基于廣州市長期護理保險制度的“互聯網+”延續護理模式在腦卒中患者中的探索實踐

莫苗苗 范玉珍 張小培 葉日春 丁美祝 林美珍 聶湘菲

1廣州中醫藥大學第二附屬醫院芳村醫院腦病科，廣州 510000；2廣州中醫藥大學第二附屬醫院神經重癥科，廣州 510120；3廣州中醫藥大學第二附屬醫院護理部，廣州 510120；4廣東康益健康管理有限公司，廣州 510000

腦卒中是我國成人致死和致殘的首位病因，據統計，2019 年我國40 歲及以上人群現患和曾患卒中人數約為1 704 萬，2019 年新發卒中患者393 萬例，增長明顯高于全球平均增長速度，2019年卒中死亡人數達218萬例，且70%幸存者中留有不同程度的永久性殘疾，給社會、家庭帶來了沉重的經濟和照護負擔［1-3］。隨著我國進入深度老齡化社會，代謝性危險因素的增加，以及全球新型冠狀病毒大流行等因素，卒中后失能失智患者的長期照護面臨著嚴峻挑戰。調查顯示，廣州市社區老年腦卒中患者的長期照護需求位于中等水平，其需求從高到低依次為環境領域、社會心理領域、健康相關行為和生理領域［4］。“互聯網+”延續護理服務能滿足部分社區和居家卒中患者及家屬需求，對促進疾病康復和維持健康狀態意義重大［5］。我國長期護理保險制度（以下簡稱長護險）作為居家護理/機構護理的新型組成部分，對腦卒中患者提高生活質量，減輕經濟負擔和照護負擔發揮著積極作用［6］。廣州中醫藥大學第二附屬醫院于2017 年開始實施廣州市長護險服務，2020 年探索基于廣州市長護險的“互聯網+醫養結合”延續護理服務模式在腦卒中患者中的應用效果，旨在為腦卒中延續護理提供新思路。現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年3月至2021年9月廣州中醫藥大學第二附屬醫院大德路總院、廣州中醫藥大學第二附屬醫院芳村醫院和廣州中醫藥大學第二附屬醫院大學城醫院腦病科出院的腦卒中患者為研究對象。（1）納入標準：①年齡≥60 歲；②診斷為腦卒中，病情相對穩定；③具有廣州市醫保，成功申辦廣州市長期護理保險延續護理服務；④對本研究知情，并且同意參與。（2）排除標準：合并惡性腫瘤。（3）脫落標準：隨訪期間（出院后3 個月內）再次住院治療；因死亡或其他原因無法完成隨訪。本研究共篩查出院腦卒中患者997 例，經小組內醫護專家初步評估，符合廣州市長期護理保險延續護理服務申請條件患者共103 例，患者和家屬愿意且成功申請長護險，并接受基于長護險的“互聯網+”延續護理服務的卒中患者共31例。其中，男性18例（58.1%），女性13 例（41.9%），年齡63～86（74.29±6.70）歲，缺血性腦卒中患者23例（74.2%），出血性腦卒中患者8例（25.8%）。

本研究經廣州中醫藥大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（BE2022-038-01）。本研究與廣州市長期護理保險制度無直接利益沖突。

2.構建基于長期護理護理保險制度的“互聯網+”卒中延續護理服務模式

2.1.建立基于長期護理保險制度的腦卒中延續護理服務小組［7-8］小組成員由神經科護士、神經科醫生、長護險服務機構協調員、長護險服務機構護士、長護險服務機構康復醫生、醫務處工作人員、社工等組成。神經科護士職稱要求為主管護師及以上，負責卒中患者出院前評估，包括長期護理保險資質篩查、出院前基本生活活動能力量表（BADL）等病情情況、出院后去向、照護需求等，以及長期護理保險制度信息咨詢、溝通協調等工作。神經科醫生職稱要求為副主任醫師或主任醫師，負責卒中患者出院前評估，包括患者病情、認知評估等，以及長期護理保險制度信息咨詢。長護險服務機構協調員負責聯絡協調小組內各成員、卒中患者及家屬等，以保證卒中患者從院內到出院后接受延續護理服務的連貫性，協助申辦長護險延續護理服務。長護險服務機構護士和康復醫生分別負責卒中患者出院后居家上門護理和康復服務。醫務處工作人員負責審核長護險院內評估結果。

2.2.“互聯網+”卒中延續護理服務平臺建立 基于前期開發使用的廣州中醫藥大學第二附屬醫院網約護士平臺，下設長護險申請專欄，拓寬卒中患者/家屬申辦長護險和獲取出院后延續護理服務資訊渠道［9］。患者住院期間和出院后1 周內仍可通過該平臺上傳病例資料和填寫相關信息，啟動卒中延續性護理服務小組，小組成員將協助患者完成長護險延續護理服務評估和申辦，并將成功申請者轉介長護險服務機構，提供長護險居家延續醫療護理服務。對于長護險未覆蓋的醫療護理服務項目，如針對卒中偏癱患者的刮痧、拔罐等中醫特色護理項目，卒中患者和家屬可通過廣州中醫藥大學第二附屬醫院網約護士平臺，付費購買居家護理服務項目。此外，小組成員內部通過微信群平臺，進行線上溝通，以實現信息共享和資源整合。

2.3. 基于長護險制度的腦卒中延續護理服務內容［10-15］主要分為3 個階段，共3 個月。第一階段：出院前1～3 d，神經科護士和醫生評估患者病情，篩查患者是否符合廣州市長護險延續護理服務申請資質，協助患者申請長護險，并結合患者病情、患者/家屬照護需求、出院后去向等，初步制定個體化出院延續護理服務計劃，并將患者轉介至長護險服務機構。第二階段：出院1 周，長護險服務機構護士和康復醫生進行第1 次家庭訪視，約30 min，針對患者病情和醫院制定的初步出院延續護理計劃，結合患者居家情況，制定個體化居家延續護理服務計劃，并提供長護險覆蓋的醫療護理服務。第三階段：出院后第2 周至第3 個月，長護險服務機構護士或康復醫生進行家庭訪視，≥2 次/月，每次20～40 min，實施居家延續護理和康復方案，提供長護險覆蓋的醫療護理服務并評價效果。

3.觀察指標

（1）生活自理能力：采用BADL 評估，BADL 評分包括進食、如廁、修飾、大便、小便、行走等10 項基本日常活動，評分0～100 分，分數越高代表患者自理、獨立程度越強［16-17］。（2）功能殘障情況：采用改良Rankin 量表（mRS），mRS 是衡量腦卒中后患者功能恢復的結果，量表共分6 級，分數越高代表腦卒中殘障程度越重［18］。BADL 和mRS 評價時間為患者出院時和接受延續護理服務后3 個月，由延續護理服務小組內護士進行評估。（3）出院后3 個月患者發生腦卒中復發、死亡和再入院率，評價基于長護險的“互聯網+”延續護理服務對卒中患者臨床預后的效果，卒中復發由延續護理服務小組內神經科醫生進行判定，死亡和再入院由患者或家屬報告。（4）滿意度：本研究通過問卷調查法和訪談法，了解卒中患者、家屬以及延續護理服務小組成員的滿意度，其中滿意度評分采用百分制量表，得分為0～100 分，分數越高代表滿意度越好。通過訪談法，獲得患者和家屬、延續護理服務小組對基于長護險的“互聯網+”延續護理服務的感受和體驗等。

4.統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件處理本研究數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.腦卒中患者接受延續護理服務前后的BADL 和mRS評分比較

參與基于長護險的“互聯網+”延續護理服務的31 名腦卒中患者，出院后3 個月BADL 評分較出院時提高，差異有統計學意義。出院后3 個月患者的mRS 評分較出院時下降，差異有統計學意義。見表1。

表1 31例腦卒中患者接受延續護理服務前后的BADL和mRS評分比較（分，± s）

表1 31例腦卒中患者接受延續護理服務前后的BADL和mRS評分比較（分，± s）

注：BADL為基本生活自理能力，mRS為改良Rankin

評分BADL評分mRS評分出院時46.13±9.81 3.84±0.58出院后3個月49.68±11.47 3.68±0.60 t值4.573-2.402 P值＜0.001 0.023

2.腦卒中患者發生卒中復發、死亡和再入院率情況

31 名腦卒中患者在出院后3 個月內居家過程中均未發生卒中復發、再入院治療或死亡。

3.腦卒中患者和家屬對延續護理服務的滿意度情況

本研究調查顯示，腦卒中患者和家屬對基于長護險的“互聯網+”延續護理服務的滿意度得分為（96.84±7.51）分，67.74%（21/31）的患者自覺癥狀改善或緩解，96.77%（30/31）患者和家屬表示愿意將該服務推薦給同類患者。基于長護險的“互聯網+”延續護理服務能為患者提供居家醫療康復護理服務和生活照護技術，滿足患者及其照護者居家需求，減輕照護壓力和經濟壓力，增加居家康復便利性。

4.醫護人員對延續護理服務的滿意度和體驗情況

對醫護人員的調查顯示：延續護理服務小組內醫護人員對基于長護險的“互聯網+”延續護理服務的滿意度得分為（91.04±8.27）分。訪談結果顯示：醫護人員普遍表示基于長護險的“互聯網+”延續護理服務能滿足卒中患者居家康復需求，通過“互聯網+”延續護理平臺，可以實現患者信息共享，保證居家醫療康復護理服務的延續性，減少社會化住院，促進醫養結合，降低家庭和社會照護成本，緩解老齡化壓力。同時，該服務模式能夠促進醫護人員自身協調和溝通等綜合能力提升，拓寬醫護人員工作角色和工作范圍，增強職業成就感。

討論

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高經濟負擔等特點［19］。腦卒中患者失能失智比例高，長期臥床等將導致患者長期照護需求急劇增加，而當前我國住院時間日趨縮短的情形下，腦卒中患者出院后居家康復勢必成為趨勢［20］。腦卒中患者居家康復不僅面臨專業醫療康復護理和生活護理雙重挑戰，還面臨經濟等方面壓力。“互聯網+”模式是健康中國戰略實施的重要內容，可促進腦卒中患者居家康復生活質量和改善心理狀況，實施長期護理保險制度可減輕居家照護負擔和經濟壓力［5-6，16，21］。本研究將“互聯網+護理”模式與長期護理保險制度相互結合，借助互聯網平臺的高效便捷，及時為居家康復的腦卒中患者提供便捷優質的專業醫療康復和護理服務。同時，通過參與長期護理保險，能有效緩解家庭和社會照護經濟負擔，有利于提高腦卒中患者日常生活能力、肢體殘障功能、生活質量和滿意度，促進醫患關系和諧發展［22-23］。

腦卒中患者參與長期護理保險制度能滿足居家護理需求。長期護理保險制度是居家護理/機構護理的新型組成部分，國家“十四五”規劃綱要提出“穩步建立長期護理保險制度”。早在2016年6月，廣州市作為國家人力資源和社會保障部確定的全國首批開展長護險試點的15 個城市之一［24］。2019 年7 月，廣州市長護險服務項目包括基本生活照料服務和醫療護理服務兩大類別，基本生活照料服務包含環境與安全、生活護理、排泄護理、心理慰藉、失智護理等8 類，醫療護理服務包含口腔護理、吸痰護理、鼻飼管置管、導尿、關節松動訓練、吞咽功能障礙訓練、偏癱肢體綜合訓練等30 種項目，長護險基金支付基本生活照料費用限額標準為居家護理不高于每人每天115 元；醫療護理服務費用基金最高支付限額為每人每月1 000 元。腦卒中患者常見合并癥有肢體偏癱、吞咽障礙、二便失禁等，長護險服務項目內容基本能覆蓋腦卒中患者居家護理的生活照護和專業醫療康復護理需求，長護險基金支付可減輕卒中患者經濟負擔。“互聯網+”平臺，將醫院、長護服務機構、患者家庭緊密鏈接，實現信息共享，將患者需求與服務供給端實時反饋，有利于患者居家康復護理的延續性，提高居家遵醫囑行為，減少再入院治療率［25-26］。此外，通過基于長護險的“互聯網+”延續護理服務模式，醫護人員的自身綜合能力得到了提升，拓寬醫護人員工作角色和工作范圍，增強職業自信心和成就感。但在服務過程中我們發現一些問題亟待解決，如：患者和家屬對于長期護理保險制度和“互聯網+護理”的接受度有待提高，需要醫院、長護險服務機構等相關部門加大宣傳力度；建立健全行業相關的法律法規，保障患者及醫護人員安全［27-30］。

綜上所述，基于長護險的“互聯網+”延續護理服務模式能提高腦卒中患者日常生活能力，減輕居家照護負擔，提高腦卒中患者和家屬滿意度，擴寬醫護人員工作范圍，提升醫護人員職業成就感，值得臨床推廣。但是目前本研究處于探索階段，樣本量較小，今后仍需開展大樣本研究以評價其效果，不斷提高腦卒中患者延續護理質量。

作者貢獻聲明莫苗苗：數據采集和分析、撰寫論文；范玉珍：研究設計；張小培：數據分析、論文修改；葉日春：質量控制；丁美祝、林美珍、聶湘菲：方案指導