中西醫結合治療產后盆底肌筋膜疼痛的研究進展

劉玉姣 王超 劉菲

1膠州市婦幼保健計劃生育服務中心婦產科，膠州 266300；2膠州市婦幼保健計劃生育服務中心生殖健康科，膠州 266300

較多研究均證實主要的導致盆底功能障礙性疾病（PFD）發生的獨立危險因素就是分娩、妊娠，生育會損傷產婦的盆底功能，導致PFD產生［1］。盆底肌筋膜疼痛（MFPP）是PFD中的一種，患者的主要表現為性交疼痛、腰骶和下腹部隱痛不適等，婦科檢查顯示盆底肌筋膜觸痛為陽性。產婦成功分娩后通常會在1～2個月內發生MFPP，產后3個月是女性最重要的盆底康復時期，如果沒有及時恢復盆底損傷，會引發性功能障礙、尿失禁以及盆腔器官脫垂等癥狀，嚴重影響產婦的生活質量［2］。目前，針對此病臨床的治療逐漸多樣化，主要有家庭輔助治療、物理治療、藥物治療等，不同方法效果不同。

MFPP的病理、臨床表現和診斷概述

1.病理分析

肌筋膜主要是由膠原纖維形成的一個筋膜系統，其主要作用就是保證機體處于動態穩定狀態，通俗講就是保證機體能穩定、協調地運動［3］。其主要機理就是通過特定方向、區域的纖維束對相關方向的張力變化情況進行感受，以此激活神經感受器，達到調控姿勢、動作的目的，以此對該區域以及相鄰區域的運動進行協調。MFPP主要指盆底筋膜、肌肉的非炎癥性疾病，盆底筋膜、肌肉損傷會導致局部痙攣、粘連，引發慢性疼痛，并非炎癥導致的疼痛，因此抗生素類藥物應用效果不佳［4］。此病發病時間較長，初發時沒有明顯的疼痛現象，疾病不斷發展會逐漸表現為隱痛、墜痛。國內外較多學者均對肌筋膜疼痛開展了研究，國外相關學者提出肌筋膜觸發點（MTrPs）是主要的導致非器質性神經纖維疼痛的原因，而MTrPs的發生是相關原因導致骨骼肌內形成張力帶，引發肌力、肌肉失衡導致［5］。另有學者認為機體中的乙酰膽堿含量增高會導致MTrPs的繃緊帶增加，進而導致能量危機，局部缺氧、缺血導致疼痛致敏物過量分泌［6］。女性的盆腔涉及較多器官，因此復雜度較高，發生損傷的概率也較高［7］。女性產后盆腔中的陰道、肛提肌等肌肉會出現拉伸變形、撕裂情況，引發肌筋膜損傷，逐漸導致MFPP病灶產生［8］。

2.MFPP的臨床表現、疾病原因分析

MFPP以臀部酸痛、會陰區疼痛、性交痛、陰道疼痛等臨床表現為主，且疼痛會逐漸向大腿擴散，此類患者休息時疼痛緩解，但容易被性交、長時間行走、排便或久坐等因素激發［9］。相關研究指出，MFPP的發病率在14%～23%之間，會嚴重降低患者的生活質量［10］。目前導致MFPP的病因復雜，可能和慢性炎癥刺激、產道損傷、姿勢不正、妊娠以及激素水平異常等導致筋膜、肌肉功能、結構改變相關［11］。

3.臨床診斷分析

臨床中在對MFPP進行診斷的時候，主要為排他性診斷，如果患者有MTrPs，且通過實驗室、體格檢查以及病史詢問等排除其他導致盆腔痛的原因就可以明確診斷［12］。通常對疾病進行診斷的過程主要有3步。（1）其一為病史詢問：即實際中需要對患者的手術外傷史、分娩史、現病史、月經史以及既往史等進行全面的詢問；同時詢問患者既往的代謝狀態、心理情緒狀態以及營養狀態等，身體或盆腔以往是否存在創傷、大小便習慣等；與此同時也需要詢問其近期有無重大事件因素，以往的日常生活工作情況以及用藥種類［13］。實際中需要重點注意患者講述的外陰、恥骨上、肛門以及背部的疼痛情況。（2）其二為體格檢查：①常規檢查，即對患者的坐姿站姿姿勢、坐姿身體姿勢轉換等進行觀察，功能障礙、姿勢異常對評估患者的癥狀、疼痛有利。另外需要指導患者進行不同體位的檢查，例如為明確其肌肉骨骼的實際情況需要觀察其站立時身體的平衡狀態，另外行走時觀察疼痛是否會對患者形成限制；同時需要對患者進行坐位、仰臥位的觀察，以此明確其疼痛的具體情況及是否會限制其雙足、臀部的正常功能。②專科檢查：其主要包含兩項檢查，其一為外陰檢查，其二為陰道內診，如果患者存在陰道炎或抗拒內診，而外陰檢查時觸發點明顯就可以直接取消陰道內診。③實驗室檢查：主要包含兩種方法，其一為表面肌電描記術，是對盆底肌肉的活動情況進行客觀測量的金標準；其二為其他方法，例如盆腔MRI以及視頻尿動力學、排便造影等功能成像技術［14］。（3）其三為診斷鑒別：MFPP需要和其他導致盆腔痛的疾病進行鑒別，例如心理精神疾病、婦科相關疾病、胃腸道疾病以及泌尿系統疾病等。

MFPP的中西醫結合治療

縱觀臨床報道，近幾年，針對此病多從夾虛或濕熱夾虛論治，雖然起初可以獲得一定的效果，但久而久之會因為精神不遂等導致疾病纏綿難愈，現代醫學多給予抗炎、抗生素等藥物治療，但最終效果不佳［15-16］。所謂的中西醫結合治療就是通過現代醫學的科學知識、技術手段對中醫藥進行繼承、發展，中西醫相互補充，以此取長補短，這是目前醫學中新型的診治疾病的形式［17］。中醫理論和西醫理論存在研究側重點不同的情況，但又各具優勢，中醫學理論的優勢在于整體系統觀，在宏觀整體上清楚，微觀局部上模糊；西醫學理論的優勢在于分析還原論，在微觀局部上清楚，宏觀整體上模糊，但無論中醫、西醫還是中西醫結合醫學，其主要目的在于預防、治療疾病，為人類健康做貢獻，只是在方式上存在差異。兩種醫學體系各有長短，因此在實際中可以有機地對兩種理論進行結合，取長補短，創建完整意義上的理論。這樣不僅可以保證中醫傳統理論的現代化，還可以彌補中醫理論在微觀中的不足，同時也可以提高現代醫學理論。針對MFPP患者，常規的西醫治療包含藥物治療、盆底肌肉功能鍛煉、生活干預、生物反饋以及電刺激等，在西醫的基礎上應用中醫治療方法，包括貼敷療法、中藥內服、穴位注射、手法按摩以及中藥熏洗等，可以有效提高患者的治療效果，且安全性高［18］。

1.西醫常規治療聯合手法按摩治療

手法按摩可以放松肌肉，通過肌肉牽張反射抑制痙攣，松解粘連的同時可以有效改善肌群的緊張狀態，避免痙攣肌肉壓迫神經血管。手法按摩后可以導致機體局部產熱，擴張患處血管的同時加快血循環，改善新陳代謝的同時加速致痛物質的排出［19］。針對MFPP患者，醫生可以將手指垂直肌肉方向對疼痛、痙攣的肌肉進行按壓，恢復其供血的同時保證其能充分舒展，以此改善疼痛［20］。如果能尋找到觸發點可以對觸發點進行按壓，以此推動患者痛覺閾值的提高，降低疼痛敏感性［21］。陳娟等［22］學者通過研究發現，針對MFPP患者聯合應用生物反饋+手法按摩可以有效降低患者的疼痛程度，是較為有效的一種治療方法；分析原因在于兩種方法單獨應用均有一定的療效，而聯合應用具有協同作用，不僅有利于治療效果的提高，且操作過程無創、安全，患者接受度高。生物反饋治療：MFPP的治療方法有限，應消炎止痛藥物或糖皮質激素治療時，周期較長且不良反應多，因此患者的接受度相對較低。生物反饋療法主要通過機電對盆底肌肉的運動信號進行采集，或對盆底壓力進行檢測，之后通過屏幕的直觀顯示了解患者的肌肉運動模式，從而針對性地對錯誤肌肉活動進行糾正，鍛煉其大腦對肌肉的收放能力的同時改善患者臟器和盆底肌肉的功能；其和常規西醫治療可以改善患者的局部微循環，有利于鎮痛效果的提高。而手法按摩時醫生會將手指和肌肉方向垂直，之后對其攣縮疼痛的肌肉進行按壓，恢復其血供的同時舒展攣縮肌肉，改善疼痛。如果按摩時可以明確觸發點，對其進行按壓有利于肌筋膜痛覺閾值的提高，從而降低對疼痛的敏感性；由此可見兩者聯合應用在MFPP中能獲得良好的效果［23］。

2.西醫常規治療聯合中藥內服、熏洗和注射

MFPP是PFD的一種，依據PFD的病機、病因給予患者中西醫結合治療效果較好［24］。有學者通過研究指出，針對MFPP患者聯合應用西醫治療和補中益氣顆粒治療，可以有效提高治療效果［25］。中藥熏洗是臨床中較為重要的一種治療PFD的方法，可以通過熱效應的刺激擴張患者的毛細血管，以此加速血液循環，提高其盆底肌力，藥液可以通過皮膚黏膜被直接吸收，效果較好［26］。高潔等［27］學者選取PFD患者進行研究，發現聯合應用生物反饋電刺激和中藥熏洗比單獨治療效果更好；由此可見MFPP患者應生物反饋電刺激和中藥熏洗效果較好，具有一定的推廣價值。有學者針對慢性盆底疼痛綜合征患者在給予丁安卡那霉素注射液的同時應用具有利濕、活血化瘀、清熱解毒的中藥，治療10 d后總有效率為97.92%［28］。

3.西醫常規治療聯合其他中醫治療方式

（1）穴位注射、貼敷療法、針刺等。其中的穴位注射主要是將藥物滲透和針刺刺激相結合的一種方法；而貼敷療法主要是在皮膚上貼敷中藥制劑，通過穴位、孔竅等部位保證藥效的充分發揮，相對來講貼敷療法更加實用、簡便［28］。經絡是運行氣血、聯系人體各部位的通路，具有以下作用：其一為保衛機體、抗御病邪；其二為營養全身、運行氣血；其三為溝通內外，聯系臟腑。針刺可以有效抑制病理性免疫反應的發生；針刺反射區，可以有效改善局部代謝功能和血液循環，有效控制、消除炎癥反應的同時促進代謝物的較快排出，改善患者的疾病癥狀。針刺后模型病理損傷呈高效逆轉狀態，炎細胞浸潤、間質水腫情況消失，分析原因在于針刺可以加快組織代謝和局部血液循環，其不僅對血液循環有影響，又涉及到神經和遞質等因素。針刺治療產后MFPP的機制可能是：①針刺可以推動機體細胞免疫功能的提高，同時調整機體體液的免疫功能，有效提高機體抗病殺菌能力的同時達到消腫抗炎的效果；②針刺可以對血管通透性進行抑制，降低組織滲出、水腫的同時具有調節分泌、促進修復、消腫抗炎的效果；③針刺會對機體的內分泌環境造成影響，提高機體組織修復能力和應激能力，從而加速炎癥性變化的消退。陳玨等［29］學者通過研究發現，針對PFD患者聯合應用貼敷療法和生物反饋電刺激可以有效提高治療效果。由此可見上述兩種方法在MFPP患者的治療中具備一定的效果。

（2）電刺激。痛覺有神經肽，一旦存在末梢興奮情況其會不斷向鄰近組織釋放神經肽，導致血管舒張，增加其通透性的同時會不斷增加內源性致痛物質的釋放，增加疼痛感受器敏感性的同時會導致盆底持續疼痛［30］。西醫常規治療聯合電刺激可以興奮交感神經，抑制副交感神經的同時對疼痛信號的傳導進行阻斷，加速止痛物質釋放的同時可以提高盆底肌肉的收縮能力，推動盆底肌肉血液循環以及炎癥吸收的加快，同時可以消除水腫，有效改善患者的疼痛。手法按摩聯合電刺激可以有效提高患者的治愈率，改善其疼痛情況。

小 結

目前，針對MFPP患者西醫治療的方案較多，不同方法其適用范圍以及優勢也存在差異；近幾年中醫在臨床各種疾病的治療中廣泛應用。目前臨床中更加重視多種方法的聯合治療，例如電刺激和A型肉毒素聯合、手法按摩和A型肉毒素桿菌聯合等方法，且臨床中均充分肯定聯合應用的效果。由此可見聯合應用多種方法治療是MFPP患者未來的主要發展方向，具有效果好、見效快的優勢，相較于單一治療方式效果更佳。

作者貢獻聲明劉玉姣：文獻查閱，資料整理；王超：資料整理，文章撰寫；劉菲：思路設計，文章審核