基于SBAR的醫護康一體化管理模式在腦卒中患者早期康復中的應用

陳曼華 林莊 黃琳純 林淳 蔡瑩瑩 周玉芬 黃曉丹 李怡君 江楠

1 揭陽市人民醫院神經外科二區，揭陽 522000；2 揭陽市人民醫院手術室，揭陽 522000；3揭陽市人民醫院護理部，揭陽 522000

腦卒中是指急性起病，由腦部血管突然破裂或血管阻塞導致血液不能流入大腦，而引起的腦組織損傷或功能障礙［1］。因其具有高發病率、高病死率、高致殘率和高復發率的特點，不僅是世界上成年人殘疾的首要原因，也是中國排名首位的致死性疾病［2］。據報道，我國70%～80%的腦卒中患者會出現不同程度的自理能力障礙，其中40%以上生活不能自理［3］。《神經重癥康復中國專家共識》［4］明確指出，腦卒中發病24 h內及早進行康復鍛煉能有效降低患者致殘率，提高患者生活自理能力。有研究指出，運用醫護康一體化模式能有效改善腦卒中患者的認知功能，改善患者日常生活能力，提高早期康復效果［5-9］。但筆者在實施醫護康一體化模式過程中發現，大部分時候護士對病情匯報的總結能力不足，條理欠清晰，內容不全面，重點不突出；醫生、康復治療師因工作繁忙，無法對患者康復鍛煉進行全程關注，出現信息獲取不及時或不全，團隊溝通方式單調，從而無法有效發揮醫護康一體化的優勢。因此，醫護康一體化模式下的傳統溝通方式存在的問題急需解決。目前，國際醫療服務行業的SBAR 指導模式［10］是指Situation（現狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）的首字母縮寫，SBAR 作為醫務工作者之間統一的溝通模式，不僅保證了信息傳遞的有效性，護士還能得到醫生團隊的認可并強化自己專業化的形象，提升了護士的社會地位和認可度［11-12］。因此，揭陽市人民醫院神經外科二區于2021年3月至2021年12月將SBAR 運用于醫護康一體化管理模式中以促進腦卒中患者早期康復，取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取揭陽市人民醫院神經外科二區2020 年6 月至2021 年2 月收治的30 例腦卒中患者作為對照組，實施傳統醫護康一體化管理模式。選取揭陽市人民醫院神經外科二區2021 年3 月至2021 年12 月收治的30 例腦卒中患者作為觀察組，實施基于SBAR 溝通模式的醫護康一體化管理模式。納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準［13］，診斷為腦梗死或腦出血的患者，并經頭顱CT 或MRI 證實；（2）血流動力學及呼吸功能穩定；（3）生命體征穩定的患者；（4）獲得患者或家屬知情同意。排除標準：（1）入院至出院改良Barthel 指數評分為0 或100 分的患者；（2）中途出院、轉科或轉院的患者。兩組患者的年齡、危重病例數、住院天數、介入天數相比，差異均無統計學意義（均P>0.05）；其中，兩組患者的性別相比，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。本研究已通過揭陽市人民醫院臨床倫理委員會倫理審批（批號：202013）。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較

2.研究方法

2.1.對照組 于2020 年6 月至2021 年2 月實施常規的醫護康一體化管理模式。在科室主任的領導下進行醫療、護理及康復治療。每天進行集體大交班，疑難病例討論。醫生負責治療，護士負責護理及康復指導，康復治療師負責有康復需求的患者進行康復治療。

2.2.觀察組

2.2.1.構建基于SBAR 的醫護康一體化管理團隊 于2021 年2 月構建醫護康一體化管理團隊，具體流程為：（1）構建基于SBAR 的醫護康一體化管理團隊。團隊成員共31 人，由科室主任1 名擔任組長，負責管理、監督、指導；護士長1 名擔任副組長，協助組長管理，負責培訓、協調三方工作，跟進及指導任務實施；高級責任護士1 名擔任秘書，負責過程監督及相關會議記錄；其他成員包括神外科二區醫生7 名、護士20 名、康復治療師1 名，醫生、護士負責醫療及護理工作外，與康復師共同為患者制訂康復計劃，同時護士跟進患者康復鍛煉實施情況。其中，高級職稱5 名（16.13%），中級職稱3 名（9.68%），初級職稱23 名（74.19%）；碩士3 名（9.68%），本科14 名（45.16%），大專及以下14 名（45.16%）；工作年限<5 年10 名（32.26%），5～10 年11 名（35.48%），>10 年10 名（32.26%）。（2）制定團隊管理制度及相關工作流程，包括成員分工和職責，患者治療康復護理流程及方案。（3）建立團隊微信群，保證患者治療康復護理效果及存在問題等的及時有效溝通。（4）制定護士SBAR 溝通模式培訓計劃，并于2021 年2 月完成護士SBAR溝通模式的培訓及考核。

2.2.2.實施基于SBAR 的醫護康一體化管理模式 于2021年3月至2021年12月實施基于SBAR 的醫護康一體化管理模式，具體流程為：（1）實施入院后早期康復活動。入院后24 h 內由主治醫生、責任護士及康復治療師共同進行整體評估，符合早期康復活動指征的患者，在責任護士指導下進行早期康復活動，如踝泵運動、股四頭肌收縮運動、氣壓治療等。（2）實施醫護康一體化查房：每日早上8：40，由醫護康一體化管理團隊進行床邊查房。首先由責任護士運用SBAR溝通模式（表2）進行病情匯報，匯報完畢后，由其他人員進行補充。再由主管醫生、康復治療師、責任護士根據患者的病情共同商討決定當日的個性化康復計劃及措施。由護士落實康復護理，康復治療師落實康復治療，分工合作。同時責任護士將查房內容登記于《醫護康一體化查房記錄本》并觀察康復措施落實的效果（圖1）。（3）次日，再由責任護士運用SBAR溝通模式匯報前一日各項措施的落實情況、效果及患者的感受，醫護康一體化管理團隊共同評估前一日治療康復護理效果，必要時調整方案。（4）患者出院當日，由責任護士交由患者或家屬填寫《住院患者滿意度調查表》，強調此問卷為匿名填寫以消除患者或家屬的顧慮。

圖1 醫護康一體化SBAR[Situation（現狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）]模式流程

表2 SBAR溝通模式匯報內容

2.2.3.基于SBAR 的醫護康一體化管理模式持續質量改進 每月月底召開持續質量改進會議，參與者為醫護康一體化管理團隊成員。由秘書提出本月醫護康一體化管理模式實施過程中存在的問題，再運用頭腦風暴或魚骨圖的方式進行原因分析，團隊成員共同討論并商討出解決對策。在次月的持續質量改進會議上，先反饋上個月存在問題的改善效果后，再次提出新的問題進行整改。

3.評價指標

3.1.患者改良Barthel 指數 由護士采用日常生活活動能力改良Barthel 指數量表［14］進行評估，評估時機為患者入院當天、住院期間每2周評估一次、出院前1～2天。該量表分為控制大便（0～10 分）、控制小便（0～10 分）、修飾（0～5分）、用廁（0～10分）、進食（0～10分）、移動（0～15分）、步行（0～15 分）、穿衣（0～10 分）、上下樓梯（0～10 分）、洗澡（0～5 分）10 個維度，得分范圍為0～100 分。得分100 分表示能獨立生活；≥60 分表示輕度功能障礙，生活基本自理；40～59 分表示中度功能障礙，生活需要幫助；20～39 分表示重度功能障礙，生活需要很大的幫助；0～19 分表示完全殘疾，生活完全依賴。

3.2.患者簡易三級平衡評定得分 由護士采用簡易三級平衡評定法［14］進行評估，評估時機為患者入院當天、住院期間每2 周評估一次、出院前1～2 天。該方法從“坐”“立”2個維度進行評估，從“完全無法維持平衡”到“他動態平衡”依次賦值0～3分，得分范圍為0～3分。

3.3.患者或家屬對護理服務的滿意度 研究小組查閱相關文獻［15］，自制《住院患者護理服務滿意度調查表》，并在患者出院前1 天或當天進行滿意度測評。調查內容包括7個維度，共19個條目：感知質量（9個條目）、患者預期（3個條目）、醫院品牌（1 個條目）、疾病壓力（1 個條目）、患者滿意（2 個條目）、患者抱怨（1 個條目）、患者忠誠（2 個條目）。采用Likert 5 級評分法，每個條目從“非常不滿意”到“非常滿意”依次賦值1～5分，得分范圍19～95分，分數越高代表滿意度越高。

4.統計學方法

采用SPSS 25.0 進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.實施前后兩組患者改良Barthel指數比較（表3）

表3 實施前后兩組腦卒中患者改良Barthel指數比較（分，± s）

表3 實施前后兩組腦卒中患者改良Barthel指數比較（分，± s）

注：對照組實施常規的醫護康一體化管理模式，觀察組實施基于SBAR[Situation（現狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）]的醫護康一體化管理模式

組別對照組觀察組t值P值例數30 30入院當日3.08±9.23 3.17±8.87 0.271 0.787入院2周9.23±13.35 17.73±26.25 1.581 0.119出院31.63±23.31 50.23±28.63 2.759 0.008

實施后，觀察組患者出院時的改良Barthel 指數得分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2. 實施前后兩組患者簡易三級平衡評定得分比較（表4）

表4 實施前后兩組腦卒中患者簡易三級平衡評定得分比較（分，± s）

表4 實施前后兩組腦卒中患者簡易三級平衡評定得分比較（分，± s）

注：對照組實施常規的醫護康一體化管理模式，觀察組實施基于SBAR[Situation（現狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommen?dation（建議）]的醫護康一體化管理模式

評估時機入院當日入院2周出院項目站立平衡得分-坐（級）站立平衡得分-立（級）站立平衡得分-坐（級）站立平衡得分-立（級）站立平衡得分-坐（級）站立平衡得分-立（級）對照組（30例）0.13±0.43 0.00±0.00 0.17±0.38 0.03±0.18 0.83±1.05 0.57±1.01觀察組（30例）0.17±0.59 0.07±0.37 0.73±1.17 0.40±0.97 2.13±1.17 1.53±1.41 t值0.249 1.000 2.519 2.038 4.530 3.060 P值0.807 0.321 0.015 0.046<0.001 0.003

實施后，住院2 周及出院時觀察組患者簡易三級平衡評定得分高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。

3.實施前后兩組患者或家屬對護理服務滿意度的比較（表5）

表5 實施前后兩組腦卒中患者（或家屬）對護理服務滿意度的比較（分，± s）

表5 實施前后兩組腦卒中患者（或家屬）對護理服務滿意度的比較（分，± s）

注：對照組實施常規的醫護康一體化管理模式，觀察組實施基于SBAR[Situation（現狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）]的醫護康一體化管理模式

護理服務滿意度感知質量患者預期醫院品牌疾病壓力患者滿意患者抱怨患者忠誠滿分（分）45 15 5 5 1 0 5 10對照組（30例）42.70±3.76 14.40±1.33 4.47±0.57 4.63±0.56 9.37±1.03 4.47±0.68 9.20±1.00觀察組（30例）45.53±0.73 14.87±0.35 4.90±0.31 4.93±0.25 9.97±0.18 4.80±0.41 9.87±0.35 t值2.621 1.862 3.664 2.688 3.132 2.300 3.462 P值0.011 0.068 0.001 0.009 0.003 0.025 0.001

實施后，觀察組患者或家屬對護理服務滿意度各個維度得分均高于對照組，除患者預期維度差異無統計學意義外（P>0.05），其余維度差異均有統計學意義（均P<0.05）。

討論

1.基于SBAR 的醫護康一體化管理模式能提高患者的改良Barthel指數和簡易三級平衡評定得分

本研究顯示，出院時觀察組患者的改良Barthel 指數得分顯著高于對照組（P<0.01）；觀察組簡易三級平衡評定入院第2 周及出院的評定結果均顯著高于對照組（均P<0.05），均說明基于SBAR 的醫護康一體化模式較傳統的醫護康各司其職的模式對改善患者肢體功能狀態更有效果，這與既往的報道結果相同［4，8-9］。一方面，基于SBAR 的醫護康一體化管理模式是護士溝通模式的創新。通過一體化查房、建立微信群，提供多種溝通方式，護士為團隊提供全面、準確的有效信息，增進了醫護康合作，提高工作效率［16］，從而促進患者康復。另一方面，研究還發現，干預2 周后兩組改良Barthel 指數差異無統計學意義，出院時觀察組Barthel指數明顯高于對照組。這是因為康復鍛煉是一個需要長期持續堅持的過程，有報道顯示，患者的康復鍛煉依從性隨時間呈橫“S”樣動態變化［17］，針對依從性下降問題，管理團隊召開持續質量改進討論會［18］，采用頭腦風暴法分析原因，得出與患者知識、自我管理能力缺乏，家屬重視程度及外界監督不足等有關，這與報道相同［19-20］。因此，通過開設專題知識講座、病友現身說法［21］、設定個性化鍛煉目標、家屬一對一談話及加強監督等措施，使患者及家屬明確長期堅持鍛煉的重要性，樹立健康信念，保持良好的康復鍛煉依從性［8］。此外，在醫護康一體化查房過程中，護士熟練運用SBAR 溝通模式，在實施過程中對于護理人員的病情匯報、收集處理信息的能力、邏輯思維能力等都有提高，得到了其他醫務人員的肯定［16］。

2.基于SBAR 的醫護康一體化管理模式能提高患者或家屬的護理服務滿意度

觀察組患者或家屬對護理滿意度共7 個維度中的感知質量、醫院品牌、疾病壓力、患者滿意、患者抱怨、患者忠誠6 個維度滿意度較對照組高，差異均有統計學意義（均P<0.05），與既往的報道結果一致［22-24］。團隊成員能夠第一時間了解患者需求，動態調整治療、康復方案，有利于構建和諧的醫患關系。同時，也能避免患者因住院時間長、照顧者出現照顧疲憊感等原因導致患者減少甚至終止鍛煉［17］。因此，及時識別患者及家屬的需求，給予訓練指導，可以提升患者滿意度及護理質量。在“患者預期”維度，差異無統計學意義（P>0.05），這可能與患者預期的內容相關，患者預期主要指的是對護士打針、抽血、回應呼救鈴及住院期間等候床位、等候檢查等評價，考慮研究期間科室打針、抽血為同一批護士，操作水平相當，本研究并未對護士進行單獨打針、抽血等技能培訓，同時也未對回應呼救鈴、等候床位及等候檢查等的等候時間進行改善。總體來看，患者及家屬更傾向于基于SBAR 的醫護康一體化管理模式。運用SBAR 溝通模式進行醫護康一體化查房，并通過把握康復介入時機，多次、分階段干預，不僅推進了患者康復的進程，明顯改善康復效果，還提升患者住院滿意度［16，25］。

本研究將基于SBAR 的醫護康一體化應用于腦卒中患者的早期康復中，提高了腦卒中患者日常生活活動能力及護理滿意度，有效地改善患者的坐、站立平衡能力，為腦卒中患者的早期康復管理提供了一種新的方法。然而，本研究樣本量偏小，后續需要繼續進行大樣本量的研究以驗證其效果。

作者貢獻聲明陳曼華：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析∕解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；林莊：醞釀和設計試驗，分析∕解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱；黃琳純：實施研究，采集數據，分析∕解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；林淳：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，起草文章；蔡瑩瑩：醞釀和設計試驗，分析∕解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；周玉芬：實施研究，采集數據，分析∕解釋數據，起草文章；黃曉丹：實施研究，采集數據，起草文章；李怡君：實施研究，采集數據，起草文章；江楠：實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻