腎血管性高血壓的診斷與治療

馮雪花

腎血管性高血壓（RVH）是指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄（RAS）引起腎臟的血流減少而導(dǎo)致的高血壓。腎血管性高血壓的患病率約占高血壓人群的1%～5%，而在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20%。大部分腎血管性高血壓是由于腎臟出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙引起的。腎動(dòng)脈狹窄按程度分為輕度（<50%）、中度（50%～70%）、重度（>70%）。一般情況下輕度狹窄不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)意義，中度狹窄如果合并跨狹窄部位平均動(dòng)脈壓差>10毫米汞柱或收縮期壓差>20毫米汞柱，或者重度狹窄，會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)意義。腎動(dòng)脈狹窄到一定程度后，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的腎缺血，局部腎素分泌增多，從而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAAS），通過(guò)血管收縮、水鈉潴留、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)興奮及內(nèi)皮功能紊亂等引起血壓升高，部分患者可以表現(xiàn)為頑固性高血壓。

疾病特點(diǎn)

腎血管性高血壓大多數(shù)在30歲前或50歲后發(fā)病，可導(dǎo)致頭暈、頭痛、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等癥狀。常表現(xiàn)為高血壓突然發(fā)作，病程較短，病情發(fā)展迅速；或長(zhǎng)期高血壓短期內(nèi)驟然加劇；無(wú)明顯的高血壓家族史；常伴有冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和周?chē)鷦?dòng)脈的粥樣硬化病變；高血壓伴有腰背或脅腹部疼痛；腹背部可聽(tīng)到血管雜音；一般降壓藥物無(wú)效或療效不佳。

腎血管性高血壓易患人群

1.纖維肌性發(fā)育異常者 可使腎動(dòng)脈血管壁增厚，易發(fā)生腎血管性高血壓。

2.動(dòng)脈粥樣硬化患者 可導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，易引發(fā)腎血管性高血壓。

3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎者 炎癥破壞動(dòng)脈壁，可導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄，易引發(fā)腎血管性高血壓。

腎血管性高血壓病因及發(fā)生機(jī)制

引起腎動(dòng)脈狹窄的病因一般分為兩類(lèi)：動(dòng)脈粥樣硬化性和非動(dòng)脈粥樣硬化性。大多數(shù)RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致，多見(jiàn)于有多種心血管危險(xiǎn)因素的老年人。吸煙、肥胖、高脂血癥、糖尿病等因素可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，增加腎血管性高血壓的發(fā)病率。非動(dòng)脈粥樣硬化性RAS包括大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）、血栓、栓塞、主動(dòng)脈夾層累及、外傷、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育異常、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病、放射治療后疤痕、周?chē)M織腫瘤以及束帶壓迫等，以大動(dòng)脈炎和FMD最為常見(jiàn)。50歲以后RVH患者最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化（約占90%），年輕RVH患者主要是纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良或者腎動(dòng)脈炎等疾病（約占10%）。

1.腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ARAS） 是引起RVH的主要原因。ARAS多見(jiàn)于年齡≥55歲、合并心血管病危險(xiǎn)因素較多的患者，患者的狹窄以近段多見(jiàn)。其狹窄程度大概以每年7%～14%加重，狹窄程度>75%的患者5年閉塞率高達(dá)40%。

2.大動(dòng)脈炎性腎動(dòng)脈狹窄 多見(jiàn)于年輕女性（<40歲），是一種累及主動(dòng)脈及其分支的慢性特異性血管炎性疾病，累及腎血管時(shí)表現(xiàn)為血管壁全層炎性改變，以狹窄和閉塞為主要表現(xiàn)，造成一側(cè)或雙側(cè)ARAS，導(dǎo)致RVH。

3.纖維肌性發(fā)育不良 在腎動(dòng)脈發(fā)生的概率為75%～80%，是一種特發(fā)性、非炎癥、非動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈疾病，合并心血管病危險(xiǎn)因素少，也是引起RVH的重要原因之一。多數(shù)大型病例系列研究顯示，其約90%的病例是女性。在腎血管性高血壓患者中，35%～50%的兒童和5%～10%的60歲以下成人存在FMD。

4.腎血管發(fā)育畸形 是引起RVH的少見(jiàn)原因，是指雙側(cè)腎臟的動(dòng)、靜脈主干及其分支在起源數(shù)量、引流方向上存在異常，或受周?chē)M織臟器的壓迫變形，導(dǎo)致腎血流發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變。如腎動(dòng)、靜脈畸形或瘺，患者可因腎血流量下降導(dǎo)致RVH，多數(shù)臨床表現(xiàn)為重度頑固性高血壓。

5.腎血管解剖變異 腎動(dòng)脈的解剖異常是引起RVH的罕見(jiàn)原因，如副腎動(dòng)脈，即不論起源如何、支數(shù)多少，不經(jīng)過(guò)腎門(mén)入腎的額外動(dòng)脈。副腎動(dòng)脈纖細(xì)、走行迂曲，可引起供血的部分腎臟灌注壓降低及血流減少，引起腎素過(guò)度分泌，引起腎血管性高血壓。

6.腎動(dòng)脈血栓形成 孤立性腎動(dòng)脈血栓形成非常罕見(jiàn)，目前僅有少數(shù)病例報(bào)道。其導(dǎo)致血壓升高的主要機(jī)制如下：①梗死導(dǎo)致的缺血會(huì)引起疼痛，進(jìn)而發(fā)生急性血壓升高；②缺血本身引起腎素一血管緊張素和交感神經(jīng)系統(tǒng)反射性激活。繼發(fā)于其他原因的腎動(dòng)脈血栓形成較單獨(dú)腎動(dòng)脈血栓形成更為常見(jiàn)，其發(fā)生率約為2/10萬(wàn)。腎動(dòng)脈血栓形成無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為側(cè)腹或腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐和高血壓。

腎血管性高血壓診斷

1.高血壓若伴有以下9種臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度警惕腎血管性高血壓 ①35歲以前或50歲以后發(fā)生的高血壓；②病程短而血壓水平重度增高，無(wú)明顯家族史，降壓藥療效差；③已得到控制的血壓迅速惡化、血壓難以控制；④伴有冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等全身動(dòng)脈明顯硬化者；⑤在腹部或臍旁、腰部可聽(tīng)到血管雜音；⑥給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）后血肌酐明顯升高，或降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；⑦不明原因的腎萎縮或雙腎臟大小差1.5厘米以上；⑧合并低血鉀的高血壓；⑨惡性高血壓，患者病情難以解釋的突然加重或者出現(xiàn)一過(guò)性肺水腫。

2.腎血管性高血壓的檢查 ①腎動(dòng)脈超聲：可評(píng)估狹窄程度、部位，是一種無(wú)創(chuàng)檢查，為診斷腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。②腎動(dòng)脈斷層成像（CTA）：對(duì)腎動(dòng)脈和副腎動(dòng)脈顯示清楚，并且重建圖像能夠三維顯示，結(jié)果容易判讀。③核磁共振血管成像（MRA）：利用釓造影劑增強(qiáng)血管成像。④數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能為介入或手術(shù)治療提供可靠的依據(jù)（該方法有創(chuàng)，適合于計(jì)劃行腎動(dòng)脈介入治療的患者）。⑤卡托普利腎圖試驗(yàn)：可提供腎動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)診斷，對(duì)預(yù)測(cè)血運(yùn)重建的療效有一定的意義。⑥血漿腎素活性測(cè)定：如患側(cè)腎靜脈腎素活性較健側(cè)增高50%，可診斷為腎動(dòng)脈狹窄。

腎血管性高血壓治療

腎血管性高血壓的治療，目前主要包括藥物治療、腎動(dòng)脈介入治療和外科手術(shù)治療。選擇何種治療方法，取決于腎動(dòng)脈狹窄的病因、程度以及患者的一般狀態(tài)，目的是控制高血壓、逆轉(zhuǎn)腎功能和改善預(yù)后。

1.藥物治療 不論何種原因腎動(dòng)脈狹窄所致的高血壓，均需嚴(yán)格控制血壓。降壓藥物的選擇要根據(jù)患者腎動(dòng)脈狹窄累及的范圍、程度和腎功能狀態(tài)而定。單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可以選用ACEI、ARB、CCB、B受體阻滯劑（BB），利尿劑可用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者。雙側(cè)嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI或者ARB，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者可選ACEI或ARB，必須從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。同時(shí)注意對(duì)引起腎動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，包括戒煙、降脂、控制血壓、抗血小板和降糖治療等，控制血壓十分重要。

2.腎動(dòng)脈介入治療 通過(guò)經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)介入治療技術(shù)，目的是擴(kuò)張腎動(dòng)脈的狹窄區(qū)域，改善腎臟供血。主要包括經(jīng)皮球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)，應(yīng)根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄的病因、介入操作的具體過(guò)程而選擇治療方法。

3.外科手術(shù) 根據(jù)病情可考慮采用血管重建術(shù)或自體腎移植術(shù)。血管重建治療的目的是重建腎臟血管，改善腎臟供血。目前多用于某些特殊情況（如移植腎的腎動(dòng)脈發(fā)生狹窄等）或介入治療效果不佳的腎動(dòng)脈狹窄的患者。若患側(cè)腎臟明顯萎縮，腎功能?chē)?yán)重受損或喪失，或腎動(dòng)脈分支廣泛病變，可考慮行腎切除術(shù)。前提條件是對(duì)側(cè)腎臟正常或可以成功重建并維持腎功能。