單排錨釘聯合骨隧道與雙排錨釘治療肱骨大結節骨折的臨床研究

劉國印，呂德珍，冷楠楠，柏天婷，王永強，陳建民，汪勇

肱骨大結節骨折（greater tuberosity fractures，GTF）常合并肩關節脫位和肩袖損傷，可引起肩關節疼痛、關節不穩及活動受限，影響日常生活［1-3］。由于肩袖和肌肉的牽拉作用，GTF多向后上方移位，保守治療容易造成畸形愈合和肩關節功能障礙，嚴重影響患者生活質量［4-5］。但目前GTF 的手術指征存在爭議，多數認為GTF移位超過5 mm時選擇手術治療［6］。手術方式和內固定材料的選擇目前尚未統一［7-8］。錨釘固定技術是運動醫學普遍應用的肩袖修復治療方式，在GTF的治療中也具有明顯優勢，且無需取出錨釘，減少了患者二次手術的痛苦和費用［9-11］。錨釘固定主要有單排和雙排錨釘（double row anchor，DRA），如何選取GTF患者合適的固定方式，目前仍有較大爭議［12-13］。單排錨釘無法獲得滿意的固定強度及修復完整性，DRA 從生物力學角度上提供更好的固定，但因錨釘數量增加，經濟消耗大且存在外排錨釘拔出可能［14］。因此，尋找一種既牢固可靠，又經濟實用的固定技術是當前研究的熱點。本課題組對單排錨釘技術進行了改良，將單排錨釘聯合骨隧道（single row anchor combined with bone tunnel，SRA-BT）經骨穿線縫線橋固定技術來發揮兩種技術的共同優勢，并與DRA縫線橋固定技術進行對比分析，以期為GTF的臨床治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院骨科2018 年5 月—2021 年5 月收治的GTF 患者40 例。術前根據醫患溝通結果和患者意愿確定內固定方式，分為SRA-BT組（18例）和DRA組（22例）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）根據X線和CT檢查明確診斷為GTF，且骨塊移位距離大于5 mm。（2）新鮮初次GTF，且既往肩關節功能良好。（3）隨訪資料完整且隨訪時間大于12個月。排除標準：（1）病理性或合并其他部位骨折。（2）合并術后可能會影響肩關節功能的神經損傷和疾病。（3）合并肩關節盂唇損傷。（4）既往有肩關節手術史。

1.3 手術方法

所有GTF的手術操作均由同一組醫師、麻醉和護理團隊完成，均采用臂叢麻醉和沙灘椅體位，手術切口均采用標準三角肌胸大肌間隙入路，在皮下淺層分離出頭靜脈并予以保護，暴露骨塊及肩袖組織。清理斷端血腫及嵌入組織，克氏針直視下臨時復位固定骨塊。

SRA-BT組：術中根據骨塊大小和范圍，在骨塊上緣骨折床的近關節面位置，在內側和外側肩袖足印區邊緣分別擰入4.5 mm 的帶線內排錨釘2 枚［銳適醫療器械（上海）有限公司］，尾線穿過腱骨結合處，縫合骨塊周圍肩袖組織并收緊打結固定，利用內排錨釘固定骨塊并縫合周圍肩袖，4根內排錨釘尾線待用。在距離骨塊遠端0.5～1 cm處通過2.0 mm克氏針橫行穿孔，形成骨隧道。通過導針引導技術，分別在骨隧道兩側將內排錨釘的一根尾線穿過骨隧道，與沒有穿過骨隧道的另一根尾線拉緊打結固定，利用縫線橋技術加強固定骨塊和肩袖，增加肩袖足印區接觸面積。在2個內排錨釘之間水平面的兩端分別將一根尾線側收緊打結，形成2 個結“騎跨”并壓緊“水平環”上的肩袖，從而再次增加肩袖足印區接觸面積并分散錨釘應力。具體操作模式見圖1。

Fig.1 The operation diagram of SRA-BT in the treatment of GTF圖1 SRA-BT治療GTF的操作示意圖

DRA組：帶線內排錨釘置入和處理方法與SRA-BT組一致，DRA 組于骨塊遠端0.5～1 cm 處置入2 枚外排錨釘作為外排固定，通過帶線錨釘縫線橋技術縫合固定骨塊和肩袖，2個內排錨釘之間“水平環”上的肩袖“騎跨”樣處理同SRA-BT組。具體操作模式見圖2。

Fig.2 The operation diagram of DRA in the treatment of GTF圖2 DRA治療GTF的操作示意圖

1.4 術后處理

所有患者均接受相同的圍術期護理、康復訓練和治療手段。術后常規預防性使用抗生素。應用肩關節外展支具固定保護6周，術后第1天即開始進行患側肘關節、腕關節及手指的主動活動鍛煉；術后第2天開始進行患側肩關節鐘擺樣運動及由健側肢體輔助的肩關節被動活動（漸進性外展和前屈運動）；術后6 周內避免肩關節內收和內旋運動，6 周后去除外展支具，增加肩關節的主動功能鍛煉；術后3個月視骨折愈合情況行肩關節全范圍活動的功能鍛煉并增加肩關節力量訓練。

1.5 主要觀察指標

為保證研究結果一致性，所有觀察項目均由獨立于治療團隊的非手術成員評估。（1）圍手術期和術后相關指標的評估。統計2組患者的切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、住院總費用和術后恢復日常生活時間。（2）骨折愈合情況和并發癥。根據癥狀（疼痛程度和活動范圍的限制）、體征（疼痛弧，Hawkins 試驗和Neer 試驗）及X 線檢查明確是否并發肩峰撞擊癥、肩關節僵硬、內固定變化情況和骨折再移位等。（3）術后肱骨大結節位移距離。術后6 個月時，X 線正位片的健側肱骨大結節高度－術后患側肱骨大結節高度。（4）肩關節的疼痛程度、功能和活動度評估；術后6個月時應用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定靜息和活動情況下肩關節疼痛的嚴重程度，應用美國肩肘外科協會評分（Amecican shoulder and elbow surgeons scale，ASES）評估肩關節功能情況，使用量角器測量肩關節主動前屈、后伸、0°外旋和90°內旋運動的活動度。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內術前和術后比較采用配對t檢驗，計數資料比較應用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前基線資料比較

術前2 組患者的年齡、受傷至手術時間、性別、致傷原因、合并肩關節脫位比例、術前肱骨大結節位移距離、側別和Mutch分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

Tab.1 Comparison of general information before operation between the two groups表1 2組患者術前基線資料

2.2 圍手術期和術后相關指標比較

2 組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后肱骨大結節位移距離和術后恢復日常生活時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）；SRA-BT 組切口長度大于DRA 組，住院總費用低于DRA組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups表2 2組患者圍手術期和術后相關資料（±s）

Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups表2 2組患者圍手術期和術后相關資料（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

組別DRA組SRA-BT組t n 22 18切口長度/cm 5.02±1.07 5.92±1.14 2.570＊手術時間/min 52.50±13.00 58.39±10.17 1.568術中出血量/mL 57.77±18.28 66.56±17.17 1.554住院時間/d 10.18±2.70 9.11±2.54 1.280住院總費用/萬元3.51±0.17 2.10±0.20 24.165＊＊骨折愈合時間/周10.85±1.28 10.13±1.42 1.685術后肱骨大結節位移距離/mm 3.12±1.05 2.93±1.18 0.539術后恢復日常生活時間/d 88.05±16.93 83.50±9.57 1.069

2.3 術后并發癥發生情況

術后6個月隨訪時，患者均骨性愈合，未發生骨折塊吸收和移位、感染和內固定失敗。SRA-BT 組術后并發癥發生率為16.67%（3/18），DRA 組為22.73%（5/22），差異無統計學意義（P=0.709）。2 組均有1 例發生肩關節僵硬，肩關節外展和外旋活動受限，加強功能鍛煉并結合物理治療等康復手段后于第10～12個月時明顯好轉。DRA組1例術后2周復查時發現外排錨釘處出現疼痛，復查X 線提示外排錨釘松動，予以加強外展支具固定保護并限制活動量，后期隨訪未發現松動和移位加重。SRA-BT組和DRA組均有1例患者出現明顯的活動時肩關節疼痛、不適，予以氟比洛芬凝膠貼膏、理療，加強康復鍛煉后癥狀改善。

2.4 手術前后疼痛VAS、ASES 和肩關節活動度的比較

術后6個月時，2組患者靜息和活動時疼痛VAS及ASES 均優于術前（P＜0.05）；手術前后2 組靜息和活動時疼痛VAS 及ASES 差異均無統計學意義，見表3。2組患者前屈、外展、0°外旋和90°內旋的活動度差異均無統計學意義，見表4。

Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS score and ASES score between the two groups表3 2組患者手術前后疼痛VAS評分和ASES評分的比較（分，±s）

Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS score and ASES score between the two groups表3 2組患者手術前后疼痛VAS評分和ASES評分的比較（分，±s）

＊＊P＜0.01。

組別DRA組SRA-BT組t n 22 18靜息VAS術前7.72±1.64 7.28±1.41 0.898術后1.59±0.67 1.27±0.67 1.503 t 16.230＊＊16.334＊＊活動VAS術前8.50±1.37 8.39±1.33 0.256術后2.41±0.73 2.22±0.65 0.860 t 18.401＊＊17.683＊＊ASES術前23.86±9.63 24.72±7.95 0.303術后77.95±9.84 80.56±8.20 0.898 t 18.427＊＊20.743＊＊

Tab.4 Comparison of postoperative range of motion between the two groups表4 2組患者術后肩關節活動度的比較（°，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative range of motion between the two groups表4 2組患者術后肩關節活動度的比較（°，±s）

均P＞0.05。

組別DRA組SRA-BT組t n 22 18前屈145.05±18.16 147.94±15.89 0.529外展135.77±21.34 137.17±18.83 0.217組別DRA組SRA-BT組t 0°外旋32.82±11.73 34.56±12.38 0.455 90°內旋47.23±11.99 48.72±8.37 0.445

3 討論

臨床中15%～30%的肩關節脫位可出現GTF，針對GTF 的手術治療方法多種多樣，不同術式及內固定技術均有其優勢和局限性［15］。GTF手術主要分為開放和關節鏡兩種方式，內固定主要有螺釘、克氏針張力帶、經骨穿線縫合、鋼板和錨釘等［16-18］。單獨使用螺釘把持力不足、固定效果欠佳且容易導致骨折塊粉碎和移位［19］；經骨張力帶和縫線將骨折斷端的張應力轉換為壓應力，但存在肩袖切割且在肩袖的牽拉作用下容易導致肱骨外科頸的二次骨折［16-17］；臨床醫生更習慣于使用操作簡單、固定牢靠的鎖定鋼板，通過縫線固定肩袖肌腱來固定骨折塊，但缺點是成本高，對骨膜和血運破壞大，存在腋神經損傷、肩峰撞擊和肩關節功能障礙的風險［18-20］。盡管金屬內固定可有效固定骨折，但骨折愈合后均需二次手術取出，增加患者經濟負擔和二次痛苦［21-23］。

目前，越來越多的研究認為GTF 從生物力學角度上分析實為肩袖問題，應重視肱骨大結節及其連接的肩袖肌腱為統一的力學整體結構，將GTF 轉化為肩袖固定的方式處理［24-25］。關節鏡下錨釘縫合手術所需時間長，技術要求高，具有更高的學習曲線，雖然創傷小，但過長的手術時間也會增加潛在手術風險，尤其是老年患者，圍手術期風險和并發癥更高。因此，開放性錨釘固定技術目前獲得大部分學者的認可，而經開放性三角肌入路微創錨定固定技術避免了以上缺點，并能夠達到更好的效果，被認為是GTF一種較為滿意的手術方式［22-24］。本研究中的患者均采用開放性三角肌入路，切口長度小，手術時間短，出血量少，降低了感染風險，與以往研究結果一致［10，12，20］。

單排錨釘固定是GTF 治療的最基本方法，固定后肩袖在肩袖肱骨大結節處分成兩層呈足印狀附著，骨與肩袖表面為點接觸，修補后的肩袖無法完全覆蓋其足印區，因此無法實現解剖愈合；單排錨釘位于韌帶止點位置固定，因應力集中會造成再撕脫風險；韌帶被單排錨釘縫線固定于骨面，會引起韌帶切割反應引起疼痛不適，線結的高切記還會形成肩峰撞擊。雙排錨釘固定可增加大結節與肩袖的接觸面積，達到足印區100%原位覆蓋；內排錨釘減少腱骨結合處應力，外排錨釘分散肩袖應力，兩者共同減少肩袖-骨界面的間隙，從而增加固定強度并促進腱骨愈合。但雙排固定技術的錨釘數量明顯增加，增加費用的同時還可能因骨質疏松存在外排錨釘拔出的風險。

為更好地解決上述問題，本研究對單排錨釘技術進行了改良，采用SRA-BT 并通過縫線橋技術固定肱骨大結節骨折塊，同時與DRA進行對比。結果發現，2組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間和術后骨折塊再移位距離無明顯差異；患者均骨性愈合；且骨折固定后2 組患者的疼痛VAS、ASES以及肩關節活動度均優于術前，表明2種固定方法均可改善GTF 患者術后肩關節活動度和疼痛，促進肩關節功能恢復，具有較好的臨床療效。本研究還發現，SRA-BT組的切口長度較DRA組增大，但兩種手術方式的切口長度均在5 cm上下波動，臨床意義并不大，相信后期隨著SRA-BT技術的熟練，手術切口大小會逐漸與DRA相近。此外SRA-BT組的住院總費用少于DRA組，減輕了患者經濟負擔。

術后并發癥方面，2組均有1例發生肩關節僵硬和1例明顯活動時肩關節疼痛、不適，主要是與患者未能完全遵循康復治療方案，以及術后活動量較少引起的大量瘢痕組織形成有關，患者在加強功能鍛煉并結合物理治療等康復手段后得到緩解和改善，因此GTF術后不能忽視康復鍛煉的依從性對術后功能恢復的影響。同時DRA 組有1 例80 歲合并骨質疏松的患者外排錨釘處出現松動，術后6個月時，肱骨大結節位移距離為4.3 mm，并出現肩關節活動受限和肩關節撞擊綜合征，尤其是外展和外旋明顯，可能是由于骨質疏松導致外排錨釘在靠近大結節骨塊最外側邊緣5～10 mm 處把持力不夠。故對于合并骨質疏松的年齡較大的患者應加強電話和門診隨訪及查體，及時發現及處理松動問題，避免二次返修對患者造成不必要的損傷。

綜上所述，SRA-BT 與DRA 治療GTF 的臨床療效明確，均能有效提高肩關節功能、緩解術后疼痛、降低術后并發癥，減少二次手術，但SRA-BT醫療費用更低。本研究也存在一些不足之處，如樣本量少、隨訪時間短等，綜合臨床療效仍需進一步研究證實。此外，GTF 手術方法和內固定選擇的制定還應根據其臨床特點進行綜合判斷，并針對原因和分型選擇個體化的診療方案。