品管圈管理對急診創(chuàng)傷性休克病人救治效果影響的研究

魏肖星,王慶華,韓海霞,夏娟娟,尚應(yīng)萌

1.濱州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院,山東256603;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

創(chuàng)傷性休克(traumatic shock)作為臨床常見急危重癥之一[1],越來越引起人們的關(guān)注。全球約有10%的死亡病例和16%的致殘病人因創(chuàng)傷所導(dǎo)致,其中有30%～40%的創(chuàng)傷病人因休克而失去生命[2-5]。如果不能及時采取搶救措施,將導(dǎo)致病人多器官組織受損、細胞缺血缺氧甚至心搏驟停等嚴(yán)重后果。有研究顯示,創(chuàng)傷性休克病人中,有10%～20%因不當(dāng)?shù)木戎闻e措及不規(guī)范的治療護理措施致死[6-7]。針對創(chuàng)傷性休克病人,開展行之有效的救治以及專業(yè)化急診監(jiān)護對探索專業(yè)化精準(zhǔn)護理程序有著相當(dāng)重要的現(xiàn)實意義[8-9]。研究表明,有效銜接病人搶救、治療及護理等各個救治環(huán)節(jié)[10],優(yōu)化各項搶救流程,形成科室連續(xù)性、系統(tǒng)性以及科學(xué)性的護理搶救程序[11-13],是臨床護理工作的重中之重。隨著我院創(chuàng)傷中心的快速完善、發(fā)展,也亟須醫(yī)護人員不斷規(guī)范和提高創(chuàng)傷性休克病人救護水平。探索建立一個一專多能、專業(yè)分工的急診救治隊伍[1,14],對創(chuàng)傷中心建設(shè)同樣至關(guān)重要。品管圈(quality control circle,QCC)是一種比較全面的質(zhì)量管理所必須遵循的科學(xué)程序,其應(yīng)用范圍比較廣泛,可運用于全部過程管理和整體質(zhì)量管理體系,在全世界范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)被廣泛應(yīng)用[15]。簡單說,就是同一工作地方及工作性質(zhì)的人員為解決本區(qū)域所面臨的實際問題,提升工作效率、團結(jié)隊伍建設(shè),所自發(fā)成立的1個小組[16-17]。小組成員根據(jù)品管圈程序步驟進行分工,各自根據(jù)其方法和工具進行解析和驗證,最終達成一致團隊目標(biāo),解決實際問題[18]。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病區(qū)在2021年8月—2022年4月將提高急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功率作為該科室的品管圈活動主題,通過品管圈管理解決臨床實際問題。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8月1日在科室示教室,通過自愿報名及護士長選定的方法確定本次活動圈員,由11人組成品管圈小組,其中男2人,女9人;年齡(35.45±2.15)歲;博士1人,碩士1人,本科生9人;副高級職稱3人,中級職稱7人,初級職稱1人。設(shè)1名圈長,1名輔導(dǎo)員,2名圈外輔導(dǎo)員,命名圈名為“救生圈”,寓意為生命危難時刻,護理人員猶如救生圈,抵死謾生,匍匐之救,托舉起生命的曙光。確定圈徽,圈徽內(nèi)涵:其中紅、黃、綠作為休克3期,代表連續(xù)的時間表盤,象征著護理人員分秒必爭,幫助病人轉(zhuǎn)危為安;左手愛心,右手責(zé)任心,是護理天使的翅膀;在生命的十字路口,共同舉起生命的盾牌,為病人的健康保駕護航;護理人員竭盡全力,傾其所能,與時間賽跑,為生命護航。本項研究的衡量值即目標(biāo)值為92.86%,衡量指標(biāo)包括休克指數(shù)、尿量、動脈血乳酸值、低體溫、平均動脈壓(MAP)及中心靜脈壓(CVP)[19-20],并將急診創(chuàng)傷性休克病人救治成功的例數(shù)作為研究目標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 選定主題及擬定計劃

品管圈小組成員以“531”法則為評分依據(jù),每個待選主題主要遵循上級重視程度、迫切性、可行性及圈能力的原則進行評價[21],在征得2位圈外輔導(dǎo)員及護理部的認可后,最后投票決定將“提高急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功率”作為本次活動主題。使用品管故事(QC story)適用判定表評分[22],明確這次活動主題為目標(biāo)改善型。采用甘特圖制定活動計劃書,具體實施時間為2021年8月—2022年4月,試行9個月。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

針對現(xiàn)有急診創(chuàng)傷性休克病人救治流程(見圖1),分析流程步驟。回顧本科室2020年7月—2021年6月急診創(chuàng)傷性休克病人46例次,搶救成功36例次,搶救成功率為78.26%。運用柏拉圖,通過查檢數(shù)據(jù)分析表明,影響創(chuàng)傷性休克搶救成功率的因素主要為:酸中毒、疼痛、活動性出血,根據(jù)“80/20”法則[23],將此3項確定為本次品管圈活動的改善重點。

圖1 改善前急診創(chuàng)傷性休克病人救治流程圖

1.2.3 目標(biāo)值設(shè)定

依據(jù)現(xiàn)狀的把握、確定的改善重點及圈能力,計算出目標(biāo)值。計算公式為:目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力=78.26%+(1-78.26%)×78.64%×85.40%=92.86%。現(xiàn)況值即搶救成功率;改善重點根據(jù)80/20法則確定要素,并通過柏拉圖分析得出78.64%;根據(jù)圈能力評分表得出本研究圈能力為85.40%。初步確定本次品管圈活動目標(biāo)是將急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功率由改善前的78.26%提高到改善后的92.86%。

1.2.4 解析

所有小組成員通過集體頭腦風(fēng)暴,分別從人、機、法、物、料5個側(cè)面進行分析,并制作成魚骨圖(見圖2～圖4)。圈員遵循團隊共識法,采用“531”評分法,依據(jù)“80/20”法則確定要因,具體包括6個:效果評價不準(zhǔn)確、未建立創(chuàng)傷救治團隊、標(biāo)本采集不合格、創(chuàng)傷病人救治不規(guī)范、早期搶救流程不完善、血流動力學(xué)監(jiān)測措施單一。于2021年9月15日—11月15日選取急診重癥監(jiān)護病區(qū)創(chuàng)傷性休克病人14例,搶救成功病人11例次,成功率為78.57%。運用真因驗證查檢表,并結(jié)合11例救治成功病例,篩選出3例病人救治不成功的相關(guān)要因,統(tǒng)計分析,查找真因所在。最終在真因驗證柏拉圖中顯示無規(guī)范化創(chuàng)傷救治團隊、早期搶救流程不完善、血流動力學(xué)監(jiān)測措施單一為此次品管圈活動的真因。

圖2 疼痛魚骨圖

圖3 活動性出血魚骨圖

圖4 酸中毒魚骨圖

1.2.5 對策擬定

全體圈員依據(jù)迫切性、重要性、圈能力對每項原因進行評分,評價方式:優(yōu)5分,可3分,差1分,共11人參加評分,總分165分。根據(jù)“80/20”法則,要因總分≥132分以上為實行對策,“√”為采納,“×”為不采納。共計確定23項對策,具體包括:成立規(guī)范化創(chuàng)傷救治團隊;建立一專多能、分工明確的急救團隊;強調(diào)醫(yī)護、護護共同配合;救治人員角色直觀化:角色分工明確、清晰;救治人員職責(zé)細分化:結(jié)合角色分工,操作及站位固定、清晰;救治方案醫(yī)囑套餐化,結(jié)合病人病情,選擇套餐醫(yī)囑;護理層級與職責(zé)分工有效結(jié)合;完善創(chuàng)傷性休克病人早期搶救流程;啟動建立的規(guī)范化創(chuàng)傷救治團隊;遵循“搶救生命第一,保護功能第二,先重后輕,先急后緩”原則[1];做好疾病早期評估識別,妥善處理創(chuàng)傷部位;循環(huán)通路建立與有效的液體復(fù)蘇,維持基本生命體征;積極控制出血,實施搶救生命策略;有效的氣道管理,增加組織氧供,優(yōu)化心輸出量和血乳酸水平;監(jiān)測并維持凝血功能,盡早抗感染及疼痛管理;防止器官功能障礙;制定血流動力學(xué)監(jiān)測同質(zhì)化措施;有創(chuàng)血壓監(jiān)測;中心靜脈壓監(jiān)測;無創(chuàng)心排出量測定;脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PiCCO);床旁心臟超聲檢查;肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測。

1.2.6 對策實施

1.2.6.1 對策1:建立規(guī)范化創(chuàng)傷救治團隊

將救治人員角色直觀化,護理人員到達現(xiàn)場后角色分工明確、清晰。責(zé)1為氣道護士,責(zé)2為循環(huán)護士,責(zé)3為輔助護士,責(zé)4為巡回護士。救治人員職責(zé)細分化,結(jié)合角色分工,各醫(yī)護人員分管內(nèi)容及站位固定、清晰,且實現(xiàn)護理層級與職責(zé)分工的有效結(jié)合。醫(yī)生站于病人右下方,負責(zé)病史采集、查體及現(xiàn)場總調(diào)度,責(zé)1站于病人右上方,負責(zé)病人的動態(tài)監(jiān)測評估及氣道管理,責(zé)2站于病人左上方,負責(zé)循環(huán)通路與液體復(fù)蘇,責(zé)3站于病人左下方,負責(zé)創(chuàng)傷部位處理、采血等其他事宜,責(zé)4負責(zé)巡視病房,保證病室其他病人安全。救治方案醫(yī)囑套餐化,根據(jù)創(chuàng)傷部位,在臨床信息系統(tǒng)(CIS)中創(chuàng)建不同的醫(yī)囑模板,醫(yī)師結(jié)合病人病情,在模板中選擇合適的套餐醫(yī)囑,護理人員及時、準(zhǔn)確、有效地執(zhí)行醫(yī)囑。

1.2.6.2 對策2:完善創(chuàng)傷性休克早期搶救流程

遵循“搶救生命第一,保護功能第二,先重后輕,先急后緩”的救治原則。根據(jù)導(dǎo)致創(chuàng)傷的機制、組織低灌注臨床表現(xiàn)、血乳酸水平等指標(biāo)快速做好疾病早期評估、識別,妥善處理創(chuàng)傷部位。保證循環(huán)通路建立開放,實施有效的液體復(fù)蘇策略,盡早建立中心靜脈通路,及早進行快速輸血,維持血容量,改善創(chuàng)傷病人微循環(huán)灌注,以盡快恢復(fù)有效血液循環(huán)。積極控制出血,保證基本生命體征的平穩(wěn),在出血控制前,使用限制性容量復(fù)蘇策略。根據(jù)創(chuàng)傷病人病情,必要時在積極抗休克的同時,盡早開展手術(shù)止血。做好有效的氣道管理,增加組織氧供,優(yōu)化心輸出量和血乳酸水平。盡早監(jiān)測并維持其凝血功能,大出血病人,早期推薦血漿輸注,并盡早進行抗炎及疼痛管理[1]。動態(tài)監(jiān)測及評估到位,主要包括一般生命體征監(jiān)測、血流動力學(xué)監(jiān)測、實驗室監(jiān)測、影像學(xué)檢查以及病人臨床表現(xiàn)等,一般生命體征監(jiān)測中需關(guān)注體溫變化,盡量保暖,體溫維持在35 ℃以上[4]。最后,防止多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.6.3 對策3:制定同質(zhì)化的血流動力學(xué)監(jiān)測措施

第一時間建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測,出血控制前,采取“允許性低血壓”策略,維持平均動脈壓在60～65 mmHg。及時行中心靜脈壓監(jiān)測,通過控制出血及有效液體復(fù)蘇,使中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。開展無創(chuàng)心輸出量測定,根據(jù)病人情況選擇肺動脈或主動脈區(qū)進行測定,監(jiān)測心輸血量、血管阻力、系統(tǒng)血管張力、心肌收縮力指數(shù)等情況。進行脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測,可監(jiān)測心臟前負荷、心肌收縮力、射血分?jǐn)?shù)、血管外肺水、血管阻力、右房壓、右室壓、肺動脈收縮壓、肺動脈楔壓等指標(biāo)。床旁心臟超聲檢查要到位,動態(tài)評估心臟功能、下腔靜脈變異度等指標(biāo)。

1.3 評價指標(biāo)

1)比較品管圈活動實施前后病人的搶救成功率,即急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功率=急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功例數(shù)/同期急診創(chuàng)傷性休克病人總例數(shù)×100%。2)比較品管圈活動實施前后病人或家屬的護理滿意度,使用自行設(shè)計的調(diào)查表評價病人或家屬的滿意度,包括整體環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、護理技術(shù)4個維度,各維度計1～5分,分值越高,滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功率改善前為78.26%(36/46),目標(biāo)值為92.86%,改善后為94.76%(17/18),目標(biāo)達成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善值)×100%=(94.76%-78.26%)/(92.86%-78.26%)×100%=113.01%;進步率=(改善后-改善前)/改善前×100%=(94.76%-78.26%)/78.26%×100%=21.08%。形成標(biāo)準(zhǔn)化急診創(chuàng)傷性休克病人救治流程,見圖5。

2.2 無形成果

運用品管圈管理,及時發(fā)現(xiàn)和解決臨床實踐問題,改善護理服務(wù)流程,提高了護理質(zhì)量;提高護理人員責(zé)任心,理論、實踐技能、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力穩(wěn)步提升;救治成功率明顯提高,醫(yī)療護理服務(wù)水平大大提升,促進了醫(yī)院創(chuàng)傷中心的高質(zhì)量發(fā)展;挽救了病人生命,家屬滿意度得以提高。通過本次活動,圈成員能力得到穩(wěn)步提升。改善后整體環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、護理技術(shù)滿意度均優(yōu)于改善前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 品管圈活動改善前后護理滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 提高急診創(chuàng)傷性休克病人救治成功率及護理滿意度

創(chuàng)傷性休克是重癥監(jiān)護室常見的急危重癥之一,由于外界因素作用于機體組織,造成機體代償失調(diào),最終導(dǎo)致多器官功能障礙,嚴(yán)重威脅病人的生命[24]。據(jù)統(tǒng)計,在創(chuàng)傷性休克治療過程中,10%～20%的病人因不當(dāng)?shù)木戎闻e措及不規(guī)范的治療護理措施而死亡[6-7]。因此,探索并實施規(guī)范有效的治療護理方案是創(chuàng)傷性休克病人搶救過程中亟須解決的關(guān)鍵問題。

本研究中,以品管圈活動為契機,針對無規(guī)范化創(chuàng)傷救治團隊、早期搶救流程不完善、血流動力學(xué)監(jiān)測措施單一三大真因制定對策并實施,結(jié)果顯示,急診創(chuàng)傷性休克病人搶救成功率由78.26%提升至94.76%。在品管圈活動中,通過建立規(guī)范化的創(chuàng)傷救治團隊,護理人員根據(jù)年資職稱結(jié)構(gòu)進行角色分工,清晰明確,由組長統(tǒng)一指揮,在團結(jié)協(xié)作的基礎(chǔ)上職責(zé)細化,保證了病人的氣道及循環(huán)兩大重點的管理,避免了搶救時多人同時進行一項操作而延誤搶救最佳時機[25]。同時根據(jù)創(chuàng)傷部位不同,實現(xiàn)了醫(yī)囑套餐化,包括治療、實驗室檢驗、輔助檢查等。年輕醫(yī)師可根據(jù)病人實際創(chuàng)傷情況,選擇對應(yīng)的醫(yī)囑套餐,避免因缺乏經(jīng)驗、評估不全面等原因采取不恰當(dāng)?shù)木戎畏桨浮Ａ硗?通過在活動中完善創(chuàng)傷性休克早期搶救流程,病人于創(chuàng)傷中心啟動綠色通道,快速完善各項輔助檢查,縮短病人院前診療時間,避免入院后外出檢查,創(chuàng)傷中心與創(chuàng)傷重癥監(jiān)護室有效快速銜接。根據(jù)搶救流程,醫(yī)護人員快速且有條不紊地評估病情,第一時間對異常情況做出判斷,以搶救流程為導(dǎo)向,綜合評判后選擇最佳策略,評價治療效果不斷調(diào)整治療方案。因此,本次品管圈活動在創(chuàng)傷性休克病人搶救中發(fā)揮重要作用,提高了此類病人的搶救成功率。

本研究結(jié)果顯示,改善后整體環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、溝通技巧、護理技術(shù)滿意度均優(yōu)于改善前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。通過本次品管圈活動,我院創(chuàng)傷性休克相關(guān)護理流程及醫(yī)護協(xié)作體系得到發(fā)展與完善,優(yōu)化了病人及家屬就醫(yī)環(huán)境,提高了護理隊伍整體服務(wù)水平,提升了病人及家屬的護理滿意度。

3.2 提高圈員的溝通協(xié)調(diào)能力和服務(wù)水平

在創(chuàng)傷性休克的早期搶救中,液體復(fù)蘇至關(guān)重要,而液體復(fù)蘇的實施離不開血流動力學(xué)指標(biāo)的動態(tài)指導(dǎo)[26]。通過本次品管圈干預(yù),制定同質(zhì)化的血流動力學(xué)監(jiān)測措施,準(zhǔn)確、動態(tài)地反映病人的循環(huán)狀況,明確復(fù)蘇效果,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果不斷調(diào)整復(fù)蘇方案,以此指導(dǎo)病人的液體復(fù)蘇,從而使病人平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量、休克指數(shù)等血流動力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)時間明顯縮短[27]。此外,通過實施同質(zhì)化的血流動力學(xué)監(jiān)測措施,臨床護理工作更加規(guī)范化、一致化。急診創(chuàng)傷性休克病人救治成功率的提高,挽救更多生命,護理滿意度明顯提升,并達到很好的經(jīng)濟效益以及社會效益[28]。品管圈活動在醫(yī)院得以廣泛應(yīng)用和開展[28],需要院級、部級、科級及個人的溝通協(xié)調(diào)和支持配合。品管圈的程序步驟需要每個人親身力行,共同探討,發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,從而促進科室及醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展[29]。品管圈活動的開展,使得護士的集體感及溝通協(xié)調(diào)能力得到改善。通過本次活動,圈員個人價值得到升華,護理病人的責(zé)任心增強,慎獨意識更加強化,解決問題的能力有效提高[30]。品管手法的正確運用,及時解決臨床實踐中亟須解決的問題,無形中彰顯護理服務(wù)水平,體現(xiàn)為病人服務(wù)的理念,打造專屬護理服務(wù)品牌[31-32]。

綜上所述,在急診創(chuàng)傷性休克救治過程中實施品管圈活動管理,能有效提高該類病人救治成功率,達成良好的經(jīng)濟及社會價值。