腰間盤突出癥手術治療的現狀和進展

丁國良 王春江

摘要：腰椎間盤突出癥是突出的髓核組織其壓迫神經根后出現的一系列臨床綜合征。治療方式有多種，常用的外科手術治療方法是椎間盤髓核摘除和椎間融合內固定術。近些年來出現了很多新的治療方法，可恢復椎間高度和脊柱活動度的人工髓核置換術和人工全椎間盤置換術，包括熱能治療的微創治療等技術。

中圖分類號：R681.5

1.1 腰椎間盤退變的分型

根據Kim等和Gundry等的描述，將椎間盤分為以下幾個類型：正常、膨出、突出、脫出、許莫氏結節。

1.2 腰椎穩定性與活動度

無論那種方式的手術最終的目的都是為了恢復脊柱的穩定性和最大限度的保留脊柱的運動節段即活動度。影響脊柱節段穩定性大致有以下兩個因素。一是纖維環、韌帶、小關節的作用，再有就是間盤的穩定作用，也就是目前國外文獻中常提到的三關節復合體。

2 腰椎間盤突出目前主要的手術方法

2.1 微創方法治療腰椎間盤突出癥

微創手術已經成為外科發展的趨勢，微創脊柱外科主要有兩類技術，一是間盤鏡技術，第二類是經皮穿刺技術。

2.1.1 椎間盤鏡下腰椎間盤切除術

椎間盤鏡下椎間盤切除術對脊椎的穩定性破壞小，術中出血少，患者下地早，短期的治療效果突出，可以說是立竿見影。但缺點是手術難度較大，操作要求精細，技術要求較高，醫生學習曲線長，必須嚴格選擇手術適應癥，術中仔細操作，才能取得滿意療效，遠期療效目尚無確切報道。椎間盤鏡下椎間盤切除術對于間盤突出初次發作，突出部位為偏中央型且不伴有神經根管狹窄的病人手術效果明顯，可以達到立竿見影的療效；但對于極外側型或是椎間孔狹窄的且反復發作的患者效果不佳。

椎間盤鏡下椎間盤切除術常見并發癥包括：（1）感染尤其是椎間隙感染；（2）馬尾神經及神經根的損傷；（3）切口血腫壓迫馬尾神經及神經根；（4）術后復發；其中以神經損傷及椎間隙感染在臨床上處理最為棘手。

2.1.2 經皮髓核摘除術

目前可以歸為這一類技術的治療方法大致有以下2類：（1）用化學方法溶解髓核；如經皮臭氧腰椎間盤減壓術，膠原酶溶解術等，經皮激光汽化冷凝技術；（2）用物理學方法使間盤內突出的髓核還納或消失；經皮穿刺椎間盤切吸術等。

無論哪種方法它們的共同原理是通過切吸部分髓核組織，來降低腰椎間盤內壓力，并依賴后縱韌帶的張力使突出腰椎間盤部分還納,最終減輕突出腰間盤對神經根的壓力；另外通過纖維環“打孔開窗”，纖維環對髓核的包容力消失，也是達到減壓的目的；Liasa等研究認為影像形態學分析“包容性”突出被公認為首選的適應證，且療效與椎間盤髓核內降壓程度成正相關。腰椎間盤髓核內的壓力有以下兩個因素決定，第一取決于病變椎間盤纖維環的完整性，第二是腰椎間盤本身的固有髓核內壓；腰椎間盤髓核內壓降低首先緩解了突出物對神經根刺激，消除致痛物質，改善微循環，從而達到治療腰椎間盤突出的目的。這些方法的共同優點是手術時間短，出血少，組織損傷小，術后恢復快手術入路不破壞骨組織，術后脊柱穩定性好；缺點是對定位的要求極高，手術適應癥窄，容易造成神經根的損傷，且易復發，在基層醫院推廣困難。

2.2 手術方法摘除腰間盤

人類對疾病的認識和了解是一個螺旋式上升的過程，腰椎間盤手術的發展經歷了各個階段全椎板，半椎板切除，髓核摘除術。全椎板切除及半椎板切除術因其手術需破壞后柱結構，術后脊柱的穩定性差，且易發生硬脊膜粘連,遠期隨訪脊柱不穩發生率高，現在已很少有人采用。目前小開窗術治療腰間盤突出應用比較廣泛，由于它具有切口小，出血少，對后柱的破壞性小等優勢。

2.2.1 小開窗術治療腰椎間盤突出

醫療界對脊柱不穩引起疼痛的認識是近十年才開始的，小開窗術充分的考慮到了對后柱的保護，切口小，病變的一個節段，大部分只剝離病變側的肌肉，棘突，棘間韌帶，棘上韌帶不做破壞，因此術后脊柱的穩定性好，術后第二天下床帶腰圍活動。術中只破壞少許椎板所以術后發生硬膜粘的機率大大降低，門診隨訪優良率高。但小開窗術也有其局限性，由于切口小，操作困難，對于伴有神經根管狹窄的患者治療效果差，還有就是同間隙復發及病變節段不穩定，因為它不固定病變節段，中遠期隨訪腰椎不穩的發生率可達30%。目前還有在小開窗的基礎上加內固定的做法，如X-Tuber，但這種做法有同時帶來了內固定的并發癥，目前新的手術方法仍在探索中，我們期待著有新的完美的治療方法的出現。

關于該手術方法必須要說明的三個問題：

（1）腰椎間盤與腰椎的穩定性。

根據目前國際上公認的脊柱的穩定性理念來源于小關節及椎間關節，即三關節復合體，椎間關節提供穩定性的53%，Ebam實驗證明，每一個三關節復合體的穩定性在部分椎板和關節突切除后將降至原來的81%，椎間盤切除后將減到64%。而且腰椎不穩是與腰椎退變有著緊密聯系。開始時椎間盤退變即水份減少致使椎間關節容量減少，椎間關節間隙變窄，纖維環進一步退變導致小關節突關節的韌帶松弛，從而出現腰椎相鄰節段活動度增大，關節軟骨輕微損傷。如此不斷惡性循環使關節突關節和韌帶增生以此來維持腰椎的穩定。一旦失代償便可發生腰椎的異常活動，即出現腰椎不穩。腰椎不穩的判定方法1944年Knuttson描述了伸屈側位X線片診斷腰椎不穩的方法，目前用動力位X線檢查來判定腰椎不穩。目前多數學者認同的動力位X線檢查(伸屈側位X線片)支持腰椎不穩的表現為：一個節段在其尾端鄰近一個節段上移位大于3.5mm(LS、S1為 4mm)或一個節段下終板與尾端鄰近的上終板之間角度變化大于11度。

（2）關于植骨融合。

目前常用的植骨融合方式：①椎間植骨融合手術的優點是融合比較確切，Figueired。等隨訪的融合率可達95%，容易維持椎間高度。常用的植骨材料有自體髂骨，Cage等。②橫突間植骨本手術優點是在簡單易行，但融合率低，原因是無法保證良好的植骨床，因為術中必須暴露雙側橫突，極易損傷橫突環狀動脈出血多，目前已很少使用。

（3）關于內固定與保留運動節段的矛盾。

腰椎的內固定是為了防止術后中遠期腰椎不穩的發生，腰間盤治療的根本目的是減壓和融合，其療效已被長期臨床實踐所證實。內固定只是臨時的，它為骨性融合暫時提供一個相對穩定的生物力學環境。但內固定必然要占據部分了植骨床，或多或少的破壞了局部血運，此外還有應力遮擋的問題，總得來說內固定在促進骨融合的同時也同樣有反作用。因此，內固定并非愈多愈好，愈堅固愈好。由于我們過多的使用內固定將使腰椎的運動節段丟失，導致患者腰椎活動度的下降，直接影響術后效果，最終將導致內固定上下節段的退變加重，引起腰椎退變的惡性循環。所以手術方式的選擇是決定患者預后的重要因素。內固定與運動節段是一對矛盾體，合理的使用內固定是臨床醫生今后要考慮的重要問題。

綜上所述，任何一種手術方式都有其天生的優點和伴隨優點而來的缺點。術前根據病史，查體及輔助檢查來合理的制定手術方案是關系到每個患者的切身利益的大事。目前國內公認的腰間盤突出手術適應證主要是：（1）病程較長，已出現神經損害，且嚴重影響日常生活與工作；（2）癥狀嚴重，經正規保守治療3個月以上效果不佳或反復發作；（3）腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，行走距離短于200米；（4）突然發病，CT或MRI掃描檢查見間盤破裂髓核脫出或游離脫入椎管。實踐證明效果是滿意的。對什么樣的腰椎間盤突出需要手術，以及手術方式的選擇一直難以有一個統一的結論。

參考文獻

[1] 萬志遠,李振海.醫用臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥[J].中醫正骨,2008,20(2):37-38.

[2] 海涌,鄭召民,陳忠強,主譯.腰椎外科學[M].濟南:山東科技出版社,2006:382-383.

[3] 周長明,遲曉飛,王劍英,等.改良經皮激光腰椎間盤減壓術的臨床應用[J].中醫正骨,2006,18(5):42-44.