內鏡黏膜下剝離術治療早期結直腸癌術后遲發性出血的影響因素分析

趙書陽 丁建明 劉曉明 代麗萍

（濮陽市人民醫院內鏡室，河南 濮陽 457000）

隨著生活水平的提高，人們的飲食結構也不斷的調整變化，導致結直腸癌（Colorectal cancer，CRC）在我國發病率逐年升高。據統計，在我國每年結直腸癌發病人數約達25萬人，死亡人數達到14萬人，給社會造成嚴重的影響[1]。早期結直腸癌的臨床癥狀表現為左下腹反復疼痛、頻繁便意以及少量便血等癥狀[6]。晚期結直腸癌死亡率高，生存率不足10%，所以及早發現并診治對提高患者臨床療效具有重要意義[1]。目前臨床上主要的治療方法為內鏡黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection，ESD）[2]。有文獻報道ESD是一種新型的微創手術，其與傳統內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection，EMR）等手術方法比較，ESD具有并發癥少、清除率高、術后傷口小等優點，但對臨床醫師的操作技術要求更高，且手術時間長、術中穿孔、術中或術后出血的風險更高[3]。并且，遲發性出血（Delayed post polypectomy bleeding，DPPB）是ESD嚴重的并發癥，發生遲發性出血時可能會危及患者的生命。因此，本文用回顧性分析探討早期CRC患者在行ESD術后發生遲發性出血相關的影響因素，為臨床采取針對性干預措施，改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年01月-2021年01月期間收治的早期結直腸癌患者98例，所有患者均經手術病理檢查確診。其中男性56例，女性42例，年齡35-80歲，平均年齡（65.38±13.81）歲；術前所有患者均遵醫囑口服抗凝及抗血小板聚集等藥物，服用至術前5 d 停藥，行ESD術后再照常使用相關抗血小板和抗凝等藥物。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：臨床資料完整；符合《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治共識意見》診斷標準[4]；完全配合本研究者；無淋巴結及遠處轉移者；排除標準：已行化療或手術者；病灶位置已浸潤固有肌層。

1.2 方法

1.2.1 ESD治療方法

在內鏡下對病灶位置進行準確定位，將腎上腺素等混合溶液在病灶黏膜下進行注射，并將局部病灶組織抬舉起來，用電刀把黏膜的病變與肌肉分離開，分開之后用電刀把病灶組織從肌肉層上剝離下來，完全剝離后把病灶組織拿出體外。手術中，對切除區域的出血點進行電凝止血，大血管進行夾閉。手術結束后，退出內鏡，并將腸道內殘留的糞便和氣體清除。

1.2.2 ESD術后延遲性出血的判定標準及分組

觀察患者ESD術后是否發生延遲性出血的情況，詳細延遲性出血判定標準如下：術后14 d左右出現貧血貌及體征，包括暈厥、嘔血和黑便等表現，且血紅蛋白小于20 g·L-1，心率大于120次·min-1或收縮壓小于90 mmHg。

1.2.3 基線資料收集

設計基線資料收集表，收集患者的性別、年齡（歲）、合并癥、腫瘤大小（cm）、腫瘤數量（個）、腫瘤形態、病理、病灶位置、纖維化程度、術中明顯出血、操作者是否熟練等基線資料。

1.3 觀察指標

患者ESD術后發生延遲性出血的情況；出血組和未出血組的基線資料對比；早期結直腸癌ESD術后遲發性出血的Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法

將采用SPSS18.0處理軟件對本研究數據進行統計分析，計量資料使用平均數±標準差（±SD）表示，兩兩間數據使用t檢驗；計數數據采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗；早期結直腸癌ESD術后遲發性出血的危險因素分析采用多因素logistic回歸分析；所有數據均用P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察患者ESD術后發生延遲性出血的情況

98例早期結直腸癌患者ESD術后92例患者未發生延遲性出血（93.87%），6例患者發生延遲性出血（6.12%），差異對比具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 出血組和未出血組的基線資料對比

早期結直腸癌ESD術后發生延遲性出血的危險因素與病灶的位置、纖維化程度、術中出血及操作者熟練度等方面有關（P＜0.05）。見表1。

2.3 早期結直腸癌ESD術后遲發性出血的Logistic回歸分析結果

將病灶位置、纖維化程度、術中明顯出血、操作者是否熟練（P＜0.05）的單因素指標為自變量，以是否術后遲發性出血為應變量納入多因素分析。見表2。結果顯示病灶位置和纖維化嚴重程度是早期結直腸癌ESD術后發生延遲性出血的獨立危險因素，見表3。

表3 早期結直腸癌ESD術后遲發性出血的Logistic回歸分析結果

3 討論

據統計，在我國每年結直腸癌發病人數約達25萬人，死亡人數達到14萬人，給社會造成嚴重的影響[1]。結直腸癌的誘發因素與高蛋白、高油脂、低膳食纖維飲食、炎癥刺激等有關。早期結直腸癌的臨床癥狀表現為左下腹反復疼痛、頻繁便意以及少量便血等癥狀[5]。

ESD是一種新型微創方法，它能夠及早剝離黏膜和黏膜下層的早癌或癌前病變，相比于EMR它具有更好的切除率和臨床療效，然而遲發性出血是ESD嚴重的并發癥，發生遲發性出血時可能會危及患者的生命[6]。本研究結果顯示98例早期結直腸癌患者ESD術后92例未發生延遲性出血（93.87%），6例發生延遲性出血（10.52%），且出血發生后所有患者均在內鏡下止血成功，可見ESD術的療效顯著，能有效降低臨床死亡率，保障患者生命，提高臨床療效。本研究結果顯示早期結直腸癌ESD術后延遲性出血的危險因素與病灶部位纖維化程度、術中出血量和操作者熟練度有關。結直腸發生遲發性出血的人數比例中，病灶位置在其占比最多，早期結直腸癌ESD術后遲發性出血的危險因素分析采用多因素logistic回歸分析，其獨立危險因素與病灶的位置有關[7]。原因是因為結直腸中有豐富供血的動靜脈叢，且管徑較大，導致手術難度增加，術中出血風險增高，術中出血點電凝不確切，導致術后發生遲發性出血的風險增大。研究結果表明，纖維化嚴重程度也是遲發性出血的獨立危險因素[8]。可能因為病灶位置纖維程度嚴重，導致注射失敗。因此應做好ESD手術的術前準備，使病灶充分抬起，保證術中視野清晰，便于操作。在多種因素影響下，手術中是否有明顯出血、操作者是否熟練會導致ESD術后發生延遲性出血，但ESD術后遲發性出血的獨立危險因素不包括受術中是否有明顯出血，以及操作者是否熟練這兩種因素。由于結直腸的構造復雜，導致ESD手術操作增加了困難，所以ESD術應由熟練度高的醫師進行操作，充分對創面出血點進行電凝血處理，降低術后并發癥的發生。綜上所訴，ESD術治療早期結直腸癌患者能幫助提高臨床療效，病灶位置和纖維化嚴重程度是早期結直腸癌ESD術后發生遲發性出血的獨立危險因素。建議ESD術由熟練度高的醫師操作，減少術中出血量，術后加強對患者病情監測，發現遲發性出血需及時采取止血措施。