內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術治療膽總管結石的效果及其對Oddi括約肌功能的影響

張奇 王哲

（1.南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院急診醫學科，河南 南陽 473000；2.南陽醫學高等專科學校第三附屬醫院普外科，河南 南陽 473000）

膽總管結石是指發生在膽總管內部的結石，患者常以上腹疼痛、寒戰高熱、黃疸為主要臨床表現，臨床又稱以上癥狀為“Charcot三聯征”，對患者個人身體健康及日常生活等影響較大[1]。膽道感染、膽道出血是膽總管結石常見的并發癥，部分患者可能會因此誘發癌變，形成膽管癌，因此，及時對膽總管結石患者進行治療是重中之重[2]。對于該病的治療，主要以藥物保守治療和手術治療為主，但藥物保守治療對于病情較為嚴重的患者而言效果欠佳，因此臨床認為手術是目前治療膽總管結石最有效、最直接的診療方式，乳頭括約肌切開術是治療膽總管結石的傳統術式，具有手術操作過程完善、圍術期治療及干預措施健全等優點，且隨著醫療技術的不但提升，傳統乳頭括約肌切開術的手術安全性值得肯定，因此臨床對該術式的信任程度較高。內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術是近代微創理念和現代醫療科技相結合的產物，具有對患者損傷程度小，術后愈合進程快等優點，是醫療進步的代表性產物[3]。截至目前，臨床對于以上兩種術式的選擇仍存在爭議，本研究即是通過探究兩種術式對患者的具體影響，評估內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術對膽總管結石患者的臨床診療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月期間我科收治的97例膽總管結石患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為傳統組（n=48）和內鏡組（n=49）。其中傳統組男20例，女28例；年齡62～69歲，平均年齡65.96±2.87歲；體質量指數（Body mass index，BMI） 22.47～26.14 kg·m-2，平均BMI為24.86±1.64 kg·m-2；膽總管直徑10～15 mm，平均膽總管直徑為12.59±1.69 mm。內鏡組男19例，女30例；年齡61～70歲，平均年齡66.13±2.91歲；BMI 21.87～26.44 kg·m-2，平均BMI為24.97±1.86 kg·m-2；膽總管直徑11～17 mm，平均膽總管直徑為12.79±1.58 mm。

兩組患者的性別、年齡、BMI指數、膽總管直徑等因素差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已取得醫學倫理委員會審核通過，并與患者家屬簽署知情同意書。

納入標準：患者臨床體征、實驗室檢查結果、影像學檢查結果等支持膽總管結石的診斷且符合手術指征[4]；患者年齡≥18周歲；患者既往無腹部手術或外傷病史。排除標準：合并腹部腫瘤或其他腹部臟器疾病者；肝腎功能異常者；凝血功能異常或合并血液性疾病者。

1.2 治療方法

傳統組采用傳統乳頭括約肌切開術治療。手術開始后將十二指腸鏡送至患者十二指腸降段，應用拉直鏡身法調整十二指腸鏡的位置并將乳頭位置擺放好，待插管成功后對術區位置進行造影；觀察患者膽管結石的位置和大小，再應用一次性乳頭切開刀從乳頭開口位置向12點方向劃切，切口長度根據結石大小和乳頭形狀而定；應用取石網籃將結石一次取出，對于直徑較大的結石，應先碎石后取石。

內鏡組內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術治療。手術前期過程同對照組，待明確患者具體癥狀之后，即插管成功對術區位置進行造影后，在乳頭括約肌處做一長約0.5 cm的切口，沿導絲軌跡將擴張氣囊置入患者體內；擴張氣囊的位置應處在中間乳頭括約肌的位置，之后按照氣囊指示壓力進行增壓處理，使氣囊擴張至1.2～1.5 cm；保持1～2 min后放松30 min，后繼續擴張氣囊，使乳頭充分擴張；透視下觀察術區狹窄部位腰部消失進行取石處理。

兩組患者術后治療方式相同，住院時間均為3 w，術后隨訪時間為6 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

在患者出院時，依據患者的術后恢復情況及自擬臨床療效評估表對患者的臨床療效進行評估。自擬臨床療效評估表中，患者癥狀完全消失，無不良后遺癥為顯效；患者癥狀好轉，無術后并發癥或術后并發癥較輕為有效；患者臨床癥狀無改善，膽總管結石復發為無效。

1.3.2 手術質控指標

觀察并記錄患者的取石時間、一次取石成功率和機械碎石率。

1.3.3 炎癥指標

分別在患者術后1 h、術后24 h兩個時間抽取患者空腹靜脈血液5 mL，1500 rpm離心15 min后分離血清，應用碘比色法檢測患者的血清淀粉酶水平；應用放射免疫化學發光法檢測患者的降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平；應用酶聯免疫吸附法檢測患者的C反應蛋白（C reactive protein，CRP）以及腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）水平。

1.3.4 Oddi括約肌功能

對患者隨訪6 m，統計并分析各組患者膽道積氣、膽總管反流、膽總管結石復發、反流性膽管炎的發生率。

1.4 統計學方法

數據通過SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

傳統組治療顯效人數15例，治療有效人數18例，治療無效人數15例，總有效人數33例，總有效率為68.75%；內鏡組治療顯效人數28例，治療有效人數18例，治療無效人數3例，總有效人數46例，總有效率為93.87%。內鏡組治療總有效率明顯高于傳統組（χ2＝10.130，P＝0.001）。

2.2 兩組患者手術質控制指標比較

內鏡組患者取石時間、一次取石成功率均明顯高于傳統組（P＜0.05），機械碎石率明顯低于傳統組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預手術相關只控制指標對比

2.3 兩組患者炎癥指標比較

術后24h，兩組患者的血清淀粉酶水平、PCT、CRP以及TNF-α水平均明顯降低，且內鏡組明顯低于傳統組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間段炎癥指標對比（±SD）

表2 兩組患者術后不同時間段炎癥指標對比（±SD）

注：與術后1 h比較，*P＜0.05；與傳統組比較，#P＜0.05。

組別 例淀粉酶(U·L-1) PCT(μg·L-1)術后1h 術后24h 術后1h 術后24h CRP(mg·L-1) TNF-α(ng·mL-1)術后1h 術后24h 術后1h 術后24h傳統組4 8 220.63±4.41 203.41±4.19*1.71±0.16 1.42±0.19*24.08±1.11 18.66±1.23*2.66±0.78 2.05±0.55*內鏡組4 9 221.15±4.61 145.11±4.16*#1.68±0.18 1.07±0.15*#24.13±1.35 13.78±1.11*#2.59±0.64 1.06±0.68*#

2.4 兩組患者Oddi括約肌功能比較

內鏡組患者術后出現膽道積氣的人數明顯低于傳統組（P＜0.05）；兩組出現膽總管返流和膽總管結石復發的人數無明顯差異。見表3。

表3 兩組患者術后Oddi括約肌功能相關指標比較（例（%））

3 討論

在本次研究中，內鏡組患者臨床治療總有效率高于傳統組，術后并發癥總發生率低于傳統組，足以說明內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術具有較高的手術安全性，臨床實用性及臨床應用效果較好。與傳統乳頭括約肌切開術相比，內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術利用內鏡對患者膽總管內部進行手術探查、碎石、取石等操作，彌補了傳統手術切口較大的缺點，有助于降低手術對腹腔內部血管、筋膜、肌肉等組織的損傷，降低術中出血的風險，提高了腹腔手術的安全性；球囊擴張技術對結石部位進行增壓擴張處理，有助于提高取石過程中的安全性，避免取石過程中結石對膽管內壁造成損傷[5-7]。

對于膽總管結石治療術而言，取石時間、一次取石成功率、機械碎石率和復發率等手術質控指標是評估手術效率、手術成功率最常用的參考指標[8]。內鏡下乳頭括約肌小切開術雖然減少了手術切口，但內鏡觀察下手術視野不足，術后可操作范圍有限，術中需逐步探查膽總管內部，因此會延長手術時間；但是，手術視野縮小雖然降低了術者的可視范圍，但也在此基礎上提高了術者對手術視野內部環境觀察的清晰度和完整度，聯合球囊對膽總管內部的擴張作用，可提高對膽總管內部結石的清除率，降低術后碎石率，同時也避免了疾病的復發[9]。

血清淀粉酶水平、PCT、CRP及TNF-α是評估膽總管結石患者圍術期炎癥反應的常用參考指標[10]。與傳統術式相比，內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術在術中對Oddi括約肌的損傷程度較小，對膽總管外壁的損傷程度較輕。

因此手術對腹腔內臟器產生的生理性刺激較低，避免手術應激反應的發生，進而降低了術后血清淀粉酶水平、PCT、CRP及TNF-α等炎癥反應的發生；術中對Oddi括約肌的保護，提高了術后Oddi括約肌的生理功能，避免術后膽管返流的發生，為術后Oddi括約肌功能的恢復提供了有利條件。

綜上所述，內鏡下乳頭括約肌小切開術聯合球囊擴張術有較高的臨床使用安全性和臨床治療效果，可有效改善部分手術相關指標和Oddi括約肌功能，降低術后炎癥反應水平。值得臨床參考。