間變性淋巴瘤激酶陰性系統性間變性大細胞淋巴瘤穿刺活檢病理診斷分析

李印，張子杰，師晨陽

作者單位：南陽市中心醫院病理科，河南 南陽 473000

間變性大細胞淋巴瘤（anaplastic large cell lym?phoma，ALCL）屬外周成熟T 細胞淋巴瘤亞型，免疫組化瘤細胞強表達CD30，分為間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）陽性和ALK 陰性兩個獨立的疾病實體［1-3］。腫瘤累及淋巴結和（或）結外器官常伴有系統性癥狀則為系統性ALCL（sys?temic ALCL，SALCL）［1-3］。ALK 陽性ALCL 和ALK 陰性ALCL細胞形態學無法區分［1］，但二者臨床特征和預后顯著不同。ALK 陽性系統性間變性大細胞淋巴瘤（ALK-systemic anaplastic large cell lymphoma，ALK-SALCL）相比于其他ALCL，包含有與預后相關的特殊細胞遺傳學改變，其特征性瘤細胞同ALK 陽性SALCL 一樣細胞核具有多形性，常胞質豐富伴有上皮樣形態，在淋巴結或器官內侵犯時瘤細胞聚集成團似轉移癌［1，3］，粗細針穿刺活檢標本病理診斷容易誤診［3-5］。現對臨床病理資料完整的2 例ALK 陰性SALCL進行分析并文獻復習如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南陽市中心醫院2019 年1 月至2022 年1 月行粗針穿刺活檢確診惡性淋巴瘤41例（其中包括彌漫大B 細胞淋巴瘤28例），根據2017年WHO 淋巴瘤分類診斷標準，4 例明確為SALCL：男性和女性各2例，年齡63.5歲，首發頸部淋巴結腫塊2 例，腹膜后1 例，腹股溝淋巴結腫塊1 例，均為ALK 陰性，其中2例臨床病理資料完整，病人皆伴有長期慢性病史。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 標本獲取和處理病例均行粗針穿刺活檢，由臨床醫師和超聲科醫師協作施行， 常規消毒鋪巾，2%利多卡因麻醉，在彩超引導下，用一次性16 G 槍用活檢針沿穿刺線進針到達腫塊邊緣，扣動扳機反復取樣3~4 次，取材滿意，10%甲醛固定后送病檢。病例1 粗針穿刺前先行細針穿刺吸取細胞學檢查，其吸取標本收集按細針穿刺細胞塊制作流程［6-7］。所有穿刺標本均用擦鏡紙包裹放入至少兩個包埋盒經常規脫水石蠟切片并蘇木精-伊紅（HE）染色。

1.3 免疫組化免疫組化采用MicroStackerTM法，所有CK、P63、P40、GATA3、LCA、CD20、CD79a、CD10、PAX5 、CD45R0、CD3、 CD5、CD43、 CD30、CK8/18、P53、KI-67、Vimentin、Syn、TIA-1、MUM1、C-myc、CD117、D2-40、PLAP、CK7、CK20、 CDX2、 TTF-1、PSA、Villin、HMB45 、S-100、PSA 等一抗及試劑盒均購自河南賽諾特生物技術有限公司。

1.4 分子遺傳學分析2例石蠟組織送廣州金域醫學檢驗中心協助基因重排檢測：TCR 基因重排檢測采用PCR 法結合熒光片段分析；DUSP22-IRF4 和TP63基因重排檢測采用FISH法。

2 結果

2.1 臨床資料病例1，女，69 歲。無明顯原因口腔反復潰瘍10余年，伴發熱，曾間斷服藥，查體口腔黏膜有潰瘍，左頸部水腫。彩超示左頸部多發異常腫大淋巴結，最大約2.0 cm×0.7 cm，，胸部CT示雙肺多發小結節，縱隔淋巴結不大。細針穿刺細胞塊和粗針穿刺標本常規切片診斷低分化鱗癌、未分化癌等。病例2，男，72 歲。患高血壓20 余年，近4 年來多次住院治療高血壓及腦梗死，最近一次以“右下肢腫脹1 個月，記憶力下降1 周”入院。病人行正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）檢查示雙腹股溝淋巴結增大，左側最大徑約4.0 cm。雙肺炎癥改變，其余各器官未見特殊。粗針穿刺標本常規切片診斷尿路上皮癌、低分化腺癌、生殖細胞腫瘤等。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體所見2 例粗針穿刺標本均為細條狀灰白灰褐色組織，長0.8~1.2 cm，寬約0.1 cm。例1 粗針穿刺前行細針穿刺長徑約0.5 cm的細胞凝塊。

2.2.2 鏡檢病例1見大量多形性腫瘤細胞片狀分布，細胞質豐富淡染，核呈卵圓形、腎形、分葉狀、馬蹄形等，可見一至多個核仁，并見一些花環狀多核細胞，核分裂象多見，局部見明顯壞死。其細針穿刺細胞塊細胞量偏少，但形態易于分辨。病例2 低倍鏡下見纖維化間質內見單行性上皮樣瘤組織成片巢狀生長，癌細胞具有黏附性，部分瘤細胞呈小巢團狀浸潤 ，形態類似尿路上皮癌等； 高倍鏡下見癌細胞具有卵圓形、腎形、分葉狀、“面包圈”核等，胞質豐富淡染，核分裂象多見。其鏡下所見見圖1。

圖1 間變性淋巴瘤激酶陰性系統性間變性大細胞淋巴瘤：A為病例1腫瘤細胞圖，右上方為典型花環狀核（HE染色×400）；B為病例2腫瘤細胞圖，纖維化間質內見單行性上皮樣瘤組織成片巢狀生長，癌細胞具有黏附性，該視野形態類似尿路上皮癌（HE染色×200）；C為病例2腫瘤標志性細胞高倍放大，左上方為明顯腎形核和“面包圈”核（HE染色×400）；D為病例2部分瘤細胞呈小巢團狀浸潤 ,似上皮性癌（HE染色×200）

2.2.3 免疫組織化學染色2 例瘤細胞均CD30（陽性）（強表達于胞膜和核旁高爾基區），ALK（陰性），LCA（陽性），CD43（陽性），CD5（陽性），MUM1（陽性）， CD30（陽性），CK（陰性），Vimentin（陽性），CD23（陰性），CD56（陰性），PAX5（陰性），KI-67（>80%陽性），P40（陰性），CD20（陰性），CD79a（陰性），Syn（陰性），CD45RO（陰性），CD34（陰性）。其他標志物，病例1：TIA-1（陽性），P63（80%陽性），CD3（陰性），GATA-3（陰性），HMB45（陰性），S-100（陰性），C-myc（陽性）。病例2：GATA-3（陽性），P53（陽性），CK7（陰性），P63（70%陽性），CK20（陰性），CDX2（陰性），Villin（陰性），TIA-1（陰性），TTF-1（陰性），CD10（陰性），CK8/18（陰性），D2-40（陰性），PSA（陰性），CD117（陰性），PLAP（陰性）。免疫組化表達見圖2。

2.2.4 分子遺傳學2 例經PCR 法分析均存在TCRB 和TCRG 克隆性基因重排。FISH 檢測：病例1檢測到TP63 基因重排，病例2 有DUSP22-IRF4 位點基因重排。結果見圖3。

圖3 間變性淋巴瘤激酶陰性系統性間變性大細胞淋巴瘤：A為例1病人瘤細胞熒光原位雜交（FISH)檢測，采用TP63（3q28）基因斷裂雙顯色分離探針，檢測到TP63基因重排，可見分離信號（×1000）;B為例2病人瘤細胞熒光原位雜交檢測（FISH)檢測，采用DUSP22-IRF4雙色分離探針，檢測到6p25.3的DUSP22-IRF4位點基因易位，腫瘤細胞可見典型的紅色和綠色分離信號（×600）

2.3 診療經過病例 1 常規HE 切片診斷先后考慮低分化癌、未分化癌、惡性黑色素瘤等，經多輪免疫組化染色病理確診ALK 陰性SALCL 后行CHOP 方案全身化療6 周期，期間復查頸部彩超示淋巴結腫塊消退。6 個月后病人胸部增強CT 示左肺門占位約4.5 cm×4.4 cm，左縱隔淋巴結增多增大局部融合成團，雙肺多發小結節，經肺穿刺取樣病理診斷為ALK 陰性SALCL 累及肺部。行CHOEP 方案化療及卡瑞麗珠單抗免疫治療2周期病情好轉。后再次行全身化療，12個月后病人復查CT左肺門病灶較6個月前縮小，范圍約0.8 cm×0.7 cm，右肺下葉及肺門見團塊狀高密度影，最大者3.7 cm×3.8 cm，雙肺多發結節樣高密度影較前增多增大，調整方案再次化療效果不佳，病人距最初診斷16個月后病故。病例2常規HE 切片診斷先后考慮尿路上皮癌、低分化腺癌等，確診ALK 陰性SALCL 后行CHOP 方案化療1個周期效果不佳，后改用吉西他濱+順鉑化療4個周期，腫塊明顯縮小。隨訪6個月，身體狀況可。

3 討論

SALCL 既可累及淋巴結，也可累及結外部位如肝、骨、肺、胃腸道及皮膚（繼發性皮膚受累）等［1］。ALK 陽性SALCL 多發生于兒童和年輕成人；ALK 陰性SALCL 可發生于各年齡段，尤其是老年人，常出現B 癥狀預后差［3］。顯微鏡下ALK 陰性和ALK 陽性 SALCL 兩者均可出現”標志性細胞”（Hall mark cells）即細胞富含淡嗜酸或嗜堿性胞質，核呈腎形、馬蹄形、分葉狀、環形多核細胞、“面包圈”細胞核等多種形態，可見明顯核仁，核分裂象多見。腫瘤細胞具有黏附性，常呈片巢狀排列，有時在淋巴竇內侵犯特征顯著，易誤診為轉移癌或惡性組織細胞疾病等［1-5］。該瘤其組織學形態還可類似肉瘤、生殖細胞腫瘤、惡性黑色素瘤等多種變形［3］，出現標志性瘤細胞是其共同特征。免疫組化除ALK 外，腫瘤細胞胞膜和核旁高爾基體區強表達CD30，不同程度表達T 細胞標志物但不表達B 淋巴細胞標志物是診斷該腫瘤的關鍵。本組2 例首發于淋巴結的ALK 陰性SALCL臨床病理特點與文獻報道符合。

淋巴結腫塊多采用手術切除行組織學診斷，尤其淋巴瘤的診斷按WHO 的建議盡可能切除完整淋巴結送檢，粗針穿刺適用于無法有效及安全獲得切除或切取組織的病人。少數體質差高危病人、淋巴結融合不易與血管分離的病人、體腔深部不易獲取完整淋巴結腫塊病人等，實踐中均不適合完整切除淋巴結［7-11］。細針穿刺細胞學輔以細胞塊制作對轉移癌診斷價值高［1，7］，在淋巴瘤則適于疑似病例的初篩以及部分確診病例復發病灶的確認［9］。近年來隨著超聲診斷水平的提高，淋巴結粗針穿刺活檢日益增多［1］，成為確診不易完整切除淋巴結病人的重要手段，多數能滿足診斷需要［9-11］。文獻報道，淋巴結腫大在2 cm以上，粗針穿刺活檢標本在3條以上，穿刺活檢與淋巴結完整切除標本一致性高，其在大細胞高級別淋巴瘤準確性最高，濾泡性淋巴瘤等則不易通過穿刺方法確診［1，10］。ALK 陰性SALCL 因細胞異型性大，通過穿刺獲得惡性診斷并不困難，其難點在于腫瘤的分類［3，5］。本文2 例均為體質較差的老年病人且皮膚水腫，屬超聲引導粗針穿刺活檢的適應證，標本穿刺均在3 條以上，穿刺獲取標本滿意，常規石蠟切片結合免疫組化染色最終明確診斷。

ALK 陰性SALCL 臨床少見，淋巴結穿刺活檢組織診斷陷阱在于該瘤細胞具有上皮樣形態，且具黏附性生長特點，常聚集成實性腺癌或鱗癌樣的片巢或小團簇狀結構［3，12］，常規切片鏡下觀察常疏于考慮，如不熟悉其病理特征，極難作出淋巴瘤的診斷。如本組2 例ALK 陰性，首輪免疫組化均未選用LCA和CD30抗體，致漏診該腫瘤。病例1因病人有口腔長期潰瘍，因其細胞顯著多形性，分化差，第一次病理診斷考慮為來源于口腔的低分化鱗癌或未分化癌。病例2因腫瘤細胞低倍鏡下細胞似單行性黏附性生長，并有片狀甚至小簇狀及巢狀生長方式，曾考慮為尿路上皮癌、腺癌或惡性生殖細胞腫瘤等疾病，且其免疫組化和尿路上皮癌均表達GATA3 和P63 造成診斷困難，后經PET-CT 檢查后調整診斷思路應用LCA 和CD30 抗體得以確診。復習文獻病例，首次多診斷考慮為非淋巴瘤疾病，選用了較多的免疫組化抗體，最多甚至40余種抗體標記才得以確診［3-5，13］。有研究認為對于具有上皮樣或梭形形態的低分化惡性腫瘤（在CK 和S-100、CD45 均陰性情況下），強烈推薦CD43、CD30 和ALK 聯合應用以防漏掉ALK 陰性SALCL［3］。對于T 細胞系列裸細胞表型等疑難病例，則需TCR 克隆性基因重排分析協助診斷［1-3］。

穿刺活檢標本因組織局限，ALK 陰性SALCL 需與以下腫瘤免疫組化鑒別：（1）轉移癌：ALK 陰性SALCL 多不表達CK 系列標志物，而表達LCA、CD30及不同程度表達T 淋巴細胞系列標志物，可與低分化鱗癌、腺癌、尿路上皮癌等鑒別。（2）彌漫大B細胞瘤伴間變：彌漫大B 細胞瘤強和彌漫表達CD20、PAX5 和B 細胞相關轉錄因子而不表達T 細胞系列標志物等可與ALK 陰性SALCL 鑒別［3］。（3）惡性黑色素瘤及生殖細胞腫瘤、組織細胞腫瘤等：ALK 陰性SALCL 表達LCA、CD30及T淋巴細胞系列標志物而不表達HMB45、S-100、CD1a、CD117、PLAP、OCT3等可與以上腫瘤鑒別。（4）霍奇金淋巴瘤：ALK 陰性SALCL 偶爾可表達CD15 和PAX5［3］，免疫組化應同時選用T 細胞系列標志物及EBER 等，必要時IGH和TCR 克隆性基因重排分析與之鑒別。（5）CD30 陽性的非特指外周T 細胞淋巴瘤：其與ALK 陰性SAL?CL相比缺乏間變特征和標志性瘤細胞，無淋巴竇片巢狀分布特征，CD30表達不強［3，13］。（6）肉瘤樣癌：本文例1繼發肺部占位需和肉瘤樣癌鑒別。肉瘤樣癌表達CK 和VIMENTIN，ALK 陰性SALCL 表達VI?MENTIN和淋巴細胞標志物，不表達CK［3，14］。

ALK 陰性SALCL 在生物學行為等方面與原發皮膚性ALK陰性ALCL及乳腺植體相關性ALK陰性ALCL 不同，后兩者分別表現為局限性病變、臨床惰性［1-3］。ALK 陰性SALCL 包括兩個特殊的基因易位［15-18］：其中最常見的易位（約占30%）是位于6p25.3的DUSP22-IRF4位點的基因重排（即DUSP22基因重排），其多數病例瘤細胞形態相對單一，片狀黏附性生長方式，缺乏多形性細胞，預后同ALK 陽性病人；另一重現性易位為位于3q23 位點的TP63基因重排，見于約8%的病人，其預后較差。文獻報道TP63 基因重排也不傾向發生于多形性瘤細胞的病例［16］，本文例1 瘤細胞多形性則存在TP63 基因重排。ALK、DUSP22 和TP63 均陰性（三陰性）的病人預后介于前兩者之間。有DUSP22基因重排和TP63基因重排病人其在組織形態學、生物學行為及預后方面均不同［15-18］，本組細胞多形性病例1和單行性病例2 在組織形態及分子遺傳學方面顯著不同，其對化療藥物有不同的敏感性，病例1 治療后短時間又出現縱隔和肺部進展，其臨床病理特點與分子改變一致。根據CSCO2020 淋巴瘤診療指南要求對ALK陰性SALCL 應進行DUSP22/IRF4 或TP63 基因重排檢測以指導治療［9］。有研究［3］建議對免疫組化P63在瘤細胞表達>30%的病人應行TP63 基因重排檢測。ALK 陰性SALCL 穿刺活檢組織診斷常困難，因免疫組化損耗較多，建議穿刺疑為淋巴瘤的標本應制作至少2 個蠟塊，除滿足常規HE 切片外，一個用于免疫組化檢測，一個備用基因檢測。本組2 例免疫組化和分子檢測均獲滿意結果。

（本文圖1~3見封三）