基于德爾菲法的急診臨床護理路徑對急性心肌梗死患者急救效率與臨床結(jié)局的影響

李麗,陳偉,龐敏 （江蘇省宿遷市沭陽醫(yī)院,江蘇 宿遷 223600）

急性心肌梗死屬于臨床常見心血管急危重癥，最新《中國心血管病報告2018》推算我國心血管病患者數(shù)高達2.9億，且發(fā)病率、病死率均呈上升趨勢，已成為重大公共衛(wèi)生問題[1]。臨床對于急性心肌梗死患者要求以最快效率進行接診、診斷及治療，有關(guān)指南要求在接診后1h內(nèi)完成治療決定[2]。近年來，隨著患者及家屬對救治效果要求的提高，常規(guī)急救護理已無法滿足臨床要求，尋求科學(xué)、有效的急救護理模式已成為臨床研究的重點內(nèi)容。菲爾德法又稱專家調(diào)查法，基于該方法的護理模式能夠使臨床護理措施更加完善，且可有效提高護理效果，在臨床多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，且取得較好效果，但在急性心肌梗死臨床急救護理方面應(yīng)用報道較少[3-4]。鑒于此，本次研究選取筆者所在醫(yī)院2020年10月-2022年9月期間收治的128例急性心肌梗死患者作為研究對象，探究基于德爾菲法的急診臨床護理路徑對急救效率、臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 在我院2020年10月-2022年9月期間收治的急性心肌梗死患者中抽取128例作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①入院時伴有胸悶、胸痛癥狀，并經(jīng)臨床檢查確診為急性心肌梗死；②首次發(fā)病，發(fā)病至入院時間不大于3h；③患者家屬對本研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已接受相應(yīng)藥物治療或自行治療；②合并肺、腎、肝等器官嚴重功能障礙者；③存在其他類型心臟疾病病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。按照拋硬幣法將128例入組的急性心肌梗死患者隨機分為對照組與研究組，每組64例。對照組基本資料：男34例，女30例，年齡38-72歲，平均為（57.82±11.32）歲；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病23例，高血壓34例，高脂血癥21例；梗死部位：下壁心肌35例，前壁心肌29例；發(fā)病至入院時間（1.21±0.35）h。研究組基本資料：男36例，女28例，年齡40-74歲，平均為（58.45±11.78）歲；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病21例，高血壓35例，高脂血癥20例；梗死部位：下壁心肌37例，前壁心肌27例；發(fā)病至入院時間（1.18±0.32）h。基本資料組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)急救護理干預(yù)，患者入院后，保持絕對臥床，同時給予心電監(jiān)護、吸氧等護理措施，如有必要，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物，同時觀察患者病情，配合醫(yī)師完成分級護理干預(yù)。

1.2.2 研究組 接受基于德爾菲法的急診臨床護理，具體措施如下：（1）組建基于德爾菲法的急診臨床護理路徑小組。小組成員均接受急性心肌梗死急救相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，并經(jīng)考核確保掌握急性心肌梗死急救的具體辦法及各自職責(zé)。小組成員共同回顧以往病歷、查閱相關(guān)文獻、結(jié)合該院急救護理實際情況及自身工作經(jīng)驗共同制定急性心肌梗死急救護理策略初稿。（2）函詢專家。邀請省內(nèi)三甲醫(yī)院專家10名，其中臨床護理專家6名，臨床醫(yī)療專家4名，職稱：中級2名，副高6名，正高2名；學(xué)歷：本科5名，碩士3名，博士2名。急性心肌梗死急救護理策略初稿經(jīng)2輪專家函詢后形成最終護理策略，并設(shè)定急診時間為到達急診科30min以內(nèi)。（3）5min內(nèi)護理干預(yù)措施。患者到達急診科后，禁水、禁食，保持平臥位，以免增加心肌耗氧量；立即給予吸氧處理，氧流量控制在每分鐘4-6L；應(yīng)用留置針與三通管建立靜脈通路，控制給藥速度；密切觀察患者血氧飽和度、血壓、呼吸及心率等生命體征，若發(fā)生異常需立即告知醫(yī)師。（4）10min內(nèi)護理干預(yù)措施。①遵醫(yī)囑對癥用藥。對伴有心前區(qū)疼痛者應(yīng)用硝酸甘油，若疼痛不緩解，可應(yīng)用哌替啶或嗎啡；應(yīng)用血管活性藥物，若患者血壓正常，可適當(dāng)給予硝酸酯類藥物，對心肌進行保護。②各項實驗室檢查。采集患者的靜脈血樣本并在床邊進行血清肌鈣蛋白檢測，15min之內(nèi)出結(jié)果，其他的血標(biāo)本送至實驗室，進行心肌酶、血凝、血常規(guī)等項目檢查。③抗凝治療。在明確患者診斷后，立即給予替格瑞洛、阿司匹林等藥物進行抗凝治療。（5）20min內(nèi)護理干預(yù)措施。密切監(jiān)測患者心電圖變化，同時與患者和家屬進行溝通，告知其溶栓治療目的、具體方法及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，在獲得患者家屬確認采用溶栓治療并簽字同意后，盡可能在入院30min內(nèi)實施溶栓治療。溶栓前10min再次進行心電圖檢查，之后每間隔30min需進行1次心電圖檢查，同時對患者冠脈再通情況進行觀察，并留意患者是否出現(xiàn)再灌注心律失常、過敏、出血、低血壓等癥狀，記錄對癥處理措施與患者反應(yīng)。（6）30min內(nèi)護理干預(yù)措施。對患者家屬簽字情況進行確認后立即送患者至心導(dǎo)管室接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。（7）健康教育與心理干預(yù)。急性心肌梗死起病急，多數(shù)患者及家屬在入院后表現(xiàn)出急躁、緊張、焦慮等不良情緒，護理人員需耐心與其進行有效溝通，進行健康教育的同時對其心理狀態(tài)進行針對性疏導(dǎo)，從而提高其治療與護理配合度。以上護理措施采用PDCA循環(huán)法實施。

1.3 觀察指標(biāo) ①急救效率。記錄兩組患者進門-心電圖（門-圖）用時、進門-用藥（門-藥）用時、進門-球囊擴張（D to B）時間。②并發(fā)癥。記錄兩組患者心源性休克、急性左心衰竭、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運重建等并發(fā)癥發(fā)生情況。③臨床結(jié)局。記錄兩組患者治療成功率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用(±s)表示，t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，χ2檢驗。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急救相關(guān)用時比較 如表1所示，研究組門-圖時間、門-藥時間及D to B時間均顯著短于對照組，P＜0.01。

表1 兩組患者門-圖時間、門-藥時間及D to B時間比較(±s,min)

表1 兩組患者門-圖時間、門-藥時間及D to B時間比較(±s,min)

組別例數(shù)門-圖時間門-藥時間D to B時間對照組6412.62±2.1524.82±3.6785.29±7.97研究組6410.19±1.9820.19±2.1764.26±8.18 t 6.6518.68814.731 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 并發(fā)癥比較 如表2所示，研究組心源性休克、急性左心衰竭等并發(fā)癥總發(fā)生率（7.8%）低于對照組（28.1%），χ2=8.957，P＜0.05。

表2 兩組患者并發(fā)癥、院內(nèi)病死情況比較[n(%)]

2.3 治療成功率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 如表3所示，研究組治療成功率顯著高于對照組，院內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組，P＜0.05。

表3 兩組患者治療成功率、院內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

有報道[5]指出，近50%急性心肌梗死患者在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)生死亡情況，為此，及時高效地展開急救對挽救患者的生命至關(guān)重要。但臨床實際情況顯示[6]，急診科患者較多，大多病情復(fù)雜且兇險，常規(guī)護理工作繁雜，護理流程往往無法及時給予患者相應(yīng)的急救護理措施。隨著患者及家屬對護理質(zhì)量要求的提高，常規(guī)急救護理已無法滿足臨床要求。臨床護理路徑是一種以患者為中心的綜合護理模式，在臨床多個領(lǐng)域均取得較好的護理效果，該模式主要針對患者所患疾病，實施時間化、流程化、多元化的護理措施，通過提高護理措施時間性、有序性避免資源浪費及項目遺漏，從而達到提高患者病情診斷與治療效率的目的。

本次研究在臨床護理路徑中融入德爾菲法，以促進護理質(zhì)量進一步提高。德爾菲法是一種可靠、有效收集專家意見的方法，在教育、商業(yè)、衛(wèi)生保健等多個領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用，并在護理工作使用中顯示了適用性與優(yōu)越性，得到諸多研究者的青睞[7]。其大致流程為：將所咨詢的問題征求專家意見后進行歸納、整理、統(tǒng)計，再反饋至各專家，之后再次向?qū)＜艺髑笠庖姡僬砑校笤俜答仯钡将@取一致意見。德爾菲法推薦專家人數(shù)為15-30名，本次研究則為10名，雖具有一定差異，但所選專家均具有豐富的急性心衰救治與護理經(jīng)驗，代表性良好。基于上述專家函詢后構(gòu)建的臨床護理路徑可幫助護理人員在患者入院后按照路徑護理表內(nèi)容在規(guī)定時間內(nèi)完成相關(guān)檢查與護理工作，避免因系統(tǒng)性、目的性較差而造成的救治時間延誤。研究結(jié)果顯示，研究組門-圖時間、門-藥時間及D to B時間均顯著短于對照組，P＜0.05。研究結(jié)果提示，基于德爾菲法臨床護理路徑可有效提高急性心肌梗死患者救治效率，與蘇燕清[8]等人的研究結(jié)論基本一致。分析其優(yōu)勢在于基于德爾菲法臨床護理路徑更加突出時間節(jié)點的控制，在患者入院5min、10min、20min及30min等時間節(jié)點均明確了護理工作的具體內(nèi)容，使護理措施能夠有預(yù)見性地開展，進而避免無價值護理措施的實施及時間的浪費，進而提高救治效率；另外，基于德爾菲法的急救護理路徑措施條目清晰，容易理解，更有利于低年資護理人員及急診護士快速反應(yīng)，從而縮短急救等待時間；此外，急救護理路徑表的應(yīng)用可有效減少護理人員記錄文字時間，促進工作效率的提高。馮金星[9]等人在2016年將55例ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對象，應(yīng)用基于德爾菲法構(gòu)建的急診臨床護理路徑，結(jié)果顯示，各科室配合默契度得到顯著改善，患者院內(nèi)延遲時間得到明顯縮短，取得與本次研究相似的結(jié)論。此外，本次研究還對兩組患者臨床結(jié)局進行了對比觀察，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率及院內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯降低，治療成功率顯著提高，P＜0.05。結(jié)果提示，基于德爾菲法臨床護理路徑可有效改善急性心肌梗死臨床結(jié)局。這是因為，通過臨床護理路徑的實施，將病情評估、維持生命、檢查指標(biāo)、遵醫(yī)用藥、觀察藥物反應(yīng)、轉(zhuǎn)運等護理措施相關(guān)聯(lián)，明確護理人員在不同時間節(jié)點所需實施的護理措施，縮短救治延遲時間，從而促進患者臨床結(jié)局的改善。此外，將基于德爾菲法的臨床護理路徑以PDCA循環(huán)法實施，可有效豐富急診護士急性心肌梗死相關(guān)知識，提高救護經(jīng)驗與救護能力，在促進患者臨床結(jié)局改善方面亦具有十分重要的作用[10]。

綜上所述，基于德爾菲法的急診臨床護理路徑可有效提高急性心肌梗死急救效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者臨床結(jié)局改善，對急性心肌梗死患者生命安全的保障具有重要意義。