心臟外科術后電風暴患者的護理

劉志昌 凌云 林瓊瑜 朱蘇敏

南方醫科大學附屬廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院心外重癥監護一科，廣州510080

電風暴（electrical storm，ES）又稱兒茶酚胺風暴、交感風暴，是一組危及心臟外科術后患者生命的嚴重臨床綜合征，表現為短時間內反復發作的持續性室性心律失常。多數學者認為，24 h內至少發作3次的持續性室性心動過速或心室顫動仍視為ES［1］。心血管外科術后發生ES 往往提示患者較差的近期及遠期預后，其住院期間病死率高達20%～50%，復發率為40%，20%的患者在術后24個月內發生心因性死亡［2］。因此，護理人員應加強對ES 的學習，早期識別ES 發生的高危因素，快速加以干預，阻止病情惡化。本文回顧性分析7 例ES 患者的救治護理過程，總結護理心得與體會，以期提高護理人員對ES的識別能力與護理能力。

資料與方法

1.一般資料

回顧性收集廣東省人民醫院2020年4月至2022年2月共7 例ES 患者，其中3 例瓣膜置換術、3 例大血管手術、1 例冠狀動脈旁路移植術；男性6 例，女性1 例；年齡為（51.10±18.67）歲。6 例患者在術后30 d 內出現ES（分別為術后第5、6、7、8、15、16天），1例患者在術后第49天出現ES。

2.護理

2.1.ES 危險因素識別 研究表明，既往存在下壁心肌梗死病史及冠狀動脈旁路移植術是發生術后ES 的獨立預測因素，此類患者發生ES 的風險是其他患者的3.98 倍和2.92 倍，發生死亡的危險因素為ES 事件的發生、高齡以及更低的左心室射血分數［1，3-4］。本報道中5 例經治療未再發生ES 的患者中，術后射血分數均在40%～60%之間，其中2例患者年齡大于70歲；反復發生ES的2例患者中，術后射血分數均低于40%，其中1 例患者具有陳舊性心肌梗死病史，本次診斷為缺血性心肌病。病史及臨床檢查均提示7例患者具有發生ES的高危因素。為提高對心臟外科術后患者ES發生的警惕性，護理人員應詳盡了解患者的病史。

此外，嚴密監測心律變化對ES 的及時識別和處理至關重要［5］。國內一項關于19例ES患者的回顧性分析提示，ES預警性心電圖包括竇性心律加快、ST 段及T 波改變、Q-T 間期延長等表現［6］。本報道中7 例患者均有床邊護士持續監測心律，確保在第一時間內發現并識別心電監護中的預警信號，及時通知醫師［7］。其中1例冠狀動脈旁路移植術后患者在ES復律后ST段顯著抬高，報告醫生后立即行冠狀動脈造影術，置入支架后患者未再發生ES。

2.2.血流動力學監測與生命支持 根據2019 年心肺復蘇和緊急心血管護理科學國際共識及治療建議的推薦，在血流動力學監測提示血流動力學不穩定的情況下應當實行高級生命支持，使用器械手段為患者電復律或電除顫，同時維持呼吸管道通暢，確保有效的通氣和循環［8］。

本文中報道的7 例ES 患者均接受血流動力學監測，當血流動力學不穩定時，使用除顫儀立即復律。電除顫前應充分暴露患者胸部，去除導電物品，除顫板均勻涂抹導電糊后立即除顫［9］。對于ES 頻繁發作的3 例患者，我們選擇使用一次性除顫電極片，電除顫時無需涂導電膏、定位，縮短了電除顫的準備時間［10］。5 例患者經電除顫后恢復竇性心律，1例患者因反復室顫，予體外膜肺氧合支持治療后，未再發生ES；其中1 例患者因反復室顫，循環難以維持，搶救無效死亡。

2.3.密切關注電解質 電解質紊亂是ES 的主要誘發因素之一［11］，特別是低鉀血癥，不僅容易導致惡性心律失常，還與室性心動過速患者更高的病死率相關，及時糾正電解質失衡或維持其穩定狀態有利于患者生存［12-14］。合理的目標是血清鉀離子濃度4.5～5.0 mmol∕L 和血清鎂離子濃度0.9～1.0 mmol∕L［15-16］。床邊護士按需進行血氣分析，動態監測患者的電解質；本報道中的1 例患者動脈血氣分析結果為血鉀3.4 mmol∕L，將血鉀糾正至4.5 mmol∕L 后未再發生ES。

2.4.抗心律失常藥物使用的護理 患者接受電復律后立即開始靜脈應用抗心律失常藥物。通過使用β 受體阻滯劑來抑制腎上腺素的激活是治療ES 的首選；胺碘酮是藥物治療的第二個選擇［17-18］；當胺碘酮無效或禁忌時，靜脈注射利多卡因可減少室性心動過速，它具有有效的抗心律失常作用［19］；高速率起搏是減少室速觸發的有效替代方法［17］。應用β 受體阻滯劑、胺碘酮時，密切注意藥物的毒副作用，密切觀察患者心率、血壓變化，有心外膜臨時起搏器的患者，應開啟起搏器，防止心動過緩［20］。

本報道中，7 例患者均使用了利多卡因靜脈注射，3 例患者未再發生ES；4 例患者使用艾司洛爾聯合胺碘酮靜脈注射，其中3 例患者用藥后發現血壓下降，及時調整用藥，聯合使用多巴胺及去甲腎上腺素靜脈注射。

2.5.適度鎮靜與環境管理 鎮靜是ES患者的管理方法之一。據報道，所有ES 患者均應考慮鎮靜，以盡量減少相關的疼痛及電除顫引發的交感神經興奮，避免持續應激狀態［21-22］。使用鎮靜藥物，每班次應用Richmond 躁動-鎮靜評估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）評估鎮靜效果，鎮靜評分一般維持在0～2 分（淺度鎮靜）［23］。除此之外，病房環境保持安靜，燈光柔和；護理及醫療操作盡量集中進行，避免頻繁密集地刺激患者［24］。

本報道中，3例患者應用咪達唑侖聯合右美托咪定靜脈注射，2 例患者應用右美托咪定靜脈注射，1 例患者應用丙泊酚靜脈注射，所有患者均達到鎮靜要求。

2.6.皮膚護理 為保證電復律的效果，減少灼傷皮膚的風險，在電除顫過程中使用的除顫板應充分涂抹導電糊，減少阻抗。電復律部位若出現紅斑，需及時更換有效的除顫部位。如局部皮膚已出現破損或水泡，可應用生理鹽水進行清洗，涂抹聚維酮碘軟膏或濕潤燒傷膏［25］。為保證使用效果，一次性除顫電極片在除顫電擊達到50 次后，應及時進行更換［26］。

本報道中，4 例患者的除顫板及3 例患者的一次性除顫電極片均充分涂抹導電糊、性能完好，7 例患者電復律部位的皮膚均完好。

2.7.心理護理 ES 的出現常引起患者的恐懼，帶來極大的心理痛苦，降低生存質量，嚴重時可能導致精神心理危機事件的發生。經歷過ES 的患者普遍存在抑郁和焦慮情緒，對患者心理進行護理對于改善結局至關重要［27］。

本報道中，有1例患者24 h內的電復律次數高達12次，該患者出現了消極的心理狀態，護理人員及時耐心地向患者解釋，安撫患者情緒，陪伴在患者身邊，詢問之前的興趣愛好，讓患者打開心扉轉移注意力；病情穩定后給該患者提供與家屬視頻、電話交流的機會，囑咐家屬給患者鼓勵支持，使患者及時獲得家人的情感支持，該例患者最后提高了治療的信心，康復出院［28］。1 例患者因反復室顫，予體外膜肺氧合支持治療1 個月后，患者未再出現室性心律失常，期間患者出現譫妄，每班次給予定向刺激和認知功能訓練［29］，如提供適當的照明和清晰的標牌、時鐘和日歷，通過解釋他們在哪里、他們是誰以及我們的角色是什么，與該患者交談以重新定位他的角色，同時使用右美托咪定改善患者夜間睡眠質量，患者譫妄癥狀減輕［30］。

結果

7 例患者均在1 min 內發現室性心律失常，經積極救治與護理，5例患者的ES均得以糾正；1例患者因反復室顫，予體外膜肺氧合支持治療后，恢復竇性心律；1 例患者因反復室顫，循環難以維持，搶救無效死亡。

討論

心臟外科術后患者ES 危險因素的識別、早期干預及綜合護理可降低其發生率；床邊護士須掌握ES 預警性心電圖，通過嚴密監測生命體征，確保在第一時間內發現并識別心電監護中的預警信號，快速準確識別室性心律失常，并及時給予電復律及藥物治療。患者適度鎮靜鎮痛以減少疼痛及電除顫引發的交感神經興奮，避免持續應激狀態；同時，注意患者的心理護理，為提高患者治療的信心，護理人員的耐心開導及家人的情感支持是必不可少的。

作者貢獻聲明所有作者都實質性地參與了研究的設計、執行、數據分析、結果討論等過程。其中劉志昌是本文的第一作者，主要負責本文撰寫，并與凌云、林瓊瑜一起參與了心室電風暴患者的搶救和護理工作。凌云、林瓊瑜整理了患者的臨床數據，并對此進行了數據分析與結果闡釋。朱蘇敏為本文通信作者，對本文寫作提出了很多有用的指導和修改建議