慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者誤吸風(fēng)險評估及康復(fù)干預(yù)

李丹 覃彥珠 張凌蕓 盛青青 梁馨尹

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510120；2廣州呼吸健康研究院，廣州510120

誤吸是指進食（或非進食）時，食物或液體進入到聲門水平以下的氣道，可引發(fā)出不同程度的癥狀和后果［1］。慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指呼吸道癥狀超過日常狀況，需改變藥物治療方案。AECOPD 的治療目標是降低病死率、減少醫(yī)療費用和提高生活質(zhì)量［2-3］。有文獻報導(dǎo)AECOPD 患者存在不同程度的吞咽紊亂和誤吸，誤吸是慢阻肺患者頻繁急性加重的重要因素［4-5］。及時評估AECOPD 患者的吞咽功能狀況，早期識別患者的誤吸風(fēng)險，盡早啟動康復(fù)干預(yù)措施，是降低患者住院時間和疾病負擔的有效措施。本研究對廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院78 例AECOPD 住院患者進行誤吸風(fēng)險評估，并總結(jié)康復(fù)干預(yù)的護理經(jīng)驗，對臨床做好誤吸預(yù)防工作有指導(dǎo)意義。

資料與方法

1.研究對象

采用便利抽樣方法，選取2021 年6 月至2022 年4 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD 患者為研究對象，共納入78 例患者，其中男66 例，女12 例，年齡46～90（72.77±11.81）歲。（1）納入標準：符合2021 年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的AECOPD 的診斷標準［6］；具備正常聽力、理解能力。（2）排除標準：合并有顱腦疾病、神經(jīng)肌肉疾病，鼻咽部腫瘤或口腔外傷史等；氣管切開或氣管插管；意識或精神障礙、不能配合測試檢查。

本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，患者或家屬簽署知情同意并簽署知情同意書。

2.研究方法

患者入院后24 h內(nèi)，收集患者的入院資料，包括患者的社會學(xué)資料和疾病資料如體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡、病程、吸入劑使用時長、日常生活能力（ADL評分）、改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）等，并評估患者的吞咽功能，吞咽測試不通過者給予吞咽康復(fù)護理干預(yù)，出院時再次評估患者的吞咽功能，并與干預(yù)前進行比較。

2.1.吞咽功能評估方法 吞咽功能評估分三步進行：第一步，觀察患者意識狀態(tài)及姿勢控制，評估患者口腔舌部運動、咽反射，用聽診器聽診呼吸和吞咽協(xié)調(diào)運動。第二步，進行反復(fù)唾液吞咽試驗：讓患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液，計時并觀察30 s內(nèi)完成吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度。結(jié)果判讀：30 s 內(nèi)吞咽＜3 次或喉結(jié)上下移動＜2 cm 為異常；30 s 內(nèi)吞咽≥3 次并喉結(jié)上下移動≥2 cm 為正常。第三步進行洼田飲水試驗方法或吞糊試驗，洼田飲水試驗方法方法如下：（1）囑患者端坐位；（2）先給予患者試飲1 ml、3 ml、5 ml 溫水，如未發(fā)現(xiàn)有嗆咳再囑患者一次性飲下30 ml溫水；（3）觀察患者飲完后是否發(fā)生嗆咳、飲水次數(shù)、飲水時間及聲音變化。將結(jié)果評定為5 級：Ⅰ級為5 s 內(nèi)1 次飲完30 ml 溫水，無嗆咳及聲音變化；Ⅱ級為5～10 s 內(nèi)需分2 次及以上飲完30 ml 溫水，無嗆咳及聲音變化；Ⅲ級為5～10 s 內(nèi)能一次飲完30 ml溫水，但有嗆咳或伴聲音變化；Ⅳ級為5～10 s內(nèi)分2次及以上飲完30 ml溫水，伴有嗆咳或聲音變化；Ⅴ級為飲水吞咽過程中有明顯的嗆咳且10 s 內(nèi)無法將溫水全部飲完。結(jié)果判讀：Ⅰ級為正常；Ⅱ級為可疑吞咽障礙；≥Ⅲ級為吞咽障礙。吞糊試驗方法如下：準備38 ℃溫水100 ml，依次加入凝固粉5 g、10 g、15 g、20 g、25 g，調(diào)配成不同濃度的形態(tài)，從稀到稠，觀察患者吞糊情況，判斷適合患者的糊餐濃度。判斷標準：（1）吞糊過程中患者未出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音渾濁，外周血氧飽和度下降無變化，視為吞糊試驗通過；（2）吞糊過程中患者出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、聲音渾濁，且外周血氧飽和度2 min 內(nèi)下降＞3%，視為吞糊試驗不通過。洼田飲水試驗在Ⅲ級及以上和/或吞糊試驗不通過者視為吞咽障礙者。

2.2.吞咽功能的分級康復(fù)干預(yù) 針對反復(fù)唾液吞咽試驗正常和洼田飲水試驗Ⅰ、Ⅱ級患者，指導(dǎo)患者做頸部吞咽肌群訓(xùn)練：患者頸部向各個方向進行被動牽伸或主動牽伸頸部（前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋、右旋）每個方向維持5～10 s，每次5～10 個；空吞咽與交互吞咽訓(xùn)練［7］。針對反復(fù)唾液吞咽試驗異常和洼田飲水試驗Ⅲ級及以上患者，在前者基礎(chǔ)上增加吞咽技術(shù)訓(xùn)練。（1）呼吸肌的肌群訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼吸和主動呼吸循環(huán)技術(shù)）［7］、感覺刺激訓(xùn)練［8］（囑患者張開嘴，用冰棉簽刺激軟腭，雙側(cè)咽后壁，咽腭弓及舌根后，按壓舌面中間劃出，然后快速吞咽，促進吞咽啟動）、舌壓抗阻訓(xùn)練［9］（指導(dǎo)患者閉嘴并盡可能用力用舌頭抵著上顎并堅持該動作10 s，然后休息10 s）；（2）Shaker訓(xùn)練法［10］：患者仰臥在平坦的床面上，抬起頭和頸部，肩不離開床面，下頜盡力接近前胸，眼睛看到腳趾，分別進行等長收縮與等速收縮。

2.3.以吞咽康復(fù)為核心的健康教育及呼吸康復(fù)干預(yù)健康教育的內(nèi)容包括進食體位及姿勢的選擇、進食一口量及進食速度以及進食觀察［7］。所有患者均給予指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸控制的方法，以提高呼吸動作的協(xié)調(diào)性；指導(dǎo)患者進行主動呼吸循環(huán)技術(shù)，以提高氣道廓清能力，達到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。對于活動耐力下降的患者，適當指導(dǎo)肢體功能鍛煉，如拉伸起坐、拱橋運動和空中踏車等。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.吞咽功能評估結(jié)果

78 例AECOPD 患者中，有吞咽障礙者21 例，無吞咽障礙者57例，患者吞咽功能障礙影響因素分析，見表1。

表1 78例AECOPD患者吞咽功能障礙影響因素分析

2.吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標

78 例AECOPD 患者吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標的比較，見表2。

表2 78例AECOPD患者吞咽康復(fù)干預(yù)前后觀察指標比較[例（%）]

討論

1.影響AECOPD患者吞咽功能異常的因素多

有研究表明，慢阻肺患者誤吸發(fā)生的可能機制是咽喉部敏感性減退、呼吸周期縮短導(dǎo)致的呼吸與吞咽協(xié)調(diào)性失衡和呼吸困難導(dǎo)致的肺與氣道開口壓力差增加，咽部的內(nèi)容物受壓力差的影響而被吸入氣道［11-13］。本研究中，高齡是吞咽障礙的重要危險因素。研究顯示，年齡≥80歲的住院患者吞咽障礙的發(fā)生率高達54.5%以上，高齡患者由于年齡和疾病的影響，張口反射下降、咽喉感覺減退、咳嗽能力減弱等出現(xiàn)吞咽功能失調(diào)，易發(fā)生嗆咳和誤吸［14-15］。mMRC評分高的AECOPD 患者誤吸風(fēng)險也高，這可能是由于呼吸困難所致呼吸模式紊亂導(dǎo)致呼吸吞咽不協(xié)調(diào)。正常情況下，吞咽動作發(fā)生在呼吸周期的呼氣相期間，呈呼氣-吞咽-呼氣的模式［16］。AECOPD 患者由于氣道持續(xù)性阻塞，氣道阻力增加，加之淺而快的呼吸模式，吞咽動作發(fā)生于吸氣相切換為呼氣相的過渡期，容易出現(xiàn)誤吸［17］。此外，AECOPD 患者由于疾病的因素出現(xiàn)自理能力差，容易表現(xiàn)依賴陪護導(dǎo)致活動減少。有研究表明，患者身體活動減少會引起肌少性吞咽障礙［18］，這與吳薇等［19］研究結(jié)果一致，老年患者生活自理程度與吞咽障礙存在一定的相關(guān)性，這可能是由于患者自理能力差導(dǎo)致活動耐力低，出現(xiàn)軀體肌肉失用性萎縮，吞咽肌本身活動減少可導(dǎo)致吞咽肌及附屬肌肉功能下降，從而容易出現(xiàn)誤吸。

2.AECOPD患者吞咽障礙患病率較高，分級吞咽康復(fù)干預(yù)措施能有效改善吞咽功能

吞咽障礙在我國老年人群中患病率處于較高水平，在養(yǎng)護機構(gòu)老年人群的吞咽障礙患病率達26.4%［20］。本研究中，AECOPD 患者發(fā)生吞咽障礙的占比為26.93%，驗證了老年患者較高的吞咽障礙患病率。近年來，基于評估的分層干預(yù)管理模式在吞咽障礙患者中得到了良好的康復(fù)效果，基于分級管理的康復(fù)護理措施更加有針對性，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于實施常規(guī)護理［21-24］。本研究對AECOPD 患者進行了分級康復(fù)管理，針對不同層次的患者，進行了舌肌、咀嚼肌及咽下肌等吞咽肌群和吞咽技術(shù)的訓(xùn)練，此吞咽運動及舌阻練習(xí)為臨床接受及推薦［25］。經(jīng)過干預(yù)，患者反復(fù)唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗和吞糊試驗的結(jié)果比干預(yù)前有所改善。不僅如此，AECOPD 患者吞咽障礙的康復(fù)策略還包括了呼吸功能鍛煉和肢體功能鍛煉。近年來，有許多學(xué)者證實了呼吸訓(xùn)練對吞咽障礙的改善有積極作用［26-27］。呼吸功能鍛煉能提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的［7］。氣道廓清術(shù)可增加患者咳嗽的效率，改善胸廓的活動度、呼吸肌的肌力及協(xié)調(diào)性，有助于改善吞咽功能［28］。對于活動耐力下降的患者，適當指導(dǎo)肢體功能鍛煉，尤其是上肢肌群的活動，不僅可起到提高活動耐量，還可改善骨骼肌群對呼吸的輔助作用［29-30］。

本研究探索出AECOPD 患者誤吸風(fēng)險高，并評估出誤吸相關(guān)危險因素，早期有計劃的對高危人群進行風(fēng)險評估和康復(fù)干預(yù)可改善患者的臨床結(jié)局，但由于本研究采用的是自身前后對照試驗，且樣本量少，在因果關(guān)系的探索上有一定程度上的限制，后續(xù)可應(yīng)用更加嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計，并擴大樣本量進行深入研究。

作者貢獻聲明李丹：撰寫論文、研究設(shè)計；覃彥珠：統(tǒng)計分析、數(shù)據(jù)收集；張凌蕓：課題管理；盛青青：研究設(shè)計；梁馨尹：研究設(shè)計