH 水平低于治療前，血清BDNF 水平高于治療前（均P ＜0.05）；聯合組血清Cor 和ACTH 水平低于對照組，血清BDNF 水平高于對照組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組雙相情感障礙患者血清學指標比較

2.5 兩組不良反應發生率比較 聯合組治療期間總不良反應發生率為9.52%，稍低于對照組的13.95%，但差異無統計學意義（2=0.402，P ＞0.05），見表5。

表5 兩組雙相情感障礙患者治療期間不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

雙相情感障礙主要表現為心境不穩定，具有高共病率、高患病率、高復發率等特點。丙戊酸鎂緩釋片是臨床用于治療各類癲癇的藥物，近年來發現其治療雙相情感障礙復發效果明顯[6]；但長期服用藥物容易導致患者出現抵觸心理，造成治療依從性較差而影響效果。rTMS 通過物理干預方法改變大腦神經元活性，以改善患者認知，調節情緒變化。

本研究聯合組治療后臨床療效優于對照組，BMRS 評分和CGI-s-BP 評分均低于對照組，MMSE評分、MOCA評分和LOTCA評分均高于對照組（均＜0.05）。這說明rTMS 聯合丙戊酸鎂治療可緩解患者躁狂、抑郁狀態，并改善患者認知功能。雙向情感障礙患者常出現下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸等神經內分泌異常改變，血清中Cor、ACTH 水平可作為反應機體應激變化的指標[7]。本研究聯合組治療后血清Cor 和ACTH 水平均低于對照組，血清BDNF水平高于對照組（均＜0.05）。有研究顯示，雙相情感障礙患者血清BDNF水平明顯低于精神分裂癥患者和健康人群[8]，這說明雙相情感障礙患者發病后可造成血清BDNF 水平異常。Cor 稱為氫化可的松，又稱氫皮質素或化合物F，是從腎上腺皮質中提取出的對糖類代謝具有最強作用的腎上腺皮質分泌的激素。雙相情感障礙患者血清Cor 水平明顯高于健康人群，其可通過下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸抑制ACTH 分泌[9]。ACTH 是由腺垂體分泌的一種激素，能夠作用于腎上腺皮質束狀帶，促進腎上腺皮質分泌皮質醇。既往有研究顯示，雙相情感障礙躁狂發作患者血清Cor、ACTH 表達異常，且其水平高低與患者臨床癥狀、療效有關[10]。本研究結果表明，rTMS聯合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙可有效降低血清Cor 和ACTH 水平，提高血清BDNF 水平，改善患者臨床癥狀，緩解認知功能障礙。本研究還發現，聯合組和對照組雙相情感障礙患者治療期間總不良反應發生率差異無統計學意義，這說明采用rTMS聯合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙患者具有較高的安全性。

綜上所述，采用rTMS 聯合丙戊酸鎂治療雙相情感障礙患者療效明確，可有效緩解患者躁狂程度、雙相障礙程度等臨床癥狀，改善患者認知功能障礙，其可能與調節患者血清Cor、ACTH等機體應激指標有關，且安全性較高。