抗凝血酶Ⅲ活性聯合常規凝血指標預測深靜脈血栓形成的應用價值

閆彬 翟素平 胡天喜 蘆翼飛 王雅 范春暉 杜偉鵬

1 南陽市中心醫院醫學檢驗科，南陽 473000；2 南陽市中心醫院血管外科，南陽473000

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是繼心肌梗死和腦卒中后，排在第3 位的最常見心血管疾病，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥［1］。抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ）是由肝臟產生的最重要生理性抗凝物質，它與蛋白C 系統和組織因子途徑抑制物共同組成了機體的三大抗凝體系［2］。研究發現，AT Ⅲ、D-二聚體以及血小板檢測有助于判斷出兒童膿毒癥患者的病情嚴重程度［3］，而AT Ⅲ≤77.7%是院內死亡的獨立危險因素，并有利于優化危險分層［4］。然而，AT Ⅲ作為易栓癥的三大篩查檢測指標之一［5］，在基層醫院中的開展還較少，而相應的診斷手段不足及VTE 診治中相關細節的欠缺是導致急診醫師不能盡快確診VTE的一個客觀和現實問題。因此，若能基于常規凝血檢測指標，并聯合AT Ⅲ綜合判定VTE事件則可能為臨床診療帶來益處。本研究分析了不同人群的AT Ⅲ水平，探討AT Ⅲ缺乏在DVT 風險中的臨床價值，以期為臨床醫師早發現、早診斷靜脈血栓事件提供參考。

資料與方法

1.一般資料

本研究為回顧性研究。選擇2021年1—12月在南陽市中心醫院血管外科確診的163例DVT患者（其中125例為初診DVT 患者，38 例為取靜脈濾器患者）作為病例組，同期137 例健康正常人為對照組。（1）納入標準：臨床診斷符合《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》［6］和《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［7］。（2）排除標準：有血液系統疾病或家族史；嚴重肝腎肺功能不全；24 h 內出院或臨床資料不完整；入院前7 d 內使用華法林、肝素、低分子肝素（此標準不適用于38 例取靜脈濾器患者）。本研究納入的研究對象均為符合標準的隨機自愿入選，均已知情同意并簽署知情同意書。

本研究通過南陽市中心醫院醫學倫理委員會批準（SOP-IRB-001-0217）。

2.實驗方法

收集DVT 患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、并發癥、血常規和凝血檢查指標。血常規使用中國邁瑞公司的BC-6800 血細胞分析儀；傳統指標［凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血漿凝血酶時間（TT）、D-二聚體］和AT Ⅲ采用日本SYSMEX 公司生產的CS-5100 全自動血凝分析儀檢測；血栓彈力圖（TEG）指標包括凝血因子激活時間（R）、血塊形成速率參數（K）、彈力圖最大切角（Angle）、彈力圖最大振幅（MA）、凝血綜合指數（CI）、血凝塊力學強度（G），采用美國Haemoscope公司生產的TEG-5000 分析儀。AT Ⅲ介于80%～130%為正常，AT Ⅲ≤80%為AT Ⅲ減低。所有標本均為同一時間采集，并在規定時間內檢測完成。所有儀器均采用配套試劑進行檢測。數據的收集整理分別由兩人錄入核對完成。

3.統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件、GraphPad Prism 5.0 軟件和MedCal 15.0 軟件分析并繪制結果，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。對不同亞組人群的相關檢測指標進行Fisher 判別分析，并用受試者工作特征曲線（ROC）進行診斷效能評價，DVT 事件的危險因素評估采用logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般資料與臨床特征

163 例DVT 組中男性78 例，女性85 例，年齡（56.56±13.49）歲；137 例對照組中男性92 例，女性45 例，年齡（42.31±10.32）歲，兩組性別和年齡比較差異均有統計學意義（均P<0.05）（表1）。DVT 患者中125 例（76.69%）初診患者和38例（23.31%）有下腔靜脈濾器植入史患者，共有17例（10.43%）合并靜脈曲張史，16 例（9.82%）合并糖尿病，53 例（32.52%）合并高血壓，16 例（9.82%）合并腫瘤史，91 例（55.83%）有手術史，28例（17.18%）合并骨折史。

表1 兩組一般資料與凝血指標比較

2.不同人群凝血檢測項目比較（表1）

DVT 組的PT、APTT、FIB、D-二聚體、Angle 水平均高于對照組（均P<0.001）；R、K、CI、PLT、AT Ⅲ水平均低于對照組（均P<0.001）。

3.不同AT Ⅲ水平的DVT 患者既往史及治療情況比較（表2）

表2 不同AT Ⅲ水平的初診深靜脈血栓形成患者既往史及治療情況比較

125例初診DVT患者中，共有28例（22.4%）患者的AT Ⅲ降低，97例（77.6%）患者的AT Ⅲ正常。AT Ⅲ減低組患者合并手術史、心腦血管疾病史的比例均高于AT Ⅲ正常組（均P<0.05），AT Ⅲ正常組患者的AT Ⅲ、D-二聚體水平均高于AT Ⅲ減低組（均P<0.05），其他指標比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

4.AT Ⅲ水平聯合傳統凝血指標在甄別DVT中的應用

DVT組與對照組的判別分析：選擇年齡、傳統凝血指標（PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體）和AT Ⅲ納入Fisher 線性判別函數，得到兩個Fisher 線性判別函數方程：對照組Y1=0.114× 年 齡 +1.742×PT-0.176×APTT+6.479×TT+7.798×FIB-0.378×D-二聚體+0.021×PLT+1.035×AT Ⅲ-132.585；DVT 組Y2=0.203×年齡+1.949×PT-0.161×APTT+6.246×TT+8.158×FIB+0.105×D- 二聚體+0.018×PLT+0.937×AT Ⅲ-127.587。進行判別時，將每位患者的對應指標分別代入兩個函數得到Y1 和Y2 值，若Y1>Y2，則判定為健康人群組；若Y1

5.AT Ⅲ水平判斷DVT的ROC分析（圖1）

圖1 受試者工作特征曲線（ROC）分析抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）水平判斷深靜脈血栓形成的預測價值（262例）

以對照組和初診DVT 患者為入組對象，ROC 分析發現，AT Ⅲ判斷DVT 事件的曲線下面積（AUC）為0.706，截斷值為86.5%，靈敏度為46.77%，特異度為91.24%，此時約登指數為0.380。

6.AT Ⅲ水平判斷DVT的logistic回歸分析（表3）

表3 判斷DVT事件的危險因素分析

單因素分析中發現，性別、年齡和AT Ⅲ水平均為發生DVT 事件的危險因素（均P<0.05），進一步行多因素分析發現，在調整了性別和年齡后，AT Ⅲ<86.5%是發生DVT 事件的主要獨立危險因素（優勢比=10.460，95%可信區間為4.676～23.400）。

討論

VTE 起病隱匿但臨床危害極大，因此，及時準確地診斷VTE 有利于臨床醫師盡早發現并采取合適的診療手段［1］。AT Ⅲ是人體抗凝系統的主要因子之一，約占抗凝系統總活性的50%～70%［8］。研究發現，AT Ⅲ基因多態性與VTE 的發生有明確關系［9］。

本研究選擇VTE 中發病率占絕大多數的DVT 患者為主要研究對象，結果發現，DVT患者的多項傳統凝血指標與對照組比較差異均有統計學意義，這也與既往研究相符［10］。TEG 能夠動態檢測凝血途徑的啟動、發展及最后的血塊溶解過程，從而反映凝血過程中不同成分的功能［11］。本研究發現，TEG 參數在DVT 組與對照組間比較差異均有統計學意義。這可能是由于傳統凝血4 項往往用于評估患者的出血風險，且其標本類型為血漿，未能納入血小板功能這一在血栓形成中起著重要作用的因素［12］。本研究兩組人群在傳統凝血指標和TEG之間的差異恰恰反映出不同檢測項目的應用場景不同，選擇合適的檢測指標有助于更好地評估不同類型疾病的凝血功能。

外科患者在圍手術期活動減少、術后的長期臥床可導致靜脈血流明顯減慢。因此，靜脈血栓是圍手術期要防范的重要并發癥［13］。本研究發現，合并手術史的DVT 患者AT Ⅲ水平降低比例顯著高于AT Ⅲ水平正常者，表明AT Ⅲ缺乏可能是發生DVT 的因素之一。既往研究認為，動脈血栓與靜脈血栓發生的機理不同，然而，最新的研究發現，有動脈系統疾病的患者，同時，罹患靜脈血栓性疾病的風險隨之升高［14-15］。Rinde 等［16］的研究表明，缺血性卒中患者的VTE 風險明顯增高，尤其在前3 個月，該結果與本研究發現的合并心腦血管疾病史的DVT 患者AT Ⅲ降低的比例更高一致，同樣提示兩種不同類型的血栓性疾病可能存在相關性。流行病學研究發現，在所有首次發生VTE 的患者中20%～30%和腫瘤相關，而腫瘤病患者VTE 的發生率比非腫瘤患者高4～7 倍，因此探索腫瘤VTE 的預測模型勢在必行［17］。然而，本研究尚未發現AT Ⅲ水平在腫瘤相關靜脈血栓患者中存在顯著差異，這可能是由于研究對象較少或者隨訪周期較短所致。

靜脈血栓的診療重在預防，盡早篩查高危人群至關重要。肺栓塞因其發病隱匿，在臨床上的誤診率較大。曾有報道一例33 歲胸痛并發急性肺栓塞患者AT Ⅲ活性持續低于50%，經高通量二代測序證實為SERPINC1基因c.1148T>A（p.L383H）雜合錯義突變從而導致AT Ⅲ缺乏［18］，這與吳莎等［19］的研究相類似。鑒于此，基于基層醫院已廣泛開展的傳統凝血常規項目，本研究新納入了AT Ⅲ指標，共同建立了DVT 與健康人群的判別分析方程。結果表明，該判別方程能夠有效甄別健康人群和DVT，總體符合率達85.11%。這一發現將有助于基層醫院更快捷地識別DVT患者，減少院內靜脈血栓事件的發生。此外，肝素需要與AT Ⅲ結合才能更好地發揮抗凝作用，并且其療效與AT Ⅲ含量呈正相關［20］。汪泱等［18］的報道中患者AT Ⅲ水平顯著降低，因此影響了肝素的抗凝效果，病情一度加重。AT Ⅲ缺乏可導致肺栓塞，同時又會影響肺栓塞治療期間的藥物發揮正常療效。因此，AT Ⅲ檢測對篩查靜脈血栓患者及其指導用藥至關重要［21］。本研究中，AT Ⅲ在評估DVT 中的AUC 可達0.706，具有一定的預測價值，進一步分析發現，AT Ⅲ<86.5%是發生DVT 事件的主要獨立危險因素。新的理論認為，凝血活化與炎癥反應相互作用，一旦超過機體的調控能力甚至轉化為失控的彌漫性微血管內血栓形成，可導致器官損害［22］，因此，炎癥與凝血功能障礙相互作用促進了膿毒癥的發生和發展［23］。劉歐亞等［24］的研究發現，外科膿毒癥患者的AT Ⅲ水平降低，且降低程度與疾病危重程度呈正相關。因此，臨床醫師對AT Ⅲ降低患者應給予高度關注，不僅僅要警惕其靜脈血栓形成風險，還應該及時監測炎性指標，聯合評估避免機體發生嚴重的血栓免疫反應。

本研究也有一定的不足之處：（1）研究中的DVT患者絕大多數為初診患者，僅納入了38 例初診后再入院的取靜脈濾器患者，因此未能深入研究AT Ⅲ在DVT 患者不同診療階段的差異；（2）蛋白C、蛋白S 和AT Ⅲ是常見的易栓癥篩查指標，但受條件限制未進行其他兩項檢測，因此未能聯合分析三者在DVT 發生中的價值；（3）本研究屬于回顧性研究，存在諸多限制，后期進行多中心、大樣本的前瞻性研究有助于挖掘更有價值的信息。

總之，本研究發現DVT 患者的AT Ⅲ水平顯著降低，并且AT Ⅲ水平降低更易發生在合并手術史或心腦血管疾病史的人群。AT Ⅲ聯合常規凝血指標有助于甄別DVT事件，并且AT Ⅲ<86.5%是發生DVT 事件的主要獨立危險因素，應警惕AT Ⅲ水平降低人群的靜脈血栓形成風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明閆彬：醞釀和設計試驗，實施研究，分析∕解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費；翟素平：實施研究，采集數據，分析∕解釋數據，支持性貢獻；胡天喜：采集數據，分析∕解釋數據，支持性貢獻；蘆翼飛、范春暉：采集數據，統計分析，支持性貢獻；王雅：實施研究，分析∕解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；杜偉鵬：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析∕解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻