三黃承氣膏穴位貼敷治療小兒功能性便秘的療效觀察*

李 晶，楊亞峰，王曉燕

（鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

功能性便秘又稱習(xí)慣性便秘、單純性便秘，是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)便秘。臨床癥狀包括排便次數(shù)減少、糞質(zhì)硬結(jié)、排便疼痛等，可伴腹痛或大便失禁（通常是由糞便嵌塞導(dǎo)致的溢出性大便失禁）[1]。臨床上較為常見，功能性便秘占兒童便秘的90%以上[2]。西醫(yī)認(rèn)為本病往往與小兒喜食肥甘厚味、少食膳食纖維、腸道菌群紊亂、精神過度緊張、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉和不良的排便習(xí)慣有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為本病有實(shí)、有虛及虛實(shí)夾雜等，以虛實(shí)夾雜最為常見。所謂實(shí)，即心主神志，心火亢盛則影響小兒心理，排便時(shí)因疼痛、緊張等不敢排便；肝經(jīng)風(fēng)熱則容易木火克土導(dǎo)致中焦干燥，肝氣不暢則氣機(jī)壅滯，三焦水道不能通調(diào)，津液不布亦可導(dǎo)致便秘。所謂虛，即肺氣失于宣發(fā)肅降，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，腎氣不能固攝推動(dòng)。虛實(shí)夾雜往往兼有以上兩種情況。治療上西醫(yī)常以潤滑腸道、補(bǔ)充腸道菌群、調(diào)節(jié)飲食及心理疏導(dǎo)等為主，往往容易反復(fù)。中醫(yī)治療注重整體調(diào)節(jié)，且療效顯著，但中藥味苦，小兒抗拒明顯，家長喂服中藥往往成為難題。中醫(yī)外治如穴位貼敷、推拿、針刺、刮痧、灌腸等均有明顯療效，但也有相對(duì)不足，如針刺疼痛、推拿時(shí)小齡患兒恐懼拒絕觸碰等。為了解決以上難題，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，本研究采用三黃承氣膏穴位貼敷治療小兒功能性便秘，臨床療效確切。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《羅馬Ⅳ：功能性腸病》[3]擬定。符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，每周至少出現(xiàn)1次癥狀，持續(xù)時(shí)間大于2個(gè)月，同時(shí)不滿足腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排便次數(shù)每周≤2次；存在過度憋便史；存在排便困難；直腸內(nèi)存有大糞塊；存在大量糞便堵塞管道。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]、《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定；便秘辨證屬虛（氣虛、血虛、陰虛）實(shí)（氣滯、食積）夾雜者，排便時(shí)間延長≥3 d，糞便干燥堅(jiān)硬；重者大便困難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神疲乏力，胃納減退，便時(shí)肛裂出血等癥，長期依賴開塞露等藥；病程≥3個(gè)月；排除腸道器質(zhì)性疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡6個(gè)月～7歲；（3）近1個(gè)月內(nèi)查糞便常規(guī)和糞便潛血試驗(yàn)無異常；（4）由其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）疾病影響所造成的便秘；（2）患有肛門、直腸、結(jié)腸的器質(zhì)性病變；（3）患有全身疾病所致的便秘，有臍周及背部皮疹、皮損；（4）對(duì)貼敷的藥物或敷貼過敏的患兒。

1.4 脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）患兒自覺性差，不能很好地遵循醫(yī)生的囑托，未積極配合醫(yī)生治療方案；（2）由于患兒指標(biāo)沒有搜集完整，導(dǎo)致評(píng)估效果不理想；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，或因并發(fā)癥而不宜繼續(xù)接受治療的患兒。

1.5 研究對(duì)象 選取2020年6月至2021年6月鄭州市中醫(yī)院兒科門診診治的功能性便秘患兒60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組和治療組各30例。本研究符合相關(guān)倫理要求并通過我院倫理委員會(huì)的審核，在開展過程中遵守相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 予乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)H20065730，規(guī)格：100 mL，66.7 g）聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)S20060010，規(guī)格：0.5 g/片）。（1）乳果糖口服溶液：6個(gè)月～1歲，5 mL/次，1次/d；1～6歲，5 mL/次，2次/d，空腹口服。（2）雙歧桿菌四聯(lián)活菌片：6個(gè)月～3歲，2片/次，3次/d；4～7歲，3片/次，3次/d，溫開水或溫牛奶沖服。連續(xù)治療7 d。

1.6.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予三黃承氣膏穴位貼敷（藥物組成：熟地黃10 g，黃芪15 g，大黃6 g，芒硝10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，炒萊菔子10 g，延胡索10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，蒼術(shù)10 g，桔梗6 g，炙甘草6 g）。膏藥制作：將藥物放入高速粉碎機(jī)中粉碎10 min，再將粉碎后的藥劑粉過100目篩，最后將篩好的藥劑粉密封保存?zhèn)溆谩７筚N前取約2 g的藥物粉末，用白醋加溫水將藥末調(diào)成糊狀并置于4 cm×4 cm大小的膠布中備用。

貼敷穴位及操作方法：將制作好的中藥貼敷貼于患者的穴位（神闕穴、中脘穴），＜3歲患兒貼敷4～6 h/次，≥3歲患兒貼敷6～8 h/次（以患兒皮膚耐受為度），連續(xù)敷貼7 d。用藥過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意保暖，盡量少暴露患者腹部，貼敷后還要注意觀察固定是否妥當(dāng)，防止藥物滑脫。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察治療前后排便次數(shù)、大便性狀評(píng)分（參照布里斯托大便分類法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]）。記錄每次排便時(shí)間及臨床癥狀積分（大便形態(tài)、口氣、腹脹、排便時(shí)長、精神狀態(tài)、面色、排便困難、食欲、腹痛、睡眠等，依據(jù)程度無、輕、中、重分別計(jì)為0、1、2、3分，總分值0～33分）。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]擬定。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，臨床癥狀積分降低≥95%；顯效：臨床癥狀顯著改善，臨床癥狀積分降低≥70%且＜95%；有效：臨床癥狀有所緩解，臨床癥狀積分降低≥30%且＜70%；無效：臨床癥狀無任何改善或加重，臨床癥狀積分降低＜30%。

1.9 不良事件評(píng)估 囑家屬密切觀察患兒貼敷處有無皮膚發(fā)紅、嚴(yán)重瘙癢及起水泡等皮膚過敏癥狀，若有上述情況，及時(shí)告知，醫(yī)生根據(jù)情況進(jìn)一步評(píng)估，決定是否需要中止試驗(yàn)。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，計(jì)量資料方差齊，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 治療過程中對(duì)照組脫落2例（均為家屬不能按時(shí)給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片口服），治療組脫落1例（臍周紅疹明顯）。最終納入統(tǒng)計(jì)，對(duì)照組28例，治療組29例。兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒治療前后及治療后2周隨訪排便情況比較 從大便性狀評(píng)分、排便周期、排便時(shí)長結(jié)果看，治療前兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組較治療前均改善（P＜0.05）；治療后在大便性狀評(píng)分、排便時(shí)長改善上，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組在排便周期上無顯著差異（P＞0.05）。2周后隨訪，治療組在大便性狀評(píng)分、排便周期、排便時(shí)長上均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患兒排便情情況比較 （±s）

表2 兩組患兒排便情情況比較 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05，cP＞0.05。

組別 n時(shí)間大便性狀評(píng)分/分 排便周期/d 排便時(shí)長/min對(duì)照組 28 治療前2.11±0.796.82±1.528.96±1.50治療后4.46±0.58a1.89±0.79a5.00±0.67a隨訪3.07±0.60a3.89±0.74a6.61±0.83a治療組 29 治療前1.93±0.847.24±1.339.24±1.30治療后5.38±0.36a b2.14±0.74a c3.90±0.86a b隨訪5.45±0.51a b1.90±0.49a b3.79±0.62a b

2.3 兩組患兒治療前后及治療后2周隨訪臨床癥狀評(píng)分比較 兩組治療前臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組在癥狀積分上均較治療前降低（P＜0.05）。2周后隨訪，治療組臨床癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患兒臨床癥狀積分比較 （±s，分）

表3 兩組患兒臨床癥狀積分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別n治療前治療后隨訪對(duì)照組2819.25±3.04.18±4.69a8.75±3.70a治療組2920.07±3.231.31±2.11a b2.00±1.49a b

2.4 兩組患兒臨床療效比較 治療后兩組患兒臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表4）

表4 兩組患兒臨床療效比較

3 討論

“便秘”一詞最早見于清代沈金鏊的《雜病源流犀燭》，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》將便秘稱為“后不利”“大便難”，東漢醫(yī)圣張仲景則在《傷寒雜病論》中稱便秘為“燥屎”“脾約”“陽結(jié)”“陰結(jié)”“不大便”及“閉”等。小兒肺脾腎常不足，而脾胃為后天之本，脾虛則導(dǎo)致氣血生化乏源，氣血津虧，體內(nèi)氣血不足或者是腸失濡養(yǎng)也會(huì)導(dǎo)致大便干結(jié)的情況[9]。隨著生活水平不斷提高，小兒的飲食及生活習(xí)慣也在發(fā)生改變，平素嗜食肥甘厚味，膳食安排不合理。一方面，小兒為“純陽之體”，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求較多，方能滿足其不斷生長發(fā)育的需要；另一方面，小兒屬稚陰稚陽，五臟六腑成而未全，全而未壯，脾胃的形質(zhì)和功能均未完善成熟，故消化系統(tǒng)功能較弱，且小兒飲食不知自節(jié)，飲食過飽則易引發(fā)積滯，加之小兒活潑好動(dòng)，汗出較多，津液損耗過多，均可導(dǎo)致大便干結(jié)。西醫(yī)認(rèn)為兒童功能性便秘發(fā)生原因復(fù)雜，因其發(fā)生受地域、氣候、年齡、季節(jié)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣等因素的影響，其發(fā)生率報(bào)道差異性比較大[10]。

西醫(yī)治療多以導(dǎo)瀉藥（乳果糖、開塞露等）、益生菌（雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌、枯草桿菌等）等調(diào)理為主，輔以改善飲食習(xí)慣、心理疏導(dǎo)、培養(yǎng)排便反射等，但易反復(fù)。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)天人合一的整體觀念，注重辨證論治，用藥也呈現(xiàn)百家爭(zhēng)鳴、百花齊放的狀態(tài)。李敏等[11]總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家治療小兒功能性便秘的用藥特點(diǎn)是四氣以平為主，五味以甘、苦、辛為主，歸經(jīng)多歸于脾、胃經(jīng)，核心藥對(duì)有玄參-生地黃、玄參-麥冬、麥冬-生地黃，治以運(yùn)脾消食、疏肝理氣、生津潤脾為主，臨床療效確切。中醫(yī)外治療法如推拿、穴位貼敷、針刺、刮痧、灌腸等效果明顯。馬鑫文等[12]用“三穴三法”推拿治療功能性便秘，療效顯著。徐靖等[13]用針刺聯(lián)合六磨湯治療氣機(jī)郁滯型功能性便秘，療效優(yōu)于單獨(dú)使用針刺法或六磨湯治療,且復(fù)發(fā)率低。張永生[14]采用刮痧配合推拿治療食積肺熱型小兒便秘，總有效率為90.00%（27/30）。王玉霞[15]采用不留針針刺療法治療小兒腸道實(shí)熱便秘，總有效率為87.50%（14/16）。以上研究均表明采用外治法治療便秘效果滿意。同時(shí)，操作中也存在因部分患兒年幼，推拿、針刺、刮痧等作用時(shí)間長，且針刺、刮痧有輕微的疼痛感，治療過程中出現(xiàn)哭鬧不止、家長難控制的情況，也會(huì)容易影響治療效果。本課題考慮到患兒治療時(shí)的依從性，盡量減輕治療時(shí)帶來的不便，選擇穴位貼敷治療本病，臨床效果顯著。

在選藥組方上攻補(bǔ)兼施，其中大黃、芒硝有清熱瀉火、軟堅(jiān)瀉下攻積之功；熟地黃、當(dāng)歸、黃芪同用，屬陰血同源，養(yǎng)血、滋陰同步進(jìn)行。當(dāng)歸與熟地黃搭配，通過補(bǔ)血達(dá)到養(yǎng)陰的目的，滋陰又是補(bǔ)血的有效方法。當(dāng)歸活血且補(bǔ)而不滯，加之黃芪補(bǔ)氣行血，三者同用，共奏補(bǔ)血、養(yǎng)陰、益氣滋養(yǎng)之功。枳殼在《日華子本草》中可“健脾開胃，調(diào)五臟，下氣，止嘔逆，消痰。治反胃，霍亂瀉痢，消食，破癥結(jié)痃癖，五膈氣”；厚樸、萊菔子潤腸通便，利氣而不傷正氣；延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，可有效改善便秘帶來的腹脹、腹痛情況；桃仁脂多質(zhì)潤，具有潤腸通便之功；蒼術(shù)辛、苦、溫，可燥濕健脾；桔梗與甘草同行，為舟楫之劑，桔梗上浮保肺，肺與大腸相表里，肺氣順達(dá)則可助腸道通暢；山楂消食化積，善消肉食積滯，可有效治療小兒嗜食肥甘厚味所導(dǎo)致的便秘。

綜上，三黃承氣膏治療兒童功能性便秘療效顯著。選藥組方上動(dòng)靜結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，使其攻邪而不傷正，扶正而不礙邪。對(duì)于虛（氣虛、血虛、陰虛）實(shí)（氣滯、食積）夾雜之便秘效果均滿意。