中期妊娠引產病人悲傷水平及告別儀式體驗的混合研究

鄒 婷,陳 云,黃美凌*,劉 冰,李曉林,李 瑤

1.廣州醫科大學護理學院,廣東510010;2.廣州醫科大學附屬第三醫院

隨著全面三孩政策的實施以及人們對高質量生活水平的追求,優生優育的觀念則逐漸深入人心[1]。2021年國家衛生健康委發布的《關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》中也明確提出要進一步優化生育政策[2]。中期妊娠引產是指妊娠13～27周[3-4],因母胎疾病因素或胎兒因素等原因須終止妊娠,能降低畸形兒的出生率,有利于優生優育的開展,從而提高人口素質。常見的胎兒結構和染色體異常往往在妊娠中期才能確診,這個時期的胎盤已經形成,胎兒較大,骨骼變硬,娩出時需要充分擴張子宮頸[3],婦女將不得不面臨生理上的疼痛,以及沉重的心理壓力[5]。大量研究表明,告別儀式能有效緩解婦女的悲傷[6]。國外的告別儀式在多年前已經開始實施,有著完善的體系。目前,我國告別儀式有待廣泛開展,缺乏對個體化需求的研究。本研究采用混合研究方法中的解釋性順序研究,調查婦女悲傷程度及告別儀式方法選擇情況,再訪談其對告別儀式的了解及需求,通過混合研究方法探討悲傷程度與告別儀式需求的關聯性,從而為進一步優化該服務方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 量性研究

選取2021年3月—12月在廣州某三級甲等醫院行中期妊娠引產的140例病人作為調查對象。納入標準:1)符合中期妊娠引產診斷標準[3-4];2)意識清醒;3)知情同意,自愿接受問卷調查和評估;4)由于母體或胎兒的疾病因素需中期妊娠引產者。排除標準:1)精神障礙,認知功能障礙者;2)近期遭受其他創傷性事件者(如天災人禍、感情變故等);3)病情危重不能配合研究者;4)研究中出現治療中斷、資料未收集完整者。140例病人一般資料見表1。

1.1.2 質性研究

采用目的抽樣法,對圍產期悲傷量表(the Perinatal Grief Scale,PGS)得分≥91分且選擇告別儀式的病人進行訪談,共訪談15例病人,其中2例不同意錄音,予以剔除,以資料達到飽和為原則來確定本次研究納入的訪談對象[7],最終納入13例病人。該研究經本院倫理委員會審查批準,審批號:醫倫專審〔2021〕第150號。13例中期妊娠引產病人的一般資料見表2。

表2 13例中期妊娠引產病人的一般資料

1.2 研究方法

本研究采用混合研究方法中的解釋性順序研究,先進行現狀調查,分析病人的悲傷現狀及告別儀式選擇情況,后根據研究目的對PGS得分≥91分且選擇告別儀式的病人進行質性訪談,整理質性結果,對量性結果進行補充說明。

1.2.1 量性研究評估工具

1)一般資料調查表:研究者自行設計,包括年齡、學歷、孕周、孕產史、目前有無子女、本次引產的原因。2)PGS量表[8]包含現存悲傷、困難應對及絕望3個維度,共33個條目。每個條目采用Likert 5級評分法進行計分(非常同意計1分,同意計2分,既不同意也不否定計3分,不同意計4分,非常不同意計5分),除條目11及條目33正向計分外,其余條目均采取反向計分,總分為33～165分,得分越高表明悲傷反應程度越重,PGS得分≥91分表明悲傷反應程度較重[9]。該量表適用于流產、死胎、異位妊娠、新生兒死亡等圍生期人群悲傷反應的測量。該量表經過信度評估后,量表總Cronbach′s α系數為0.94,現存悲傷和困難應對2個因子的Cronbach′s α系數分別為0.90和0.91,具有良好的信效度。

1.2.2 質性研究方法

訪談開始前,研究者在閱讀國內外相關文獻的基礎上初擬訪談提綱,與2位婦產科護理專家針對本研究的訪談內容進行討論,并對2例病人進行預訪談,最終確定訪談提綱,主要包含:1)中期妊娠引產帶給您的影響有哪些呢?2)您度過這些影響的方法有哪些呢?3)您以前有了解過告別儀式嗎?4)告別儀式帶給您的體驗是怎樣的呢?

1.2.3 告別儀式

病人在確定中期妊娠引產后,研究人員與病人進行會談,了解其情緒狀態,并向其介紹告別儀式的內容;在病人去產房引產前,指導病人根據其意愿選擇留取胎兒附屬物(如臍帶、胎發、拍照、腳印等),研究人員在信封表面貼上病人的姓名、住院號,并及時與產房助產士進行溝通,確保胎兒附屬物的留取成功;選擇祈福卡和寄語卡片的病人,在研究人員的指導下完成書寫,并存放在信封當中;根據病人意愿是否將信封帶回,未帶回的信封則由研究人員送往醫院附近寺廟,為胎兒進行祈福;此外研究人員還需添加病人微信,研究人員將送往寺廟為胎兒祈福的照片拍下并發給病人,以確保該項措施已落實。

1.2.4 資料收集方法

調查前征求醫院相關部門和科室的同意與支持,通過醫院的倫理委員會審批,審批號:醫倫專審〔2021〕第150號,嚴格按照研究的納入及排除標準選擇調查對象。調查時使用統一指導語,向病人解釋說明本次調查研究的目的、意義、內容及問卷保密原則,征求病人同意后,面對面指導病人填寫問卷,問卷填寫完畢后當場檢查回收。由2名研究人員在病人引產前對告別儀式進行介紹,出院前對PGS得分≥91分且選擇告別儀式的病人進行訪談,19:00～20:00在科室安靜的談話間進行,為開放、沒有引導及暗示的訪談。經病人同意后進行現場錄音,將錄音工具放置在婦女不易察覺之處,盡量避免因錄音造成病人的緊張。時間30～40 min。訪談結束后將錄音轉化為書面文字資料,進行分類編碼,回憶訪談情形,準確記錄婦女的語氣語調、面部表情、肢體行為。本次調查共發放問卷148份,回收有效問卷140份,有效率94.6%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 中期妊娠引產病人PGS得分

140例中期妊娠引產病人PGS各維度條目均分:困難應對為(2.29±0.63)分、現存悲傷為(3.21±0.71)分、絕望為(2.47±0.75)分。PGS總分為(86.41±21.52)分,高于西方常模[11]。60例(42.9%)病人PGS得分≥91分,其中接受了告別儀式的36例病人PGS得分為(94.06±23.70)分。根據病人的選擇滿足其需求,其中30例留取腳印和祈福卡,6例僅留取祈福卡,4例要求觀看胎兒,沒有病人選擇拍照片、擁抱和留取胎發;此外,在研究期間1例未納入研究的非洲引產婦女要求留取胎兒腳印,并拍照留念。這也體現了國內外引產婦對告別儀式接受程度的差異性。

2.2 訪談結果

2.2.1 負性情緒

2.2.1.1 負罪感

引產的婦女情緒敏感、脆弱,常常伴有內疚自責、悲傷、焦慮的負性情緒[12]。P2表示“在孕期我該注意的都注意了,飲食啊,睡眠啊,都有注意,結果這樣子,我當時聽到醫生說因臍血流異常導致胎停了,我真的太難受了(哭泣),是不是我不好,寶寶才要離開我。”P7表示“我這已經是第6次懷孕了,沒有1次成功,這次我也注意了很多,多休息,是不是那2次產檢我因為一些原因沒有按時去,所以這樣了,我還是沒保住我的孩子,我真的很不合格(痛哭)。”P8表示“沒留住寶寶,我感覺自己都是罪孽,把他帶來,卻沒能讓他看一眼這個世界(哭泣)”。

2.2.1.2 羞恥感

引產婦女不僅面對生理的疼痛,還要承受他人的嘲諷和消極評價,進而加強了婦女的消極情緒[13],P3表示:“因為這(引產)本身不是什么好的事情,病友是來生小孩的,而我是來引產的,有些人會覺得這不是很好的東西吧,就會比較忌諱。”P6表示:“在產房時我旁邊是一個順產的媽媽,當時挺怕她說我晦氣(無奈,搖頭)。”P7表示:“我這是第6次懷孕了,一個都沒保住,家婆對我已經有了偏見,感覺我是不祥之人”。

2.2.1.3 焦慮感

引產婦女的焦慮主要來自對信息的缺乏[14]。P6表示:“我不知道我該做些什么,對流程不清楚,就會焦慮的睡不著。”P9表示:“我好擔心我到時候排不干凈怎么辦,要是再次清宮,我會好崩潰。”P11表示:“我明天就要出院了,可還不知道寶寶為什么會這樣,就會害怕懷孕了。”

2.2.2 應對方式

2.2.2.1 社交逃避

引產婦女不愿提及引產事件,對于胎兒的喪失采取逃避的消極態度[15]。P3表示“引產本來就不是什么好事,我不想和別人說,別人也不能理解。”P6表示“這種事發生了,承認就好了,孩子出現畸形,我不想別人討論我的孩子。”P13表示“我是個老師,我很怕學生和同事知道,會避免提及這件事(引產)。”

2.2.2.2 社會支持

引產婦女渴望與家人進一步的情感交流[13],但因缺乏相關信息,婦女獲得的更多僅為口頭安慰。P6表示:“我老公陪著我,他怕我傷心,就什么也不敢提,能和你傾訴說出來我反而沒那么壓抑了。”P10表示:“因為我高血壓沒辦法要這個孩子,我家人沒有怪我,給了我很大安慰。”P11表示:“我把自己心里話會給我媽說,我媽就一直和我說沒事的,還年輕什么的。”

2.2.2.3 積極面對

引產這一創傷性事件,讓婦女更加珍愛生命,形成更加重視健康的生活態度。P2表示“我現在也就認了,就是現在年齡還不算大,我有內分泌方面的疾病,那就聽醫生的,治好這個先。”P11表示“我以后一定要注意,做好備孕,把自己的身體調養好,等待我的寶寶再次回到我的身邊,其實我不求他聰不聰明,只要健康就好,聰明這個后天可以培養。”P12表示“這次對于我的身體危害也挺大的,這次醫生也是考慮到我的身體健康,才建議我這個寶寶不要繼續留著了,就是以后吧,我把身體先養好,在考慮備孕方面的事情。”

2.2.3 告別儀式

2.2.3.1 認知不足

受訪者中6例病人有引產經歷,通過訪談得知,病人對于哀傷輔導中的告別儀式了解甚少,之前引產的醫院尚未開展胎兒附屬物留取等告別儀式。P5表示“我之前引產過1次,就進去弄完就出院了,沒有和寶寶有任何溝通,也沒有留下寶寶的任何東西。”P8表示“我沒有聽過,之前引產都不知道還可以留取寶寶的東西。”P13表示“我們有1個病友群,里面就是我們這種基因異常的,我和她們講你們醫院開展的告別儀式,她們說以前都沒有聽過在醫院可以進行。”

2.2.3.2 個體化需求大

引產婦女根據個體對不同宗教的信仰及自身哀傷的調適能力,選擇不同的告別儀式。P9表示“能讓我留下寶寶的腳印,我覺得挺好的,可以給我留一個紀念,因為我自己也不敢去看,我老公把腳印拿著,他不給我看,怕我傷心,(哭泣)。”P10表示“我不需要這些,你們幫我處理,我不要帶回去留念”。P11表示“留個腳印就好了,只要是寶寶的東西就好,祈福卡我希望能給他祈福,在醫院做的,會更有儀式感。”P13表示“拍照我接受不了,我怕我忘不掉,我就寫張祈福卡就好了,這也是跟我們那里的風俗有關,就是走了的人走了就好了,留個念想就行,東西就一起帶走就好了,就是讓逝者安息吧”。

2.2.3.3 體驗良好

用有儀式感的方式與寶寶道別,讓引產婦女對這段經歷真正地釋懷。P8表示“會讓我不至于每天都去想(哭泣),就是我已經做了我能夠做的,幫寶寶祈福,心里會好受很多,能讓他下輩子投胎也好,投個好的媽媽(哭泣)。”P9表示“這種儀式感,讓我感覺很好,讓我給寶寶做一個告別,我得到很好的慰藉,希望他真的能夠到達極樂世界,成為一個健康的寶寶(哭泣、微笑)。”P11表示“留取卡片、小孩腳印,就是一種結束的方式,就還會讓我們自己或者交給你們去祈福,我也會覺得我們也是有選擇的,有被尊重到(微笑),感覺這個做法很人性。”P13表示“我覺得挺好的,會給心里帶來一些慰藉,讓我的寶寶受到了尊重,就希望你們以后能一直做下去。”

2.3 混合方法研究結果的聯合展示

中期妊娠引產病人存在悲傷情緒,分析PGS得分≥91分且選擇告別儀式的13例病人對告別儀式的體驗與需求,兩者共同闡明對于悲傷程度高的婦女有必要提供告別儀式服務。量性研究與質性研究結果分別在體驗、需求上相互驗證、相互補充說明中期妊娠引產病人的需求。

3 討論

本研究中的中期妊娠引產病人面對中期妊娠引產這一應激事件的應對方式具有差異性,護理人員應進行個體化分析,提供針對性的應對策略,本研究中量性調查顯示,中期妊娠引產病人普遍存在悲傷,且對告別儀式有著較強的需求,而質性訪談也同時證明了告別儀式能夠有效緩解病人的悲傷情緒。

3.1 重視死亡教育,幫助婦女正確應對負性情緒

本研究通過調查和訪談得知中期妊娠引產病人普遍存在悲傷,有著強烈的負性情緒,常因自身面對中期妊娠引產時無能為力而內疚自責[5]。本研究中,通過告別儀式能夠讓病人更好地意識到胎兒的逝去。因此,護士應對病人進行恰當的死亡教育,了解其告別儀式需求,也可通過講授、影片欣賞、體驗教育等[16]進行干預,通過正確討論死亡,給予婦女精神上的寄托,減輕其悲痛的情緒[17]。

3.2 加強同理心,提供信息支持

引產被看作為重大的家庭悲劇[18],看到正常的妊娠,中期妊娠引產病人會引起極大的痛苦和不安[19],此時往往需要得到關懷,醫護工作者的同理心受到婦女一致的認可[20-21]。訪談中發現,日常工作中,醫護人員的同理心有待提高,中期妊娠引產病人獲得關懷欠佳。因此,醫護人員應當進行相關內容培訓,如使用警示貼紙[20],交班時注意提醒,尊重病人的選擇[21],將病人安排在單獨或安靜的病房,以避免無意中增加病人的悲傷。此外,訪談中病人對于信息的需求也較大,而上網是婦女獲取引產相關知識的主要途徑[14],但網上信息的準確度難以甄別,對于信息的不確定性,一方面增加婦女的焦慮[22],另一方面還會降低病人對醫院的滿意度[21]。因此,應落實病人入院后的住院流程、相關疾病的健康宣教[23]。此外,病人迫切想知道的引產原因[14],應以正式的方式告知以及做好喪親支持,如支持小組[24]、原因談論[25]等。

3.3 提供延續性護理服務,幫助婦女重返社會

有研究表明,引產后會出現長期負面心理,這種負面情緒往往會持續到下次懷孕[26]。訪談中參與告別儀式的婦女多數希望和醫護人員建立出院后的聯系,希望能夠通過電話隨訪或微信溝通的方式,提供引產后的健康教育及備孕相關知識的指導。延續性護理有效地提高了病人的自我管理水平及生活質量[27],有家庭成員參與的護理團隊還能降低婦女的悲傷[14,28]。因此,護士應結合目標人群文化層次、年齡等不同特點,有針對性地開展多種形式的延續性護理,并識別出悲傷程度較高的人群,定期微信或電話隨訪,進行以家庭為中心的指導[29],提供同伴支持[30],引導其保持積極心理。

3.4 提供告別儀式的選擇,尊重個體差異性

告別儀式被認為是悲傷嚴重程度和悲傷持續時間的重要影響因素[31]。觀察并擁抱死亡嬰兒的父母悲傷程度較低,且多數父母希望能參與到此項決定當中[6],但此方式在不同國家存在著差異性[32]。訪談發現,中期妊娠引產病人對于告別儀式的了解甚少,告別儀式的需求也不盡相同。病人表示,孩子的離去已不可挽回,而告別儀式能讓自己與過去進行鄭重地道別,用積極的方式去應對胎兒的喪失,以此心靈獲得慰藉。因此,護理人員應提供科學、本土化的告別方式,幫助婦女喚起對生命的全新認識。

4 小結

本研究根據解釋性順序研究法,開展量性與質性研究,共同探討中期妊娠引產病人對告別儀式的需求,發現大部分病人的體驗良好,但尚存在一定的阻礙因素。研究發現中期妊娠引產病人普遍存在悲傷情緒,容易被忽視,訪談中,接受告別儀式的中期妊娠引產病人能夠得到較好的心理慰藉,這提醒護理工作中,對于接受程度較高的引產病人,應鼓勵其擁抱、拍照等,接受程度低的則鼓勵留取腳印、書寫祈福卡、寄語卡片等。國外的告別儀式已得到充分的認證,能有效幫助父母降低心理負擔,而我國尚缺乏系統性的培訓,且我國的醫療護理當中,對于病人的心理重視欠缺,因此可借鑒國外做法,結合文化地域差異性以及婦女的意愿,幫助婦女順利度過引產后的悲傷階段,提高其社會適應能力。

此外,在未來的研究中,考慮采用縱向研究的方法調查不同時間中期妊娠引產圍產期悲傷的變化趨勢,以期了解不同階段的悲傷情況及告別儀式應用后悲傷的變化趨勢,從而有針對性地幫助其提供情緒釋放方式,盡快回歸日常生活中。