母胎Rh血型不合胎兒貧血行宮內(nèi)輸血的應用效果及護理

鐘春玲 佘喜云

中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510080

宮內(nèi)輸血是指當胎兒因各類原因?qū)е仑氀獣r，所采取的以輸注紅細胞為主要方式的一種醫(yī)療技術，已取得較為滿意的效果，適用于嚴重免疫性溶血以及各種其他原因引起的胎兒貧血［1-3］。在確診胎兒存在宮內(nèi)輸血指征后，經(jīng)B超引導下，通過臍靜脈將血液輸入胎兒血液循環(huán)中［4］。宮內(nèi)輸血的并發(fā)癥主要有穿刺點出血、臍帶血腫、感染、胎膜早破、胎兒心動過緩、胎死宮內(nèi)等，各項并發(fā)癥發(fā)生率范圍為0.9%～8.4%，做好宮內(nèi)輸血圍手術期護理對減少術后并發(fā)癥有重要意義［5-6］。中山大學附屬第一醫(yī)院于2020 年1 月至2022 年6 月收治19 例因母胎Rh 血型不合胎兒貧血行宮內(nèi)輸血的孕婦，宮內(nèi)輸血前胎兒血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞壓積（HCT）較低，給予術前心理護理、術中輸血護理、術后并發(fā)癥觀察等，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

采用便利抽樣法，選取2020 年1 月至2022 年6 月在中山大學附屬第一醫(yī)院因母胎Rh 血型不合導致胎兒貧血行宮內(nèi)輸血治療的19 例孕婦為研究對象。入組孕婦年齡23～39（31.39±4.13）歲；孕周17～34（26.34±4.71）周；初產(chǎn)婦2 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例，其中不良孕產(chǎn)史9 例，伴有胎兒水腫4例。輸血前胎兒Hb濃度為 8～98 g/L，平均（69.90±22.34）g/L，HCT 為2.7%～35.3%，平均值（21.17±6.52）%。納入標準：（1）經(jīng)臍靜脈血常規(guī)檢查結果顯示胎兒Hb濃度低于100 g/L，HCT 低于30%，符合胎兒宮內(nèi)輸血指征［7］；（2）無嚴重胎兒畸形或染色體異常；（3）臨床資料完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

2.方法

2.1.手術方法 準備就緒后，指導孕婦躺在手術臺上，消毒腹部皮膚、鋪無菌鋪巾，取介入穿刺針（20G/22G 管徑、長180 mm），采用B 超定位臍靜脈后確認穿刺點，穿刺成功后抽1 ml 胎兒血液行輸血前血常規(guī)檢查；隨后經(jīng)穿刺針向臍靜脈注入維庫溴銨（0.1 mg/kg 胎兒體重）使胎兒減少運動，將三通延長管與輸血器相連并取生理鹽水沖管，沖管后連接輸血器與血袋，建立無菌輸血通路。據(jù)HCT及Hb檢測結果，結合胎兒超聲估重，綜合評估理想HCT 水平等，確認個性化輸血量，一般認為輸血后HCT＞40%可作為輸血終止指征［8］。輸入目標容量的濃縮紅細胞，輸血過程中密切監(jiān)測胎心，密切關注孕婦反應。輸血完畢后立即抽胎兒血1 ml 行術后血常規(guī)檢查，隨后拔針，對穿刺點適當按壓止血。其中1 例胎兒因水腫嚴重且伴腹水，先行腹水抽出，再行輸血，腹水抽出量與即將輸入血量一致，以避免胎兒腹壓過高導致不良預后。宮內(nèi)輸血結束后1 h，對孕婦進行B超檢查以監(jiān)測胎心、臍帶穿刺處出血等情況。

2.2.護理方法

2.2.1 宮內(nèi)輸血前的護理 （1）心理護理：在宮內(nèi)輸血前，護理人員向孕婦說明輸血操作過程和預期效果，幫助其減輕焦慮，建立信心，提高治療依從性［9］。（2）用藥護理：術前遵醫(yī)囑給予孕婦硝苯地平10 mg 口服以抑制宮縮。（3）物品準備：輸血前須準備好血液制品及置管物品，包括經(jīng)輻照洗滌處理的濃縮紅細胞200 ml、無菌器械包（彎盆、小杯3 個、大方紗2 塊、小方紗1 塊、棉簽1 支、小紗球4 個）、敷料包（手術衣1 件、大孔巾1 條、探頭套1 條）、20G/22G 穿刺針1套、注射器數(shù)支、止血貼、手套2對、三通延長管數(shù)個，另備2%成二醛原液、滅菌注射用水1 500 ml。

2.2.2.宮內(nèi)輸血中的護理 （1）體位護理：術中協(xié)助孕婦頭部抬高并輕度左側臥位。（2）用藥護理：臍靜脈穿刺成功后，先抽取1 ml胎兒血作為術后對照，隨后遵醫(yī)囑向臍靜脈內(nèi)注射維庫溴銨0.1 mg/kg。（3）輸血護理：宮內(nèi)輸血選用經(jīng)輻照洗滌處理的濃縮紅細胞，輸血20～110 ml，一般將胎兒Hb≥150 g/L或HCT≥40%作為停止輸血的指標；也可采用公式進行計算，輸血量=［（HCT 3 - HCT 1 ）÷（HCT 2）］×胎兒估重（kg）×胎兒胎盤循環(huán)血量（150 ml/kg），其中，HCT1是輸血前紅細胞壓積，HCT 2 為供血紅細胞壓積，HCT 3為擬達到的紅細胞壓積［4］。輸血速率控制在3 ml/min 左右，一般為2～5 ml/min，輸血時間為20～30 min。（4）病情觀察：輸血過程觀察有無發(fā)生體位性低血壓、穿刺點出血、臍帶血腫、胎兒心動過緩、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。本組4 例胎兒伴有水腫，如果心臟負荷過重，胎兒容易發(fā)生心動過緩，如發(fā)生應立即停止輸血并予以搶救，具體方式：①協(xié)助孕婦左側臥位，提高吸氧流量；②若同時伴有酸中毒，可給予孕婦靜脈滴注5%碳酸氫鈉；③給予孕婦靜脈注射阿托品0.25 mg。

2.2.3.宮內(nèi)輸血后的護理 （1）并發(fā)癥的觀察及護理。①預防穿刺點出血：宮內(nèi)輸血后囑孕婦用手按壓穿刺部位2 h，按壓時間可根據(jù)出血點情況適當延長，注意按壓力度恰當，避免重壓而影響胎兒狀態(tài)及腹壓；定時對孕婦腹部穿刺點進行觀察，保證敷料干燥。②臍帶血腫與胎兒心動過緩的觀察：輸血后1 h、12 h、24 h 分別行B 超檢測，觀察是否有血腫及胎兒心動過緩。③預防感染：術前、術后遵醫(yī)囑給予孕婦抗菌藥物，術后7 d 內(nèi)每天測量體溫4 次。④及時處理早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)：術后定時觀察孕婦有無陰道流血或?qū)m縮，指導孕婦臥床休息，避免緊張，規(guī)律監(jiān)測胎動，定時監(jiān)測胎心變化。發(fā)生早產(chǎn)者給予藥物抑制宮縮，必要時做好產(chǎn)前準備及新生兒搶救準備。發(fā)生胎死宮內(nèi)者盡早做好術前準備，協(xié)助胎兒娩出［10］。（2）健康指導：告知孕婦正確的監(jiān)測胎動方法，指導其早、中、晚固定時間各監(jiān)測1 h 胎動，當每12 h胎動少于30次時應立即回醫(yī)院復查。

3.觀察指標

記錄持續(xù)時間、輸血量，比較宮內(nèi)輸血前后胎兒Hb 濃度和HCT 數(shù)值變化，觀察孕婦及胎兒術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察孕婦妊娠結局情況。

4.統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，采用配對t檢驗進行比較分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.宮內(nèi)輸血前后胎兒Hb濃度和HCT變化

19 例孕婦均成功進行宮內(nèi)輸血，共輸血73 次，每位孕婦宮內(nèi)輸血1～8（3.78±1.15）次；輸血間隔時間2～29（14.63±7.42） d；每次輸血持續(xù)時間20～30 min；每次輸血量為6～82（34.09±10.78）ml；輸血后胎兒Hb 濃度和HCT 均較輸血前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 19例孕婦73次宮內(nèi)輸血前、后胎兒Hb濃度和HCT比較（± s）

表1 19例孕婦73次宮內(nèi)輸血前、后胎兒Hb濃度和HCT比較（± s）

注：Hb為血紅蛋白，HCT為紅細胞壓積

時間輸血前輸血后t值P值Hb濃度（g/L）69.90±22.34 121.56±27.69-11.937＜0.001 HCT（%）21.17±6.52 36.87±7.84-12.702＜0.001

2.宮內(nèi)輸血過程中、宮內(nèi)輸血后并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結局

孕婦宮內(nèi)輸血過程中未出現(xiàn)體位性低血壓、胎兒心動過緩等并發(fā)癥。輸血后當天發(fā)生1 例（5.26%）胎死宮內(nèi)，輸血后4 d 出現(xiàn)1 例（5.26%）胎兒心動過緩。宮內(nèi)輸血后無穿刺點出血、皮下血腫、臍帶血腫、感染等并發(fā)癥。隨訪妊娠結局，17 例（89.47%）早產(chǎn)，1 例（5.26%）足月生產(chǎn)，均為活嬰。

討論

1.Rh血型不合胎兒貧血宮內(nèi)輸血的應用效果分析

宮內(nèi)輸血治療可以使胎兒貧血得到不同程度改善，減輕或消除因貧血導致的胎兒水腫，提升胎兒存活率，改善胎兒預后［7，11］。宮內(nèi)輸血為有創(chuàng)性操作，需要進行胎兒臍靜脈穿刺，穿刺技術要求高，稍有不慎，將對胎兒或孕婦造成嚴重影響。另外，宮內(nèi)輸血過程可發(fā)生各種并發(fā)癥，給術者及護理帶來難度。本研究宮內(nèi)輸血后結果顯示，胎兒Hb濃度和HCT較前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率較低，獲得較良好的妊娠結局。其中，宮內(nèi)輸血后當天發(fā)生1 例胎死宮內(nèi)，發(fā)生率為5.26%，低于同類研究［5］。分析原因：該胎兒輸血前極重度貧血，Hb 低至8 g/L，HCT 低至2.7%，B 超顯示伴有胎兒頭皮水腫，腹腔大量腹水，胎心快至175 bpm，在孕婦及其家屬強烈要求下，上午成功給予宮內(nèi)輸血，下午B 超監(jiān)測未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)，予利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)，娩出1 死胎，該胎兒死亡原因為嚴重貧血導致的水腫。另外，宮內(nèi)輸血術后4 d 發(fā)生1 例胎兒心動過緩，推測原因可能為孕婦自身情緒激動所致，經(jīng)指導孕婦放松情緒，采用左側臥位，給予低流量吸氧，胎兒心率逐漸恢復正常。結果提示，宮內(nèi)輸血后孕婦應注意休息，避免情緒激動，定期返院復查監(jiān)測母胎情況，以保障孕婦及胎兒安全。

2.Rh血型不合胎兒貧血宮內(nèi)輸血護理情況分析

2.1.做好術前準備工作，促進孕婦順利實施宮內(nèi)輸血（1）心理護理：本組孕婦年齡較大，年齡（31.39±4.13）歲，9例有不良孕產(chǎn)史；19 例胎兒中有4 例水腫，輸血前Hb 低至（69.90±22.34）g/L，HCT 低至（21.17±6.52）%。孕婦因?qū)ψ陨砑膊∨c宮內(nèi)輸血方式的知識了解不夠及對胎兒安全的擔憂，均在宮內(nèi)輸血前存在焦慮。中度和重度焦慮癥孕婦胎兒的心率會明顯增快，而臍帶血流量卻減少［12］。因此，在宮內(nèi)輸血前應做好孕婦心理護理。（2）用藥護理：本組孕婦宮內(nèi)輸血前給予口服硝苯地平10 mg，其是鈣離子通道阻滯劑，通過抑制子宮平滑肌鈣離子流入達到抑制子宮收縮的作用，便于臍靜脈穿刺［13］。但使用該藥后可發(fā)生頭暈、頭痛、面部潮紅、惡心等不良反應，用藥后注意觀察有無宮縮及上述不良反應［14］。（3）物品準備：由于該手術在臨床開展比較少，應加強護士相關手術配合知識的培訓，認真做好術前物品準備，確保手術順利進行。

2.2.做好術中各項護理工作，促進孕婦安全實施宮內(nèi)輸血 （1）體位護理：孕婦孕周偏大時如果保持仰臥，胎兒羊水在重力的作用下，可能會壓迫孕婦下腔靜脈，進而導致下肢靜脈血液回流不暢，而短期內(nèi)回心血量驟然減少可造成孕婦低血壓或發(fā)生胎兒心動過緩、胎盤早剝等，孕婦可表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、憋氣、不適感等［15］。本組孕婦孕周17～34（26.34±4.71）周，19例孕婦共輸血73次，其中33例次宮內(nèi)輸血孕周超過28 周，采取孕婦頭部抬高并輕度左側臥位［16］。（2）用藥護理：術中通過臍靜脈給予胎兒注射維庫溴銨，其是一種神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有良好肌松效果，可減少胎兒的運動，便于輸血順利進行，但該藥可影響生命體征和使神經(jīng)肌肉阻滯作用延長［17］。因此，手術前采用超聲準確進行胎兒估重，以保證術中用藥量準確。（3）輸血護理：本組孕婦宮內(nèi)輸血選用經(jīng)輻照洗滌處理的濃縮紅細胞，洗滌處理后的濃縮紅細胞與母血清交叉配型無凝集現(xiàn)象，經(jīng)射線照射可以防止移植物抗宿主反應［4］。輸血前須準確計算輸血量，輸血過多增加胎兒心臟負擔，過少則影響療效。由于臍靜脈穿刺的特殊性，在宮內(nèi)輸血操作過程中，需保證檢驗科與該手術相關人員的信息暢通傳遞，以便快速作出輸血量、輸血速度的準確預判。（4）病情觀察：由于宮內(nèi)輸血過程中可能發(fā)生孕婦體位性低血壓、穿刺點出血、臍帶血腫、胎兒心動過緩（最常見）、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥，因此，孕婦宮內(nèi)輸血時病情觀察非常重要。胎兒心動過緩的原因可能為穿刺針誤入臍動脈或輸血速度過快導致胎兒心臟負荷過重，應減慢輸血速度并給予孕婦吸氧，若仍無緩解則停止輸血［18］。當胎兒伴有水腫、心動過緩，原因可能為心臟負荷過重，需立即停止輸血并予以搶救，護士應該特別關注。本組宮內(nèi)輸血過程中無發(fā)生以上情況。

2.3.做好術后并發(fā)癥的觀察及健康指導，避免胎兒宮內(nèi)輸血后發(fā)生意外 （1）并發(fā)癥的觀察及護理。①穿刺點出血、皮下血腫：宮內(nèi)輸血后24 h 內(nèi)孕婦可能發(fā)生穿刺點出血、皮下血腫，應定時對孕婦腹部穿刺點進行觀察，保證敷料干燥，預防感染。②臍帶血腫：據(jù)相關文獻報道，臍帶血腫發(fā)生率為0.9%［5］。由于臍帶特殊的生理結構，在行臍靜脈穿刺時可能發(fā)生臍帶刺傷而引發(fā)血腫，而血腫可導致臍帶血管受壓，進而導致臍靜脈高壓引起胎兒供血不足，導致缺氧甚至胎死宮內(nèi)，增高新生兒圍生兒病死率，可高達40%～50%［19-20］。宮內(nèi)輸血后定期進行B 超監(jiān)測，觀察是否發(fā)生臍帶血腫。③胎兒心動過緩：相關文獻報道，胎兒心動過緩發(fā)生率為2.7%，其發(fā)生與一過性宮縮、臍靜脈痙攣、臍靜脈血腫及孕婦情緒激動等有關，宮內(nèi)輸血后應指導孕婦保持穩(wěn)定的情緒，定期進行B超檢查，及早發(fā)現(xiàn)及早處理［5］。④感染：宮內(nèi)輸血是一種侵入性操作方法，無菌操作方法不夠嚴格或手術時間過長容易引發(fā)感染，表現(xiàn)為腹部穿刺點紅腫、發(fā)熱等［5-6］。除了手術時嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量縮短手術時間外，術前后給予抗菌藥物與術后做好體溫的監(jiān)測。⑤早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)：宮內(nèi)輸血刺激后0.9%的孕婦可引起宮縮而發(fā)生早產(chǎn)，更多的是為權衡繼續(xù)妊娠對的胎兒利弊而人為選擇提前分娩［5，21］。如果胎兒極度貧血、水腫及缺氧，病情過于嚴重，即使采用宮內(nèi)輸血，可能仍避免不了胎死宮內(nèi)［8，11，22］。因此，在孕婦宮內(nèi)輸血后應密切關注，隨時做好搶救準備。（2）健康指導。正常型：12 h 胎動≥30 次，異常型：12 h 胎動＞10～＜30 次，危險型：12 h 胎動≤10 次，胎動異常≥12 h 以上，可能提示預后不良風險［23］。孕期保健指南［24］中建議，孕婦在孕30～32 周開始每天監(jiān)測胎動，正確方法是早、中、晚固定時間各監(jiān)測1 h，每感覺1 次胎動記錄1 次，每小時記錄胎動總數(shù)。早、中、晚3 個小時的胎動總和乘以4，即為12 h 胎動計數(shù)。告知孕婦正確觀察胎動的方法，指導孕婦宮內(nèi)輸血后7 d 內(nèi)做好胎動的規(guī)律監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即來院復查，本組孕婦術后無發(fā)現(xiàn)胎動異常。術后指導孕婦定期返院復查，主要了解孕婦及胎兒安全情況，包括是否存在早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥，以及是否存在胎兒臍帶繞頸、胎動異常、胎心異常等［25］。

綜上所述，本組宮內(nèi)輸血取得較好的效果。護理方面，認為做好宮內(nèi)輸血圍手術期護理工作（包括術前心理護理、用藥護理、物品準備，術中體位護理、用藥護理、輸血護理、病情觀察，術后并發(fā)癥的觀察及護理、健康指導），可以保證宮內(nèi)輸血術順利實施，使胎兒貧血及時得到糾正，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結局。