淺述中醫情志對骨折病的影響*

張雪梅，付至江

（1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 201203；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000）

隨著社會經濟快速發展，生活壓力的不斷增大，對機體情緒影響極大，以致情志相關性疾病明顯增加。中國傳統醫學認為情志與臟腑息息相關，情志的異常會影響臟腑生理功能，導致機體疾病的發生。骨折病首見于《外臺秘要》，指骨骼的完整性及連續性中斷。有研究表明抑郁癥與骨折的發生及預后具有相關性，抑郁癥屬于中醫情志的范疇，亦情志因素作為病因或誘因參與并影響骨折病的發生發展及愈后，探討情志因素對骨折病的影響，從中醫陰陽五行相生相克理論角度指導臨床治療，對于骨折病的防治方面具有重要的理論價值和臨床意義。

1 中醫情志理論探討

1.1 形神一體觀辨情志與疾病

中醫學強調整體觀思想，而形神一體觀是其重要組成部分。《內經》認為，形乃神之載體，神乃形之主宰，中醫的“形”代表可見可感可觸的結構或物質，如人體四肢、五官、九竅、臟腑、氣血津液等。“神”有廣義狹義的區分，廣義上指一切生命活動的外在體現；狹義是指精神、意識等。《類經》中“形者神之體，神者形之用，無神則形不可活，無形則神無以生”就凸顯了形神合一的重要性。《素問·上古天真論》就強調飲食要有所節制，作息要有規律，不能妄事操勞、房勞過度，使形與神俱、協調統一，高度概括了生命形體與精神達到和諧統一的關系。因此臨床上應在形神一體觀理論的指導下，形神兼調，形神同治，恢復機體陰陽平衡，采用祖國醫學之精華，結合現代醫學方法，提高臨床治療效果。周苗苗等[1]認為基于《黃帝內經》中醫整體觀念，抑郁癥屬“形神一體”系統，形神關系失常可導致郁癥的發生發展，應遵循中醫形神一體觀思想，分析郁癥病因、診斷、治療及預后。

1.2 七情學說及七情致病理論

七情學說是中醫學理論體系和中醫心理學的重要內容。七情致病理論源遠流長，“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。”中醫學認為情志活動是在五臟功能基礎之上產生，情志活動包含七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）與五神。情志屬于“神”的范圍。五臟之精氣是情志活動產生的物質基礎，同時情志活動可反映臟腑活動功能。《三因極一病證方論》說：“七情，人之常性動之則先自臟腑郁發，外形于肢體。”說明七情內傷影響相應的臟腑，使臟腑氣機失調，氣血紊亂，反映于外導致機體疾病的發生。《黃帝內經》中所云“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”及“百病生于氣也，怒則氣上；喜則氣緩；悲則氣消；恐則氣下；驚則氣亂；思則氣結”均可說明情志的變化會引起疾病，情志過度引起臟腑功能失調，損害機體健康，產生疾病。王儒芳[2]認為情緒與全身器官、系統存在著密切的關系，七情的改變通過情緒為中介作用，引起神經系統、內分泌、免疫系統等的變化，影響全身各個器官、系統的生理功能。Ef‐teriou F[3]發現中樞神經系統神經元與骨微環境細胞溝通和調節骨的機制有關，研究發現交感神經、副交感神經和感覺神經對骨發育、骨量增加、骨重塑和癌癥轉移過程具有一定作用。骨骼中不同類型的神經與骨細胞的功能相互作用，影響骨發育和骨重塑、增加骨質量。因此，情志情緒的異常超過一定限度便導致機體各系統功能失調，可影響骨骼的生長發育微環境，情志異常會導致骨骼生理、代謝等改變，可考慮情志異常會對骨折發生發展及預后產生影響。

1.3 七情-臟腑-骨折生理病理聯系

“五臟安定，血脈和利，精神乃居”指出五臟與七情的正常生理關系，五臟與七情相互聯系相互影響。七情異常引起五臟生理功能的改變，引起臟腑功能失調，進而導致疾病的產生。據臨床及實驗研究可知，抑郁癥會增加骨折的危險，延緩骨折愈合，甚至導致骨不連等。

1.3.1 郁憤傷肝，風木失司，肝腎失調

1.3.1.1 肝木不暢，子病及母，腎主骨失職

抑郁癥屬于中醫的“郁證”范疇，肝失調達是其主要病機，肝為風木，喜舒展而惡抑郁，若肝氣郁結，情志不遂，悒悒不樂，而成郁證，從而導致抑郁癥的發生。《醫碥》云：“百病皆生于郁，郁而不舒則皆肝木之病矣。”肝主疏泄，主升主動，調暢情志，氣機調達，則氣血調和，經絡通利，臟腑功能正常；反之情志異常會影響肝的生理功能，“怒則傷肝”，情志因素的異常，使風木郁結，肝氣不暢，失于調達。中醫“腎主骨”理論最早見于《內經》“腎生骨髓，在體為骨”。腎主封藏，主五臟之精，骨為藏髓之器，髓充其內，骨的生長發育依賴于腎精的濡養。《醫法心傳》講“在骨內髓足則骨強……否則腎衰則形體疲極也”，腎精充足則骨骼強健，腎精虧虛則其髓不充，骨失所養，而致骨枯。明代醫家張介賓有“因郁致病”之說，所謂“因郁致病”中的郁，就是情志異常所導致的郁證。腎屬水，肝屬木，存在著相生關系，故而有子病犯母、母病及子的病理癥狀表現，肝木太過，子病及母，反制于腎，腎主骨失所職，影響骨折病的發生及預后。

1.3.1.2 肝腎同源，精血失用，筋骨失養

《質疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也。”張璐認為“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為血”。腎中之精歸于肝能而化血，肝所藏之血亦可濡養、化生腎精。肝腎精血同源，相生相化，肝藏血，在體合筋，筋主束骨。肝所藏之血，濡養人體筋骨，使之強健，受肝血濡養的筋膜、肌腱、韌帶包繞骨骼、關節，使機體完成各種生理活動。肝腎精血充足，則骨骼健壯，筋膜、肌腱及韌帶正常，機體活動強健有力[4]。若因情志所傷，郁憤傷肝，驚恐傷腎，腎精肝血虧虛，精血無源則筋失濡養，關節活動不便，骨骼生長發育受損。

1.3.2 憂思傷脾，脾腎陽氣失調，骨肉同病

《素問·五臟生成論》曰：“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。”腎為先天之本，主藏，蘊機體先天之精氣；脾為后天之本，主運化功能，化生水谷精微。脾腎之氣相資互助，人體精氣充足，則能充養骨髓，故而骨骼強健。脾腎兩臟其一受損，則骨髓不得充養，骨失所養，則骨骼脆弱易受傷害。內經有“憂思傷脾”一說，張介賓也云“脾胃之傷于情志者，較之飲食寒暑為更多也”，脾藏意，在志為思，與情志相關，脾胃居中焦，為氣血生化之源，脾陽充沛，機體化生有源，脾胃升降；反之情志不調而傷脾，脾胃功能失常，脾土運化失司，脾陽虧虛，導致水谷精微不能運化，土不制水，可引起腎精封藏失司，精少髓減，骨骼失于充養。《素問》曰：“今脾病不能為胃行其津液。四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”闡述了脾腎骨肉相連同病的病理表現及機制。同時脾主運化水濕，腎者主水，脾腎主機體津液輸布及代謝。腎陽虛，不能溫健脾陽，脾陽虛弱，運化水濕障礙，導致寒水痰濕內生，瘀滯阻遏于肌肉及骨髓，氣血津液對肌肉、骨髓、骨膜、骨關節的濡養失司，骨骼失養而不用，可增加骨折發生的可能性，影響其預后，致久而不愈。

1.3.3 過恐傷腎，腎精虧虛，骨空髓減，骨失所養

《陰陽應象大論》有腎“在志為恐”之說，恐為腎志，過恐則傷腎。恐傷腎主要體現在對腎精的損傷，《靈樞·本神》言“恐懼而不解則傷精”，《類經·疾病類·情志九氣》中也云：“恐懼傷腎則傷精，故致精卻。”腎中精氣充足，骨髓得養，則骨骼生長活躍，發育正常有序。《素問·上古天真論》中所言：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……三八腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極。”若恐傷腎導致腎中精氣受損，影響到機體骨生長發育，增加骨折發生的風險及延緩愈合。

2 情志與臟腑辨證論治

2.1 肝氣郁滯證，予以疏肝解郁法

情志不遂，郁憤傷肝，肝氣郁結，失于疏泄，而致臟腑功能失調者，用以疏肝解郁之法，調達肝木，使其升發。曹銳等[5]認為由于骨折外傷，情志不遂，肝失疏泄，氣機郁滯是主要病因病機，應用逍遙散加味中醫治療骨折后抑郁癥患者，以疏肝解郁、調和氣血為治療原則，取得了理想的療效。張林軍等[6]通過臨床觀察發現骨折后抑郁癥發生率增加，其影響骨折愈合，降低生活質量，予以越鞠升降湯治療，能改善老年骨折后抑郁癥癥狀，調暢氣機，使肝郁得解，血瘀得化，升散火熱，疏通氣血。

2.2 肝腎不足證，予以補益肝腎法

情志異常影響肝腎兩臟生理功能，表現為肝腎不足，用以補益肝腎法，使肝腎精血充足，筋骨得養，機體活動功能正常。黃國彪、張志峰等[7-8]運用壯骨強筋片治療肝腎虧虛型骨質疏松患者，能夠減少骨量丟失，緩解疼痛、改善生存質量等，臨床取得較好療效。

2.3 脾腎陽虛證，予以補腎健脾法

根據病情辨證論治，對于情志損及脾腎者，應予以補腎健脾之法，補脾以益氣血生化，溫補腎陽以健脾陽，以消寒水痰濕，恢復脾腎濡養筋骨肌肉之職。鞠大宏等[9]運用補腎健脾方治療脾腎兩虛型大鼠骨質疏松癥，骨小梁體積百分比（TBV%）明顯升高，骨小梁吸收表面百分比、骨小梁形成表面百分比、類骨質平均寬度、骨小梁礦化率和骨皮質礦化率顯著降低。

2.4 腎虛證（腎陰虛、腎陽虛），予以補腎陰、補腎陽之法

對于情志異常聯及腎臟，耗傷腎陰腎陽者，應予以補腎治之法，分清陰陽，分而治之，以補益腎精，溫補腎陽，恢復腎陰腎陽、水火平衡，使腎中精氣充足，骨髓得養。劉嬌萍等[10]探討腎陰虛證、腎陽虛證患者與骨密度及骨代謝的關系，通過觀察骨堿性磷酸酶（BAP）、血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端前肽（PINP）、I型膠原交聯羧基末端肽（ICTP）等骨代謝指標，得出腎陰虛、腎陽虛會影響骨代謝和骨密度，而骨代謝又與骨質疏松密切相關，從骨質疏松程度可預測骨折的危險程度。使用補腎陰藥物養陰密骨片和補腎陽藥物溫陽密骨片，使骨形成加快，延緩骨質疏松，可減少骨折發生的危險。

3 現代研究

3.1 情志-抑郁癥-骨折的機制研究

情志是人接觸和認識客觀事物時的綜合心理活動。Prakash RS 等[11]研究情緒失調在抑郁和焦慮癥狀中的作用中，認為情緒失調與抑郁和焦慮癥狀有關，情緒障礙將降低患者生活質量。Arslanoglou E等[12]對老年抑郁癥和自殺意念患者進行心理治療，通過消除消極情緒，可以幫助降低老年自殺性抑郁和認知障礙患者的抑郁癥和自殺的風險。Chojnacka-Szaw?owska G 等[13]也發現由于慢性背痛患者對疾病認知和情緒的不同，對手術會產生不同程度的焦慮和抑郁。大量研究均可說明情志異常與抑郁癥的發生密切相關。

現代大量研究也證明抑郁癥與骨折之間存在聯系密切。Rosenblat JD 等[14]探討抑郁與骨代謝紊亂的關系，進行流行病學調查結果和假設機制的回顧研究，認為抑郁癥可通過生物學、行為學、醫源性和共病相關因素影響骨代謝。炎癥情緒通路、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）軸失調、代謝紊亂和血清素等生物因素會直接和間接影響骨細胞。抑郁癥患者生活方式選擇等行為因素，如增加吸煙或限制運動及醫源性因素如抗抑郁藥對骨代謝的作用，均會影響骨質代謝，降低骨密度，導致骨質疏松發生及加重，增加抑郁癥患者骨折的患病率，加大骨折發生的風險。有研究也發現隨著抑郁癥患者抑郁程度的增加，其骨質密度出現降低趨勢[15]。付至江等[16]進行大鼠實驗，研究抑郁癥與大鼠骨折愈合的關系及探討其相關機制，抑郁癥會通過其中樞和外周生理和生化環境的改變而引起全身實質器官的功能代謝障礙，實驗結果認為抑郁癥可通過改變大鼠血清堿性磷酸酶、磷離子濃度，進而減慢大鼠初始骨痂生成，影響大鼠脛骨骨折的愈合。劉勇等[17]研究表明，創傷及術后疼痛等因素影響易致患者產生抑郁心理，從而影響患者的術后愈合質量，故應在臨床干預中加強心理干預，以助于緩解患者不良心理狀態，提高骨折術后愈合質量。越來越多的文獻研究證實抑郁癥與骨折的相關性[18-19]。Nie C 等[20]研究抑郁癥對骨折愈合的潛在機制，比較抑郁大鼠和正常大鼠骨髓間充質干細胞的成骨分化和自噬水平，結果發現抑郁大鼠骨髓間充質干細胞的成骨潛能和自噬水平顯著降低。Cheng BH等[21]探討抑郁癥和抗抑郁藥物對髖部骨折的影響，搜集1998 年至2009 年間，超過100萬人的病歷進行數據分析，結果顯示重度抑郁癥患者髖部骨折的發生率比非抑郁癥患者高61%。

情志的異常導致抑郁、焦慮等情感障礙性疾病的發生，而抑郁癥通過一系列機制又導致骨折的發生，延緩骨折愈合。因此，情志與骨折的愈合具有一定的內在聯系。

3.2 情志療法臨床研究

情志療法是運用情志相勝理論治療情志病證或軀體病證的療法[22]。現代大量臨床試驗證明，通過中醫情志治療能恢復臟腑氣血功能平衡，促進神經功能的恢復，改變原有思維習慣和模式，調節負性情緒，改善抑郁癥患者病情，對患者抑郁癥狀的改善有一定效果。林雁芬[23]認為實施中醫情志護理可以加快抑郁癥患者痊愈，有助于提高患者的生活質量與水平。

我們應繼續繼承祖國醫學之精華，發揚中醫藥優勢，在整體觀念的指導下，運用“形神一體”“陰陽學說”“五行生克”等基本理論，更清楚認識情志致病的機理，多因素分析疾病發生發展，在疾病診斷、治療、預防等方面采取更加完整、有效的措施，提高醫療質量，保障人們的身心健康，作為今后努力的一個方向。

4 小結

情志相關性疾病已成為臨床常見病，情志因素可作為病因或誘因參與并影響骨折病發生發展及預后，現代大量臨床實驗研究及現代心理學研究也不斷驗證其相關性。本文從中醫情志角度出發，在形神一體觀下，與臟腑辨證相結合，從肝、脾、腎等臟腑角度出發，對情志與骨折病的相關性進行探討，解釋情志與骨折發生發展及預后的相關性。在現代“生物-社會-心理醫學模式”下，必須高度重視情志因素在疾病發生發展過程中所引起的巨大作用，充分研究中醫情志學說及陰陽五行學說，依托現代醫學模式，結合現代心理學的內容及研究方法，進一步探索中醫情志與骨折病的發生發展及愈后之間的相關性，探明及機制，以指導臨床。