PICC與CVC測量中心靜脈壓效果比較的Meta分析

何 晴,王 靜,劉楠楠,馬 艷*

1.西安醫學院護理與康復學院,陜西710021;2.空軍軍醫大學第一附屬醫院

中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)常用于指導危重病人的液體復蘇,盡管有許多局限性,中心靜脈壓測量仍然可以提供病人循環狀態的重要信息[1]。中心靜脈壓通常使用中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)進行測量,CVC經鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈等傳統路徑置入,機械性或感染性并發癥高達15%,而經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為一種經上臂靜脈置入的血管通路裝置,具有損傷小、操作簡單、可長期使用的特點[2]。因此,PICC的使用在近年來有所增加。然而,PICC能否替代CVC監測中心靜脈壓的研究結果并不一致。本研究旨在系統評價PICC與CVC監測中心靜脈壓的效果差異,為中心靜脈壓的監測提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準

采用PICOS界定納入標準。1)研究人群(P):需要監測中心靜脈壓的成年人;2)干預措施(I):PICC;3)對照措施(C):CVC;4)結局指標(O):通過PICC和CVC所測得的中心靜脈壓;5)研究設計(S):自身對照的非隨機對照試驗。

1.1.2 排除標準

1)重復發表的文獻;2)數據不完整且無途徑獲得數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library 3個英文數據庫及中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)4個中文數據庫,檢索時限為建庫至2022年6月12日。主題詞為“導管插入術,外周/catheterization,peripheral/peripherally inserted central venous catheter”“導管插入術,中心靜脈/catheterization,central venous/central venous catheterization”“中心靜脈壓/central venous pressure”;自由詞為“經外周置入中心靜脈導管/PICC/peripheral venous catheterization/venous catheterization,peripheral/catheterization,peripheral venous”“venous catheterization,central/CVC”“venous pressure,central/pressure,central venous/CVP”等,采用自由詞和主題詞聯合檢索的方式進行文獻檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

通過NoteExpress軟件對檢索到的相關文獻進行初步查重,然后由2位研究者獨立剔除不合格文獻并標明原因,針對意見不一致的文獻,雙方討論協商后決定是否納入。資料提取內容包括第一作者、發表年份、病人體位、置管部位、樣本量、測量值及導管材質、型號和腔數等。

1.4 文獻質量評價

按照針對非隨機對照試驗的MINORS評價條目對納入的文獻進行質量評價[3],包括12條評價指標,每條指標包括3個評價等級:“未報道”“報道了但信息不充分”“報道了且提供了充分的信息”,分別計0分、1分和2分。總分0～8分為低質量文獻,9～16分為中等質量文獻,17～24分為高質量文獻。2位研究者獨立進行評分,若評分結果不一致則通過討論協商后最終達成一致意見。

1.5 統計學方法

采用Stata 15.1軟件進行Meta分析。I2<50%且Q檢驗P>0.1提示各研究間具有同質性,采用固定效應模型合并效應量;I2≥50%且P<0.1提示各研究間有異質性,采用隨機效應模型合并效應量。定量資料的效應指標采用加權均方差(WMD)及其95%置信區間(CI)表示,并用Z檢驗推斷合并效應量的P值。并采用漏斗圖、Begg′s和Egger′s檢驗評價發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到244篇文獻,其中英文文獻152篇,中文文獻92篇。首先剔除重復文獻19篇;閱讀題目和摘要后排除204篇文獻;閱讀全文后,排除12篇文獻。最終納入9篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

9篇[4-12]文獻共納入536組中心靜脈壓測量配對數據,納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

根據MINORS評價條目,本研究所納入的9篇文獻,其中3篇為中等質量,6篇為高質量,見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價結果 單位:分

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總效應

本研究所納入的9篇文獻,經過異質性檢驗,P=0.998,I2=0%,提示各研究間具有同質性,選擇固定效應進行分析。Meta分析結果顯示,兩組測量值比較,差異無統計學意義[MD=0.19,95%CI(-0.09,0.47),P=0.189],見圖2。

圖2 PICC和CVC測量中心靜脈壓比較的森林圖

2.4.2 導管特性分析

2.4.2.1 PICC材質

4篇文獻[5-7,12]報道了所使用PICC導管材質均為耐高壓聚氨酯。各研究間具有同質性(P=1.000,I2=0%),采用固定效應模型合并效應量。Meta分析結果顯示,兩組測得的中心靜脈壓比較,差異無統計學意義[MD=0.24,95%CI(-0.61,1.09),P=0.577]。

2.4.2.2 PICC型號

6篇文獻報道了所使用PICC導管型號,包括4F[6,9]、5F[5,7-8,12]和6F[5]。各研究間具有同質性(P>0.1,I2=0%),且各組PICC和CVC所測得的中心靜脈壓比較,差異均無統計學意義[MD=0.18,95%CI(-0.14,0.49),P=0.273],見圖3。

圖3 不同PICC型號與CVC測得中心靜脈壓比較的森林圖

2.4.2.3 PICC腔數

6篇文獻報道了所使用PICC導管腔數,包括單腔[6,8]、雙腔[4-5,7,12]和三腔[5]。各研究間具有同質性(P>0.1,I2=0%),且各組PICC和CVC所測得的中心靜脈壓比較,差異均無統計學意義[MD=0.17,95%CI(-0.35,0.70),P=0.520],見圖4。

圖4 不同PICC腔數與CVC測得中心靜脈壓比較的森林圖

2.5 敏感性分析

對9篇文獻進行敏感性分析,無任何1篇文獻對本次Meta分析結果造成很大的干擾,表明本研究結果穩定性較好,見圖5。

圖5 敏感性分析

2.6 偏倚分析

通過繪制漏斗圖考察是否存在發表偏倚,漏斗圖對稱意味著存在發表偏倚的可能性小。本研究漏斗圖見圖6。基于圖6進行Begg′s和Egger′s偏倚檢驗,P分別為0.251和0.090,均>0.05,表明本研究所納入的9篇文獻存在發表偏倚的可能性小。

圖6 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 中心靜脈壓的監測具有重要臨床意義

中心靜脈壓是上下腔靜脈進入右心房處的壓力[13],監測中心靜脈壓以特定病人特定問題為導向[14],對了解循環血容量和心功能狀態有重要意義。然而,中心靜脈壓的應用目前已顯示出了諸多局限,其反映右心容量而不能反映左心容量。另外,其影響因素眾多且對容量反應性的預測價值有限。因此,最新的指南已不再推薦使用中心靜脈壓指導膿毒癥病人的液體復蘇[15]。盡管中心靜脈壓在危重病人的治療中被認為是一個非常有爭議的參數,考慮到其高性價比,2015年的1項全球范圍的隊列研究表明,該參數仍然是指導液體治療最常用的前負荷靜態指標[16]。

3.2 PICC替代CVC測量中心靜脈壓的證據支持

本研究納入9篇文獻,共536組中心靜脈壓測量配對數據。Meta分析結果顯示,通過PICC和CVC所測得的中心靜脈壓比較,差異無統計學意義,且不受PICC導管的材質、型號和腔數等因素影響。中心靜脈壓為壓強單位[12],因此,其公式為P=ρgh,即中心靜脈壓與液體密度ρ及液面高度h呈正比。因此,當導管通暢時,中心靜脈壓不受PICC與CVC置管部位差異的影響;然而,根據泊肅葉定律,壓降ΔP=8ηLV/πr4t,與導管長度L呈正比,與導管半徑r的4次方成反比。PICC與CVC相比,導管更長、管腔更窄,因此PICC液體壓下降更大,需要使用持續正壓輸液裝置克服PICC的固有阻力,加之體內溫度及液體反壓等的影響,根據Black等[4]研究報道,PICC所測得的中心靜脈壓值將比CVC測量值高約1.36 cmH2O。本研究則顯示PICC測量值高于CVC測量值0.19 cmH2O,在可接受范圍內且不具有統計學意義(P>0.05),即現有證據表明,PICC代替CVC測量中心靜脈壓是可行的。

3.3 PICC臨床應用的注意事項

使用PICC置管擁有諸多優勢,與CVC相比,PICC可以由訓練有素的護士執行,且由于不需要手術程序,顯示出更高的置管成功率和更低的置管并發癥,如血胸、氣胸、導管相關性感染等[2]。需要注意的是,由于PICC置入導管較長且置入靜脈較細等原因,有較高的血栓形成風險[17],并易造成管路阻塞。因此,應選擇合適的導管直徑。有證據顯示,PICC導管外徑應等于或小于靜脈內徑的1/3,同時應采用超聲引導下進行PICC穿刺,以避免反復穿刺致血管壁損傷[18]。另外,PICC穿刺部位位于活動度較大的上肢,容易發生導管移位[19]。因此,應注意置管后采用X線確認導管尖端位置,并向病人做好充分的健康宣教。

3.4 本研究的局限性

關于中心靜脈壓的測量,納入研究大部分采用了配對t檢驗的統計方法,而其主要反映數據的集中趨勢,對于解釋2種方法是否可以相互替代的力度不足,文獻質量欠佳;納入研究未充分報道PICC和CVC的導管材質、型號、腔數、置管人員和方式、維護方法和頻率,再加上關于病人的疾病資料報告不足,可能未能有效控制這些混雜因素從而導致一定的偏倚;此外,結局指標報告可能不完整,納入研究主要關注中心靜脈壓的測量值,主觀指標如病人滿意度等以及客觀指標如置管并發癥等多數研究沒有進行調查。因此,應綜合考慮相關因素,謹慎解釋本次Meta分析的結論。

4 小結

綜上所述,通過PICC與CVC測量的中心靜脈壓比較,差異無統計學意義。現有證據支持使用PICC代替CVC測量中心靜脈壓。但考慮到本研究的局限性,尚需開展研究設計更嚴謹的高質量原始研究以提供進一步的循證依據。