家屬賦能對老年下肢淋巴水腫患者居家維持期治療效果的影響

陸亞青，柴春燕，楊雪芳，王冬梅，楊麗紅，李丹

（南京醫科大學附屬蘇州醫院，江蘇 蘇州 215001）

下肢淋巴水腫（lower-limb lymphedema，LLL）是盆腔淋巴結切除術后的常見并發癥之一[1]，且隨著淋巴水腫的進行性加重，會產生一系列癥狀（如疼痛、無力、活動度下降等），給患者帶來身心痛苦，嚴重影響其生活質量[2-3]。綜合消腫療法（complex decongestion thera‐py，CDT）是由護士主導的有效治療淋巴水腫的方法，包括皮膚護理、手法淋巴引流、壓力治療和功能鍛煉[4]，完成以上4個步驟的門診治療后即進入居家維持期。如維持期護理不當或缺乏，水腫將逐漸反彈甚至較之前加重，導致部分患者需再次接受消腫治療[5]。老年患者由于接受能力和動手能力較差，在居家維持期往往難以較好地自我照護，尤其是自我手法淋巴引流及繃帶壓力治療的效果非常不理想，易導致淋巴水腫復發。家屬賦能是指為患者家屬提供知識、技能與資源，使其積極參與患者臨床決策，并由被動參與到主動行動，進而促進患者健康[6]。本研究旨在探討門診CDT治療結合家屬賦能干預對老年下肢淋巴水腫患者居家維持期自我照護能力及治療效果的影響，以期為老年淋巴水腫患者的康復管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象采用非同期對照的類實驗性研究方法，便利選取2020年1月至2021年12月在南京醫科大學附屬蘇州醫院門診接受治療的盆腔腫瘤術后下肢淋巴水腫患者作為研究對象。患者納入標準：①年齡≥60歲；②盆腔惡性腫瘤術后下肢淋巴水腫；③在我院淋巴水腫門診完成CDT治療（1次/d，10次以上）；④能配合醫護人員，自愿加入研究；⑤具有良好的讀寫能力。患者排除標準：①精神異常；②無家屬照顧。家屬納入標準：①患者配偶或子女；②能配合醫護人員并自愿加入研究；③具有良好的讀寫能力。以2020年1－12月接受治療的32例患者為對照組，2021年1－12月接受治療的42例患者為觀察組，兩組患者及家屬均簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會批準（編號KL901252）。兩組患者及其家屬的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

表2 兩組家屬一般資料比較[n（%）]

1.2 方法（1）對照組：采用常規護理模式。①門診治療期：由淋巴水腫治療師對患者進行CDT治療，協助其進行手法淋巴引流、繃帶壓力治療、功能鍛煉及皮膚護理，并以口頭講解、宣傳手冊、淋巴水腫教育課堂（見表3）等形式進行相關知識的健康宣教，家屬可自主選擇是否參與。②居家維持期：由患者自行完成手法淋巴引流、繃帶壓力治療及壓力襪的穿戴。（2）觀察組：在對照組的基礎上，采用家屬賦能模式，要求家屬全程參與。由淋巴水腫治療師、專科護士（腫瘤、傷口）、個案管理師及專科醫師組成淋巴水腫照護團隊，對患者和家屬進行分階段干預。①門診治療期：對家屬充分賦能，患者及家屬全程參加淋巴水腫教育課堂。②居家維持期：家屬主導、協助患者完成手法淋巴引流、繃帶壓力治療及壓力襪的穿戴。兩組患者均由個案管理師進行隨訪。具體干預方法詳見表4。

表3 淋巴水腫教育課堂課程安排

表4 兩組干預措施比較

1.3 評價指標

1.3.1 自我照護能力由同一名國際淋巴水腫治療師在患者居家維持期的第3個月和12個月門診復診時，評估其對于淋巴水腫知識、腿圍測量、手法淋巴引流、功能鍛煉及穿戴壓力襪5項自我管理行為是否正確掌握，分別計算兩組患者各項自我管理行為的正確率。

1.3.2 自我照護依從性居家維持期的第3、12個月，由個案管理師在電話隨訪時記錄兩組患者自我照護措施的實施頻率，并根據淋巴水腫治療師推薦的頻率[7]及患者完成情況評估其依從性。將依從性分為4個等級：完成率<25%為差，完成25%～49%為中等，完成50%～74%為良，完成≥75%為優。

1.3.3 淋巴水腫程度根據國際淋巴學會（Interna‐tional Society of Lymphology，ISL）[8]的分級標準，將下肢淋巴水腫分為Ⅰ至Ⅳ期。在患者完成門診CDT治療時及居家維持期的第3個月及第12個月，由國際淋巴水腫治療師對其患肢淋巴水腫程度進行評估并記錄。

1.4 統計學方法數據由雙人錄入，采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我照護能力比較居家維持期的第3、12個月，觀察組患者掌握淋巴水腫知識、手法淋巴引流、功能鍛煉的正確率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表5；但兩組患者測量腿圍及穿戴壓力襪的正確率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表5 兩組患者自我照護能力比較[n（%）]

2.2 兩組患者自我照護依從性比較居家維持期的第3、12個月，觀察組患者自我照護依從性優于對照組（P<0.05），見表6；但兩組患者12個月時的依從性均低于3個月時，差異有統計學意義（P<0.05）。

表6 兩組患者自我照護依從性比較[n（%）]

2.3 兩組患者淋巴水腫程度比較完成門診治療時，兩組患者淋巴水腫程度均得到有效緩解，差異無統計學意義（P>0.05）。居家維持期，觀察組水腫程度明顯輕于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表7。

表7 兩組患者淋巴水腫程度比較[n（%）]

3 討論

3.1 開展老年下肢淋巴水腫患者家屬賦能干預的必要性和意義隨著接受外科根治性手術和（或）放療的惡性腫瘤患者不斷增多，繼發性淋巴水腫的發病率也逐年升高[9]。然而該類患者人群卻較少受到關注。CDT治療雖可在一定程度上緩解患者的淋巴水腫及相關癥狀，但如居家期間無法堅持鍛煉及自我照護，則治療效果難以維持，容易導致淋巴水腫復發。同時，維持期初期的部分治療操作（繃帶壓力治療）較為復雜，在無人協助的情況下，患者較難控制壓力，會影響實施效果，并導致患者不愿堅持治療。此外，居家維持治療期間，要求患者每天完成30 min以上的手法淋巴引流、堅持30 min以上的功能鍛煉，后期還需每天穿戴8 h以上的壓力襪，必要時需繼續繃帶壓力治療。較高的治療要求加之老年患者行動能力相對較差，使其居家維持期的自我照護能力和依從性更加不容樂觀。而賦能教育提倡通過激發個體的內在動力與自我效能，以護患合作的方式來促進個體的健康行為[10]。家屬是患者的重要社會支持，應充分發揮其在患者居家維持期的重要作用。家屬共同參與幫助患者進行正確、專業的康復鍛煉，既是對患者居家維持治療的指導與監督，更是對患者的關愛，可減輕患者的負性情緒，促進其形成健康行為，提升自我照護的依從性。本研究通過家屬賦能，鼓勵患者家屬充分參與患者康復管理，督促患者完成相關治療，進而促進治療效果的維持。

3.2 家屬賦能模式對老年下肢淋巴水腫患者居家維持期治療效果的影響

3.2.1 有助于提高患者的自我照護能力CDT需要長時間的維持治療，患者在醫院接受專業治療與護理后，則進入長期自我護理維持階段[11]。有研究[12]表明，患者長期有效的自我照護對控制淋巴水腫的發生有明顯效果。淋巴水腫自我照護是指患者在經過醫務人員的專業指導后，以自身為主要參與者，采取一些特殊的措施以預防或減輕水腫[7]。表5顯示，干預后，觀察組患者在掌握淋巴水腫知識、手法淋巴引流及功能鍛煉方面的自我照護能力明顯優于常規干預組（P<0.05）。可見，家屬賦能模式有助于患者居家維持治療期間自我照護能力的提升。本研究采用的家屬賦能模式，即家屬陪伴患者接受門診治療并參加淋巴水腫教育課堂，以此獲得全面、系統的專科知識。現場實操課由淋巴水腫治療師一對一指導家屬，可以實時評估家屬操作的正確性并予以糾正，大大提升了其專業照護技能。此過程中，家屬由被動參與變為主動指導、協助患者進行居家自我管理和康復鍛煉，有效促進了患者自我照護能力的提升。

3.2.2 有助于提升患者的自我照護依從性表6顯示，觀察組患者CDT治療結束后3個月及12個月的居家自我照護依從性均優于對照組（P<0.05）。分析其原因，觀察組干預方案中，淋巴水腫照護團隊、“6+2”微信群等確保了家屬在專業人員的指導下充分賦能，使家屬、患者有充分心理準備并重視此問題，同時醫護人員與家屬、患者形成良好的信任關系，有助于幫助患者強化健康信念、積極配合居家維持治療。另有相關研究[13]也表明，自主參與疾病管理有助于提高患者的依從性及護理效果，并改善患者的生活質量。同時，兩組患者在12個月時的自我照護依從性均低于3個月時，證實了患者的自我照護依從性的確隨著時間的推移逐步下降。這也提示醫護人員在家屬賦能的基礎上應繼續探索改善患者自我照護依從性的解決方案，以保證淋巴水腫患者居家維持的長期效果。

3.2.3 有助于減輕患者淋巴水腫程度從表7可見，兩組患者剛完成門診CDT治療時均取得了較好療效；但居家維持期，兩組患者的淋巴水腫均有加重趨勢，且對照組患者較觀察組更嚴重。分析原因：①觀察組患者接受門診CDT治療、功能鍛煉指導的同時，家屬共同參與治療及照護，并能及時協助患者完成部分難度較大的功能鍛煉。②大部分老年患者對自我繃帶壓力包扎的操作掌握情況欠佳，壓力控制較差。觀察組家屬通過培訓可有效掌握相關治療操作流程，能夠更好地協助患者完成治療，從而提升了治療效果。③家屬可監督、協助患者完成淋巴水腫日記，及時記錄腿圍情況，時刻提醒患者要堅持維持治療，以避免水腫復發。在醫護人員的幫助下，家屬全程參與患者的治療、決策、居家照護，提高了患者及家屬對維持期康復鍛煉重要性的認知，并愿意將其作為日常生活的一部分，從而有效減輕了患者的淋巴水腫程度。

4 小結

家屬賦能模式將醫療護理服務對象擴展至淋巴水腫患者家屬，通過指導家屬協同參與患者居家維持期的康復過程，有效提高了患者的居家自我照護能力、減輕了其淋巴水腫程度，促進了患者臨床結局改善，具有較好的可行性和推廣性；但患者自我照護依從性隨時間推移逐步下降等問題仍有待解決。