超聲評估兒童克羅恩病活動度

蔣慶紅,劉百靈,張 卉,唐 毅*

(1.重慶醫科大學附屬兒童醫院超聲科 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒科學重慶市重點實驗室,重慶 400014;2.西安市兒童醫院超聲科,陜西 西安 710003)

兒童克羅恩病(Crohn disease, CD)為慢性非特異性胃腸道炎癥性疾病,其發病率在全球范圍呈逐年遞增。CD活動期與緩解期反復交替,需終身隨訪;臨床需準確評估CD活動度,以及時調整治療方案,其方法包括CD臨床活動評分、實驗室檢查、內鏡檢查及影像學檢查[1]。實驗室指標如C反應蛋白(C reactive protein, CRP)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)常用于評估CD活動度,但不能直觀反映受累腸段局部狀況。內鏡聯合病理學檢查是診斷和隨訪CD活動度的金標準,但內鏡僅局限于黏膜表面和腸腔,難以評估腸壁全層及腸外情況,且無法到達狹窄腸腔近端。超聲具有無創及實時動態等優勢,可定位病變、評估腸壁炎癥程度及監測疾病進展期并發癥等[2-3]。本研究觀察超聲評估兒童CD活動度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年1月—2022年12月西安市兒童醫院收治的24例經腸鏡及病理學診斷的CD患兒,男13例、女11例,年齡1～16歲、中位年齡9.7歲,其中1～3歲2例、3～6歲2例、>6歲20例;病程1～15月、中位病程2.38個月;依據兒童CD活動指數(pediatric Crohn's disease activity index, PCDAI)[1]將其分為活動期(PCDAI≥10.0,n=17)或緩解期(PCDAI<10.0,n=7)。納入標準:①經腸鏡及活檢病理學檢查首次診斷CD;②臨床及影像學資料完整。排除標準:①既往腸道手術史;②檢查前曾接受相關藥物保守治療;③圖像質量差。檢查前患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀,使患兒平臥,由1名具有10年以上工作經驗的超聲科副主任醫師先以頻率1～5 MHz C5-1凸陣變頻探頭經腹依次于縱、橫切面連續掃查乙狀結腸-降結腸-橫結腸-升結腸-回盲部-回腸末端-小腸,后改用頻率5～12 MHz L5-12線陣變頻探頭按同樣順序重點掃查可疑病變段腸管,觀察病變部位、腸道走行、腸壁層次結構、回聲、腸壁血供及有無腸系膜淋巴結腫大或腸外并發癥(腹腔積液、肛周膿腫或肛瘺),重復測量腸壁厚度3次,取平均值;根據超聲所見,采用Limberg分級[4]對腸壁血供進行半定量分級(0～4級):0級,腸壁正常,未見異常血流信號;1級,腸壁增厚,但未見異常血流信號;2級,腸壁增厚伴短條狀血流信號;3級,腸壁增厚伴多個長條狀血流信號;4級,腸壁增厚,伴多個長條狀血流信號延伸至周圍腸系膜。

1.3 觀察指標 對比緩解期與活動期病變腸壁厚度、層次結構、腸壁血供Limberg分級、有無腸系膜淋巴結腫大及腸外并發癥。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以±s表示符合正態分布的計量資料,采用兩獨立樣本t檢驗進行比較;以中位數(上下四分位數)表示非正態分布者,行Mann-WhitneyU檢驗。以Fisher精確概率法比較計數資料。采用Spearman相關分析觀察變量間的相關性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

活動期與緩解期CD患兒性別、年齡及病程差異均無統計學意義(P均>0.05),ESR及CRP差異均有統計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 24例CD臨床資料

24例超聲均見末端回腸、回盲部、空腸、回腸、升結腸或乙狀結腸腸壁增厚。17例活動期CD腸壁厚度大于緩解期(P<0.01),見表2及圖1、2;其中11例腸壁增厚層次缺失、6例層次結構尚清;12例Limberg分級為1、2級,5例為3、4級;7例伴腸系膜淋巴結腫大。7例緩解期CD均未見腸壁分層缺失,其中2例Limberg分級為0級,5例為1、2級;2例伴腸系膜淋巴結腫大?；顒悠谂c緩解期CD之間,受累腸壁分層缺失占比及Limberg分級差異均有統計學意義(P均<0.05),腸系膜淋巴結腫大占比差異無統計學意義(P=0.67),見表2及圖3、4。17例活動期CD患兒中,3例存在肛周膿腫、2例腹腔積液、1例肛瘺;及緩解期CD患兒未見明確腸外并發癥。見圖5、6。

圖1 活動期CD患兒,男,5歲3個月,腹部二維灰階聲像圖示回盲部腸壁增厚(箭),厚度5 mm,層次不清,周圍系膜回聲增強 圖2 緩解期CD患兒,女,8歲10個月,腹部二維灰階聲像圖示回腸腸壁略增厚(箭),厚度3 mm,層次結構清晰 圖3 活動期CD患兒,女,1歲3個月,腹部彩色多普勒超聲圖示末端回腸腸壁增厚,并見密集的較長血流信號延伸至腸系膜(箭),Limberg分級4級 圖4 緩解期CD患兒,男,6歲7個月,腹部彩色多普勒超聲圖示末端回腸腸壁增厚,并見稀疏較短血流信號(箭),Limberg分級2級 圖5 活動期CD患兒(并發肛周膿腫),男,10歲1個月,截石位超聲聲像圖示肛周12點鐘方向皮下28 mm×5.1 mm低回聲包塊(箭),邊界欠清,輪廓不規則,內回聲不均,伴10.2 mm×3.2 mm液性暗區 圖6 活動期CD患兒(并發肛瘺),男,10歲11個月,截石位超聲聲像圖示肛周6點鐘方向皮下16 mm×7 mm低回聲包塊,與肛管后側相通,瘺管(箭)內徑約1.9 mm

所有CD患兒受累腸壁厚度均與血清CRP(rs=0.60,P=0.01)、ESR(rs=0.71,P<0.01)呈正相關。

3 討論

兒童CD多累及末端回腸和近端結腸;活動期CD可致腸壁損傷由黏膜層加深至漿膜層,并可能出現肛周膿腫、瘺管及穿孔等嚴重并發癥,動態監測疾病活動度對指導臨床治療具有重要意義。CRP、ESR是臨床評估CD活動度的常用血清學指標,單獨應用價值有限,但可作為評估確診CD患兒黏膜炎癥的指標[5]。目前以超聲評估兒童CD的臨床研究較少。超聲可利用低頻探頭掃查范圍廣、穿透力強的優勢探查腸道全貌,再以高頻探頭清晰顯示病變局部腸壁情況,通過測量腸壁厚度、觀察腸壁層次及血供等參數,更準確地評估CD炎癥程度。

超聲顯示腸壁增厚是CD的顯著特征,腸壁厚度是反映腸壁炎癥的重要參數[6-7]。CHIOREAN等[8]報道,兒童正常腸壁厚度小于2 mm,與成人相似。隨CD病情程度加重,腸壁厚度顯著增加,緩解期CD患兒受累腸道平均厚度為1.7 mm,輕度至重度活動期受累腸壁平均厚度為2.4～4.8 mm[9];而成人活動期CD受累腸壁厚度為(5.1±1.5) mm,非活動期為(3.3±1.6) mm[10]。本研究中活動期及緩解期CD受累腸壁厚度分別為(4.77±1.30)mm及(2.44±0.75)mm,可能與樣本量少、病程較長等因素有關;活動期與緩解期CD病變腸壁厚度差異有統計學意義,且與ESR、CRP均呈正相關,提示受累腸壁厚度可作為評估CD活動度的定量指標之一。

腸壁分層、腸壁血供、腸系膜淋巴結腫大亦是評估腸壁炎癥指標。超聲顯示正常腸壁分5層且結構層次清晰,若腸壁層次變化或分層消失往往提示嚴重急性腸壁炎癥或腸損傷。本研究發現活動期CD患兒中11例分層缺失且層次模糊,連續與中斷交替出現的腸壁炎性改變以回盲部多見,黏膜和黏膜下層回聲增強較明顯,肌層低回聲,漿膜層高回聲,腸管外壁可見高回聲的脂肪組織;而7例緩解期CD腸壁稍增厚,層次分界尚清?；顒悠贑D中,炎癥細胞向病變部位趨化、浸潤,刺激產生多種促進炎癥和血管生成的介質,激活黏膜微血管循環,形成新血管,使腸壁血管密度增高?；诔Ｒ幉噬嗥绽粘暤腖imberg分級可半定量腸壁血供、有效反映CD活動度狀態,但存在對低速血流不敏感、結果具有主觀性等不足,且目前尚無針對兒童腸壁血流的評估標準。本組活動期CD腸壁Limberg分級高于緩解期CD。不同研究診斷小兒腸系膜淋巴結腫大標準存在差異[11],多數以同一區域腸系膜可見3個及以上淋巴結、且最大長徑>10 mm、最大橫徑>5 mm、縱橫徑比>2為標準。根據上述標準,本研究7例活動期CD與2例緩解期CD腸系膜淋巴結腫大,其間占比差異無統計學意義。有學者[12]認為腸系膜淋巴結短徑>10 mm可能與CD處于活動期有關;但該表現缺乏特異性,如兒童腸道感染、腫瘤或其他病因均可致淋巴結反應性增大[13]。

本研究超聲于6例活動期CD患兒中檢出腸外并發癥,包括肛周膿腫3例、腹腔積液2例及肛瘺1例。超聲判斷CD患兒是否存在腸外表現準確性高,對于臨床隨訪CD具有重要價值[14],但目前對于腸外并發癥與CD處于活動期是否相關尚不清楚。

綜上所述,超聲可用于評估兒童CD活動度。但本研究為回顧性觀察,樣本量小,且未與其他影像學方法進行對比,有待后續加以完善。