平均動脈壓水平與EICU感染性休克患者腎功能關系的回顧性分析

王啟飛 孫明 張衛平

同濟大學附屬東方醫院膠州醫院重癥醫學科，膠州 266300

急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）感染性休克亦被稱作膿毒性休克，是病原菌及其產生的毒素所引起的全身反應性綜合征，致死率極高［1］。該病發作時可引起毛細血管通透性增強、微循環障礙等，導致血容量急劇下降，從而造成組織灌流量減少，因此EICU 感染性休克患者常出現不同程度的腎功能損傷及血流動力學障礙［2］。目前，這種疾病的治療關鍵在于盡早進行液體復蘇和維持合適的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），但關于MAP的實際維持水平一直存在爭議［3］。有學者認為提高EICU 感染性休克患者MAP 水平至85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并不能改善腎功能和代謝功能［4］。也有學者認為高MAP 水平能夠增強患者自身代謝功能，降低急性腎損傷的發生率［5］。基于此，回顧性分析同濟大學附屬東方醫院膠州醫院2017 年1 月到2019 年1 月重癥醫學科收治的83 例EICU 感染性休克患者的臨床資料，探討不同MAP 水平對EICU感染性休克患者腎功能的影響，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

納入同濟大學附屬東方醫院膠州醫院2018 年1 月到2020 年1 月重癥醫學科收治的83 例EICU 感染性休克患者為研究對象。按早期導向治療后患者MAP 實際維持水平分為3組。A組（46例）：MAP實際維持水平＜入EICU 前1年內平時MAP 水平的75%；B 組（25 例）：入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%；C 組（12 例）：入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平。3 組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲同濟大學附屬東方醫院膠州醫院醫學倫理委員會批準。

表1 3組EICU感染性休克患者的一般資料比較

2.納入標準及排除標準

（1）納入標準：①符合EICU 感染性休克診斷標準［6］；②年齡＞18 歲；③臨床資料完整。（2）排除標準：①對本研究所涉及的藥物有過敏史；②嚴重心、肝、腎功能衰竭；③入EICU 24 h死亡；④其他原因所致休克。

3.方法

采用Evita-Ⅱ型呼吸機（德國Drager 公司）對患者進行有創機械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣，潮氣量8 ml/kg，呼氣末正壓通氣4～7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸頻率18 次/min。經充分液體復蘇后，將重酒石酸去甲腎上腺素注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字：H12020621，生產批號：20150930）用5%葡萄糖生理鹽水稀釋，開始以8～12 μg/min 速度靜脈滴注，并采用G50 彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）檢測患者左上肢外周動脈壓，待血壓升至理想水平后，以2～4 μg/min 速度靜脈滴注，維持血壓。根據患者入EICU 前最近1 次的血壓記錄計算平時MAP 水平［平時MAP水平=（收縮壓+舒張壓×2）/3］。

4.觀察指標

4.1.腎主動脈、腎葉間動脈的血流動力學指標 治療前及治療后3 d采用G50彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司），容積探頭頻率為3.5 Hz。沿腹主動脈尋找雙側腎動脈，距腎動脈開口2 cm 處測量雙側腎動脈的血流舒張期峰值流速、平均流速及血流灌注指數，在冠狀面測量腎葉間動脈的血流舒張期峰值流速、平均流速及血流灌注指數。

4.2.腎功能相關指標 治療前及治療后3 d清晨空腹采集靜脈血3 ml，肝素抗凝，采用Nova Star Profile M 型血氣生化分析儀（美國Nova Biomedical 公司）及配套試劑，以電極法測定血乳酸濃度。采用AU5800型全自動生化分析儀［貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司］及配套試劑檢測血清肌酐、血尿氮素、血清抑胱素C含量。

4.3.治療后72 h 急性腎損傷發生情況 急性腎損傷診斷標準［7］：48 h內血肌酐升高值≥26.4 μmol/L，或增至48 h前血肌酐值的1.5倍；排尿量＜0.5 ml/（kg·h）超過6 h。

5.統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，多組間的對比采用多變量的方差分析。計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.比較3組腎主動脈血流動力學指標（表2）

表2 3組EICU感染性休克患者治療前后腎主動脈血流動力學指標比較（± s）

表2 3組EICU感染性休克患者治療前后腎主動脈血流動力學指標比較（± s）

注：A 組為MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%；B 組為入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%；C 組為入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平。MAP為平均動脈壓，EICU為急診重癥監護室。與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別A組（46例）B組（25例）C組（12例）F值P值舒張期峰值流速（cm/s）治療前22.46±2.15 21.94±2.24 22.06±1.98 0.523 0.594治療后32.17±3.23a 39.91±3.82ab 48.65±4.31abc 113.761＜0.001平均流速（cm/s）治療前8.63±1.09 8.50±1.21 8.61±1.15 0.109 0.897治療后12.17±1.49a 17.71±2.16ab 24.29±2.63abc 216.509＜0.001血流灌注指數治療前0.83±0.16 0.81±0.15 0.84±0.13 0.202 0.818治療后1.12±0.11a 1.43±0.15ab 1.69±0.22abc 92.439＜0.001

治療前3 組腎主動脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療后3 組腎主動脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數均高于治療前（均P＜0.05）。治療后，A 組舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數均顯著低于B、C 組，B 組均顯著低于C組（均P＜0.05）。

2.比較3組腎葉間動脈血流動力學指標（表3）

表3 3組EICU感染性休克患者治療前后的腎葉間動脈血流動力學指標比較（± s）

表3 3組EICU感染性休克患者治療前后的腎葉間動脈血流動力學指標比較（± s）

注：A 組為MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%；B 組為入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%；C 組為入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平。MAP為平均動脈壓，EICU為急診重癥監護室。與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05；

組別A組（46例）B組（25例）C組（12例）F值P值舒張期峰值流速（cm/s）治療前9.01±1.63 8.91±1.60 8.97±1.61 0.031 0.970治療后11.72±1.39a 17.28±1.69ab 23.62±2.46abc 272.973＜0.001平均流速（cm/s）治療前4.72±0.71 4.83±0.72 4.86±0.66 0.302 0.740治療后6.11±0.83a 9.86±1.26ab 13.39±1.81abc 225.358＜0.001血流灌注指數治療前0.61±0.18 0.62±0.14 0.70±0.19 1.348 0.266治療后0.89±0.12a 1.22±0.18ab 1.46±0.23abc 77.267＜0.001

治療前3 組腎葉間動脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療后3 組腎葉間動脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數均高于治療前（均P＜0.05）；治療后，A 組舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數均顯著低于B、C 組，B 組均低于C組（均P＜0.05）。

3.比較3組腎功能相關指標（表4）

表4 3組EICU感染性休克患者治療前后腎功能相關指標比較（± s）

表4 3組EICU感染性休克患者治療前后腎功能相關指標比較（± s）

注：A 組為MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%；B 組為入EICU 前1 年內平時MAP 水平的75%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%；C 組為入EICU 前1 年內平時MAP 水平的90%＜MAP 實際維持水平＜入EICU 前1 年內平時MAP 水平。MAP為平均動脈壓，EICU為急診重癥監護室。與同組治療前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

組別A組（46例）B組（25例）C組（12例）F值P值血清肌酐（μmol/L）治療前326.15±35.71 319.56±34.68 323.72±36.15 0.280 0.757治療后264.39±28.76a 240.61±26.05ab 204.51±19.86abc 25.165＜0.001血尿素氮（mg/dl）治療前50.39±6.68 51.24±6.35 49.91±6.70 0.06 0.994治療后43.84±4.63a 36.19±3.20ab 25.13±2.58abc 111.593＜0.001血清胱抑素C（mg/L）治療前3.68±0.61 3.71±0.60 3.70±0.64 0.021 0.979治療后2.93±0.46a 2.41±0.35ab 1.69±0.21abc 48.957＜0.001血乳酸（mmol/L）治療前9.15±1.51 9.03±1.62 9.11±1.49 0.049 0.952治療后6.23±0.54a 4.91±0.39ab 4.12±0.22abc 129.459＜0.001

治療前3組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），治療后3 組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均低于治療前（均P＜0.05）；治療后，A 組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均顯著高于B、C 組，B 組顯著高于C 組（均P＜0.05）。

4.治療后72 h急性腎損傷發生情況

治療后72 h，A組急性腎損傷發生率為56.52%（26/46），B 組為24.00%（6/25），C 組為41.67%（5/12），其中B 組急性腎損傷發生率顯著低于A組（χ2=6.920，P=0.009）。

討論

EICU 感染性休克大多是由革蘭陰性菌感染引起的，患者體內有效循環血量大幅度降低，血流灌注量不足以供應細胞、組織、器官的正常需求，所以患者常出現代謝功能紊亂、體內細胞缺血缺氧，嚴重者甚至出現多器官衰竭致死［8］。該病早期表現為因機體產生應激反應而造成交感神經興奮，中期主要表現為血壓低和體內血乳酸含量過高致使酸中毒，晚期則多出現器官衰竭和彌散性血管內凝血［9］。該病致死率高達50%，雖然早期對患者進行液體復蘇能夠降低致死率，但致死率仍達35%左右。臨床中關于EICU 感染性休克所致臟器受損的研究顯示，多數EICU 感染性休克患者表現出不同程度的腎功能損傷，考慮可能是腎臟所需血供量要多于其他器官［10］。多項研究表明，MAP 能夠維持患者體內多臟器的血供，改善機體血供不足，但關于MAP實際維持水平相關研究存在很大的差異［11-12］。因此，筆者對此進行探討，為臨床提供參考依據。

本次研究結果顯示，治療后A 組腎主動脈和腎葉間動脈舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數均低于B、C組，B組均低于C組，提示提高EICU感染性休克患者的MAP水平能有效改善患者腎區血流動力學的異常現象，增強對腎臟的血流供應。EICU 感染性休克患者腎血管灌注壓降低是引起腎功能受損的起始因素，低水平腎血管灌注壓導致腎臟部位的血流量減少，進而造成腎臟缺血缺氧，引發中毒、水腫、壞死等病理變化［13］。同時，毛細血管對其產生應激反應，激活白細胞并釋放大量炎性因子，造成血管內皮進一步損傷，加重因休克導致的血流動力學異常，使腎臟部位血流速度再次下降，甚至誘發血漿滲出、血液凝滯、血管內纖維蛋凝積等，造成腎小管缺血病變壞死［14-15］。合理的MAP水平能提高腎臟的血流灌注量，確保相應組織的氧氣、血流供應，達到改善異常血流動力學狀態的目的。仝旭亞等［16］在MAP 維持水平對EICU 感染性休克患者腎血流動力學影響的研究中，將75 例EICU 感染性休克患者根據MAP實際維持水平不同分為3 組，觀察腎臟部位血管舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數，結果顯示隨著MAP 實際維持水平增高，腎臟部位血管舒張期峰值流速、平均流速、血流灌注指數也隨之增高，提示MAP 水平能夠改善EICU感染性休克患者腎血流動力學，對EICU 感染性休克患者有重要的臨床治療意義，與本次研究相符。

本次研究顯示，治療后A 組血清肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血乳酸含量均高于B、C 組，B 組均高于C 組，提示MAP 實際維持水平對EICU 感染性休克患者腎功能有重要的影響，且MAP 實際水平越高，腎功能表現越良好。肌酐、尿素氮和乳酸均為機體代謝產生的代謝廢物，其中肌酐是肌肉代謝的產物，尿素氮為人體諸多蛋白質代謝的主要終末產物，乳酸是機體無氧呼吸的代謝產物［17-19］。EICU 感染性休克患者因感染導致循環系統出現障礙及代謝功能失調，不能及時排出肌酐、尿素氮、乳酸等代謝廢物，其中血乳酸濃度過高對患者危害最大，可致使患者發生代謝性酸中毒［20］。EICU 感染性休克患者血乳酸含量升高的原因在于組織細胞缺血、缺氧，導致線粒體氧氣供應不足，細胞有氧呼吸受限，機體開始進行無氧呼吸，無氧呼吸通過分解丙酮酸產生大量代謝產物乳酸，導致血乳酸含量升高［21］。同時，代謝紊亂還會影響腎小球對血清胱抑素C 的完全分解，使血清中胱抑素C 含量升高［22］。提高患者MAP 水平，能夠加快全身血流速度，提高血流灌注壓，改善循環系統，增大對腎臟的血供，使腎功能得到一定的增強，加快代謝廢物排出。葉林和周發春［23］對EICU 感染性休克患者進行早期導向性治療，根據治療后患者實際動脈壓維持水平不同分為3 組并觀察腎功能指標等，結果顯示提高MAP 水平能夠加快機體對乳酸、肌酐等代謝廢物的清除，降低急性腎損傷發生率。本研究顯示，3 組治療后72 h 急性腎損傷發生率，B組急性腎損傷發生率顯著低于A 組，提示提高MAP 水平能降低急性腎損傷的發生。有研究顯示，MAP 為60 mmHg 為EICU 感染性休克患者組織器官灌注開放的壓力臨界點［24］。當實際動脈壓維持水平大于這個臨界點時，能夠加快器官的血液灌注，但這個壓力達到多少最有力保障組織器官血供，卻尚未被證實。C 組與A、B 兩組兩兩比較急性腎損傷發生率比較，差異無統計學意義，猜測可能是C 組實際動脈壓維持水平已超過最佳壓力值。

綜上，適度增大EICU 感染性休克患者MAP 水平能夠改善腎臟部位血流動力學，加大對腎臟的血供，增強腎功能，并降低急性腎損傷發生，具有較高的臨床參考價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突