基于HBM理論的慢性腎臟病3～5期病人個體化飲食管理方案的構建

李泓璇,孟伊霏,劉紅梅,蔣 佳*

1.東南大學附屬中大醫院,江蘇210009;2.陜西省人民醫院

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)由于患病率高、預后差且疾病負擔重,已經成為全球一大公共健康問題[1]。有研究表明,隨著醫療技術水平的提高,缺血性心臟病、腦卒中及下呼吸道感染導致的死亡率預計下降,但預計至2040年,全球因CKD導致的壽命損失年(years of life lost,YLL)將增加1倍以上[2]。CKD分為5期,若早期不采取措施防控則會很快進展為終末期腎病(ESRD),使得病人只能依賴腎替代治療(即腎移植和透析治療)以維持正常生命需要的病理性狀態[3]。多項研究均表明,飲食干預在延緩腎臟功能減退方面起到了重要的作用[4-5],限制飲食中蛋白質的攝入能有效改善病人代謝紊亂,是CKD最主要的干預措施之一[6-7]。根據相關指南推薦,CKD病人應從3期開始進行低蛋白飲食治療[8],且目前研究顯示病人普遍知識水平及依從性都較低,而病人的飲食依從性與知識水平呈正相關[9-11]。因此,探索合理飲食管理模式使CKD 3～5期病人改變自身飲食習慣,提升自身知識水平,提高飲食依從性是目前需要探索的難點之一。健康信念模式(health belief model,HBM)最早運用于個體健康行為的解釋和預測,特別是分析影響人們從醫行為的影響因素,后被廣泛應用于各種健康行為的改變上[12]。飲食營養治療是一種行為干預,病人的依從性直接影響治療效果。因此,本研究以HBM為理論依據構建CKD 3～5期病人的個體化飲食管理方案,旨在提高病人的飲食知識水平,建立正確的態度和信念,從而改變行為、提高依從性,有效改善病人臨床結局,預防并發癥。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共有6名成員,包括1名護理管理者、2名腎內科護理專家、1名腎內科醫療專家、1名營養科醫師及1名碩士研究生。其中高級職稱2名,中級職稱3名,所有專家在本專業領域的工作時間均為10年以上。研究小組主要負責基于HBM理論飲食方案的構建,設計專家函詢問卷,并根據專家意見進行討論及方案修改。

1.2 研究框架

HBM是指個體為維持或促進健康,達到自我滿足、自我實現而采取的行為與信念,包括疾病知識知曉程度、健康知識掌握程度等幾個方面的行為[13]。本研究是以提高病人疾病認知、知識掌握程度及依從性為依據設計CKD 3～5期病人個性化飲食管理方案,聚焦培訓重點內容,取得良好培訓效果。

1.3 初步制定個性化飲食方案

1.3.1 文獻調研

由2名研究者以“慢性腎臟病、飲食認知、飲食干預、低蛋白飲食、個體化飲食”等為中文關鍵詞,以“chronic kidney disease,dietary therapy,diet interventions,low protein diet,individualized diet management”等為英文關鍵詞在中國知網、萬方數據庫、中華醫學期刊網、PubMed、Web of Science等中英文數據庫進行檢索,檢索時限為2011年3月—2021年10月。根據文獻調研結果,進行小組討論,初步確定個性化飲食管理方案指標內容框架。

1.3.2 半結構化訪談

采用目的抽樣法,選取陜西省某三級甲等醫院從事腎內科工作的醫師、護士及營養師進行半結構化訪談。納入標準:1)具有5年及以上工作經驗;2)本科及以上學歷;3)中級及以上職稱;4)了解并熟悉本研究內容,具有較高的研究熱情,同意與研究小組保持信息互通。訪談提綱為:1)請問您平時怎么對病人進行飲食宣教與干預?2)請問平時宣教或干預中有沒有遇到阻礙?若有,請說明?3)您對飲食管理方案的人員設置有什么建議嗎?4)您覺得對病人的宣教應涉及哪些內容呢?5)您覺得宣教應如何進行?6)您覺得宣教的時間應如何設置?7)請您對方案結果的評估方法提出建議?遵循資料飽和原則,最終納入6名專家,結合HBM理論,初步構建的培訓方案以提高病人的知識水平,使病人意識到飲食的重要性,提高病人的健康信念,感知到疾病的嚴重性,提高病人的自我效能為主,包含團隊建設、培訓目標、培訓實施和效果評價4個維度。

1.3.3 函詢專家

通過目的抽樣法,遴選四川、陜西、江蘇等省市的9所三級甲等醫院的專家進行專家函詢。專家納入標準:1)本科及以上學歷;2)中級及以上職稱;3)有10年及以上工作經驗;4)對本研究有一定積極性,自愿參與函詢,且能提供指導性意見。按上述標準邀請專家25名,24名專家全程參與研究,共包含護理管理、臨床護理、臨床醫學及臨床營養4個專業領域的專家。其中,男6人,女18人;年齡(47.85±8.55)歲;職稱:中級12人,副高級9人,正高級3人;學歷:本科14人,研究生及以上10人;工作年限(23.87±10.33)年。

1.3.4 德爾菲專家函詢

2021年5月—8月通過電子郵件和現場發放進行專家函詢,要求專家在7 d內返回問卷。第1輪問卷收回后,計算專家的積極程度、權威系數(Cr)和協調系數,并對專家的建議和意見進行整理,通過討論進行指標的修改并形成第2輪函詢問卷,進行下次函詢。如此反復,直至專家意見趨于統一則停止函詢。

1.4 統計學方法

使用SPSS 24.0軟件進行統計分析,專家的一般資料用頻數和構成比(%)描述;用問卷回收率表示專家積極程度;用Cr表示專家權威程度;用重要性賦值均數及滿分比表示專家意見集中程度;用肯德爾協調系數表示專家意見協調程度。

2 結果

2.1 專家的積極性和權威程度

專家積極程度用問卷的回收率表示,本研究第1輪共發放問卷25份,收回24份,問卷回收率為96.0%,共有15名專家提出了20條意見,提出意見率為62.5%;第2輪發放函詢問卷24份,收回24份,問卷回收率為100.0%,共有6名專家提出5條意見,提出意見率為25.0%。2輪函詢專家積極系數均>70%,證明專家積極程度高。Cr由專家判斷依據(Ca)和專家熟悉程度(Cs)計算,一般Cr>0.8說明權威程度好[14]。第1輪Cs為0.858,第2輪Cs為0.908;第1輪Ca為0.946,第2輪Ca為0.963;第1輪Cr為0.902;第2輪Cr為0.936,說明2輪專家權威程度高。

2.2 專家意見集中程度

專家意見集中程度由滿分比和重要性賦值均數描述[15],每個條目需同時滿足重要性賦值均數>3.5分、滿分比>30%[16]。第1輪函詢各級指標重要性賦值均數為3.53～5.00分,滿分比為16.7%～100.0%,滿分比<30%的指標有2個三級指標:“強化病人的相關知識從而提高依從性”和“拒絕不利飲食”。第2輪函詢各級指標重要性賦值均數為3.53～5.00分,滿分比為33.3%～100.0%,說明第2輪函詢專家意見集中程度好。

2.3 專家意見協調程度

專家意見協調程度用肯德爾協調系數和變異系數描述[17],變異系數的計算方法為指標的標準差/均數,一般變異系數<0.25代表協調度好[16]。肯德爾協調系數代表一致程度,取值范圍為0～1,肯德爾協調系數越大表示協調一致性越好[18]。第1輪各級指標變異系數為0.00～0.23,肯德爾協調系數為0.338,第2輪各級指標變異系數為0.00～0.22,肯德爾協調系數為0.401。按照α=0.05的標準,經檢驗2輪肯德爾協調系數差異有統計學意義(P<0.05),2輪函詢專家意見趨于一致。

2.4 專家函詢結果

研究小組成員結合每輪專家意見,通過小組討論后對指標進行修改。第1輪專家函詢后,修改如下:1)“培訓團隊建設”中增加1個二級指標“相關制度與流程”;2)“團隊組成”增加1個三級指標“協調員”;3)“培訓團隊職責”中增加1個三級指標“選擇合適的教育方法”,刪除指標“強化病人的相關知識從而提高依從性”;4)將“依從性增高”中的三級指標合并修改為“有效控制飲食行為,趨利避害”,增加1個三級指標“飲食記錄”;5)“培訓內容”里增加3個三級指標“常見治療飲食”“減少磷、鉀攝入量的烹飪方法”和“如何定制食譜”;6)將“個體指導”修改為“個體化教育”,增加2個三級指標“手冊、紙質資料”和“遠程指導”;7)在“客觀評價”里增加1個三級指標“問卷調查”。

第2輪專家函詢后,修改如下:1)將“對病人的疾病、飲食知識培訓”修改為“對病人及家屬進行知識宣教”;2)“依從性增高”修改為“提高依從性”;3)“認識飲食對疾病帶來的好處”修改為“認識飲食對疾病的嚴重性”;4)將“座談會”修改為“患教會”。最終形成了由4個一級指標、13個二級指標、55個三級指標組成的基于HBM理論的CKD 3～5期病人個體化飲食管理方案。第2輪函詢結果見表1。

表1 第2輪專家函詢結果

3 討論

3.1 構建基于HBM的CKD 3～5期病人個體化飲食管理方案的現實意義

依據《“健康中國2030”規劃綱要》,國務院于2017年發布了《中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)》,該規劃中稱慢性病嚴重威脅人類健康。在國務院給出的策略措施中提到要加強健康教育,向病人普及健康知識,樹立正確健康觀,通過宣傳合理膳食等方法提高居民的知識率。本研究運用HBM通過宣教疾病飲食相關知識,提高健康信念最終提高病人的依從性,與規劃中提出的措施相吻合。最終構建的飲食培訓方案通過對CKD 3～5期病人進行多學科個性化管理,為后期CKD 3～5期病人開展飲食培訓提供理論依據,具有一定的現實意義。

3.2 構建基于HBM的CKD 3～5期病人個體化飲食管理方案的必要性

CKD已成為一種全球流行性疾病,由于人口快速老齡化,CKD的患病率在持續增加[19]。由于CKD發病率和死亡率高,而且可引起心、腦等多器官損害,因此CKD的防治越來越受到醫學界的高度重視[20]。有研究證明,CKD飲食管理可控制尿毒癥癥狀,且能延遲CKD病人進入維持性透析治療的開始時間[21]。因此,CKD病人的飲食應成為其護理的重要關注點。Rhee等[22]通過系統評價及Meta分析得出采用低蛋白飲食模式的CKD病人進展為ESRD的風險顯著降低,且生存率較高。當CKD進展為ESRD時,由于腎臟供體有限,大部分ESRD病人只能接受腎替代治療以維持生命,而其產生的醫療費用對絕大多數病人家庭而言都是“災難性支出”[3]。大量證據表明,科學、規范的飲食管理可對改善CKD病人的腎功能、延緩腎臟疾病進展及改善預后具有重要臨床意義[23-25]。因此,通過合理飲食延緩疾病的進展顯得刻不容緩。

目前,中外相關指南均建議CKD病人應接受經過專門訓練的注冊營養師的個體化營養管理[26]。巴西一家公共門診診所由腎臟營養專業的營養師團隊通過不斷為CKD 3～5期病人制定飲食教育策略,以提高病人堅持飲食計劃的依從性,使病人更加理解膳食相關知識信息[27]。在美國、日本等發達國家CKD病人的飲食培訓主要由注冊營養師執行,而我國CKD病人的飲食管理模式尚在探索階段[28]。目前,我國常見飲食管理模式有個體化干預模式[29]、多學科協作模式[30]、CKD管理模式[31]等,但現有管理模式未幫助病人建立正確的健康信念,所以難以提高病人的參與度,難以保障飲食管理效果。本研究構建的基于HBM的CKD 3～5期病人飲食培訓方案能結合病人病情,由專業人士進行健康宣教和飲食指導并評價飲食管理效果,提高其相關知識水平,建立正確的健康信念,提高病人的參與度和飲食依從性,最終達到延緩病情發展的作用。

3.3 基于HBM的CKD 3～5期病人個體化飲食管理方案構建的科學性

德爾菲法作為臨床有效的預測判斷方法,被廣泛應用于臨床量表和指標評價體系的構建過程中[32]。本研究以HBM為理論基礎,共進行2輪專家函詢,函詢的專家來自多個專業領域,工作年限均在10年以上,職稱均為中級及以上,具有豐富的理論和實踐經驗。2輪問卷回收率均在90%以上,Cr均>0.7,表明專家的積極程度及權威程度高。第1輪指標的變異系數為0.00～0.23,第2輪指標的變異系數為0.00～0.22,肯德爾協調系數均有統計學意義,表明專家意見集中程度及協調程度較好,由此表明本研究結果具有一定的科學性、可靠性。

4 小結

本研究通過文獻調研、半結構化訪談以及2輪德爾菲專家函詢,最終形成了由4個一級指標、13個二級指標、55個三級指標組成的基于HBM理論的CKD 3～5期病人個體化飲食管理方案,且本飲食培訓方案制定具有一定的科學性,可對CKD病人開展規范、系統的飲食培訓有一定的借鑒意義與實踐價值。今后將通過隨機對照試驗對該方案的有效性及可行性進行檢驗與評價。