超聲鑒別診斷痛風性關節炎與焦磷酸鈣沉積病

葉晶晶,熊超芳,黃曉民

(寧德師范學院附屬寧德市醫院超聲醫學科,福建 寧德 352100)

痛風性關節炎(gouty arthritis, GA)和焦磷酸鈣沉積病(calcium pyrophosphate deposition disease, CPPD)均為常見晶體沉積性關節病,分別由尿酸單鈉(monosodium urate, MSU)和焦磷酸鈣(calcium pyrophosphate, CPP)沉積于關節腔內或關節周圍結締組織而誘導炎癥級聯反應,導致關節積液、疼痛和腫脹[1]。超聲診斷GA的敏感度和特異度均較高,可顯示痛風結節、軟骨雙軌征及骨侵蝕等征象[2]。CPPD急性發作癥狀與痛風極為相似,常被稱為“假性痛風”;其影像學特征為纖維軟骨或透明軟骨鈣化、滑膜或關節囊鈣化和肌腱鈣化。偏振光顯微鏡下發現關節滑液晶體是診斷GA和CPPD的金標準,但應用性較差,且識別晶體的準確性有限。既往少見比較GA與CPPD超聲特征的報道,且相關研究[3]多局限于單個關節。本研究觀察超聲鑒別診斷GA與CPPD的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2022年5月因關節腫脹、疼痛而就診于寧德師范學院附屬寧德市醫院的85例GA患者(GA組)及60例CPPD患者(CPPD組)。GA組男76例、女9例,年齡22～85歲、平均(63.5±15.3)歲,均符合2015年美國風濕病學會(American College of Rheumatology, ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(European League Against Rheumatism, EULAR)診斷GA標準[4];CPPD組男24例、女36例,年齡42～85歲、平均(71.4±11.0)歲,均符合2017年EULAR CPPD分類標準[5]。共同排除標準:①臨床資料或超聲檢查結果不完整;②關節外傷史或曾接受關節置換術;③其他關節疾病;④其他原因,如藥物、血液病等所致關節繼發性改變;⑤膝關節屈曲受限,超聲無法觀察股骨滑車處軟骨。本研究經院醫學倫理委員會批準(批準號:NDSYKYLL-2023-029),所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Hitachi Arietta 70彩色多普勒超聲診斷儀、頻率2～12 MHz或5～18 MHz 線陣探頭,選擇肌肉骨骼條件。適當選取患者體位,將探頭置于病變關節處,根據2017中國肌骨超聲檢查指南行灰階超聲及CDFI,觀察有無關節積液、滑膜炎、附著點炎、雙軌征、軟骨內鈣化、肌腱內強回聲、滑囊內強回聲、皮下組織強回聲、骨侵蝕(骨面不規則,回聲不連續,縱、橫切面均探及骨面缺損)及關節退行性變(關節軟骨變薄,厚薄不均、表面不平、底緣不整,骨贅形成,半月板向外膨隆并超出脛骨平臺邊緣,關節間隙變窄)等。計算受累關節累積評分[6]:累及掌指關節/指間關節/跖趾關節/趾間關節等任一小型關節計1分,累及腕關節/肘關節/踝關節等任一中型關節計2分,累及膝關節/肩關節/髖關節等任一大關節計3分。記錄滑膜Adler血流分級:0級,關節內無血流信號;1級,關節內探及最多3處點狀血流信號;2級,關節內探及條狀血流信號,但血流填充區<50%;3級,≥50%以上關節內區域探及血流信號。

1.3 臨床評估及實驗室檢查 記錄2組患者臨床資料,包括性別、年齡、體質量、身高、體質量指數(body mass index, BMI)及糖尿病、高血壓病史。超聲檢查前抽取外周血,檢測尿酸(uric acid, UA)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C反應蛋白(C reactive protein, CRP)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示服從正態分布的計量資料,行獨立樣本t檢驗;以中位數(上下四分位數)表示不服從正態分布的計量資料,行Mann-WhitneyU檢驗。采用χ2檢驗比較計數資料。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 組間性別、年齡及UA差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 GA與CPPD患者臨床資料及實驗室檢查比較

2.2 超聲特征 GA組85例共159個關節受累,包括跖趾關節和趾間關節(42/159,26.42%)、膝關節(40/159,25.16%)、踝關節(31/159,19.50%)、腕關節(24/159,15.09%)、掌指關節和指間關節(12/159,7.55%)及肘關節(10/159,6.29%);CPPD組60例共75個關節受累,包括膝關節(38/75,50.67%)、肩關節(13/75,17.33%)、腕關節(11/75,14.67%)、肘關節(6/75,8.00%)、髖關節(3/75,4.00%)、踝關節(2/75,2.67%)、掌指關節和指間關節(1/75,1.33%)、跖趾關節和趾間關節(1/75,1.33%)。見圖1。GA組[2.00(1.00,2.00)個]平均受累關節數目大于CPPD組[1.00(1.00,1.00)個](Z=4.425,P=0.000),組間受累關節累積評分[3.00(2.00,5.50)vs.3.00(2.25,4.00)] 差異無統計學意義(Z=-0.541,P=0.588)。

圖1 GA與CPPD累及關節分布圖

GA組關節軟骨雙軌征、滑膜炎、肌腱內強回聲、皮下強回聲及骨侵蝕發生率均高于CPPD組(P均<0.05),關節軟骨內鈣化及退行性變發生率均低于CPPD組(P均<0.05),見表2;組間滑膜Adler血流分級情況差異無統計學意義(Z=-0.531,P=0.595),見表3。CPPD組軟骨內鈣化最常見于半月板內、外側(24/75,32.00%),其次為股骨滑車處軟骨(10/75,13.33%)及三角纖維軟骨(7/75,9.33%)等。GA組肌腱內強回聲常見于腘肌腱(13/49,26.53%)、腕背部伸肌腱(10/49,20.41%)及髕腱(9/49,18.37%),骨侵蝕常見于第一跖趾關節內側區(16/57,28.07%)及膝關節內、外側髁(10/57,17.54%)。見圖2、3。

圖2 CPPD超聲聲像圖 A.患者男,72歲(箭示右側肩關節后盂唇鈣化); B.患者女,56歲(箭示右側膝關節股骨滑車處軟骨鈣化); C.患者女,66歲(箭示右側橈骨小頭軟骨鈣化); D.患者女,59歲(箭示右膝內側半月板鈣化,半月板向外膨隆,膝關節內側髁骨贅形成); E.患者女,66歲(箭示左側肩鎖關節纖維軟骨鈣化) 圖3 GA超聲聲像圖 A.患者男,30歲(箭示左側膝關節股骨滑車處軟骨雙軌征); B.患者男,44歲(箭示右側尺骨鷹嘴滑囊內強回聲); C.患者男,51歲(箭示右側腘肌腱內強回聲); D.患者男,59歲(箭示左側第一跖趾關節骨侵蝕)

表2 GA與CPPD累及關節聲像圖所見(個)

表3 GA與CPPD累及關節滑膜Adler血流分級比較(個)

3 討論

GA和CPPD均為常見晶體沉積性關節病。GA指嘌呤代謝異常致血UA濃度增高而使尿酸鹽沉積于關節周圍結構引起的反復發作急、慢性關節炎[7],是肌肉骨骼疼痛和關節炎的主要原因[8]。CPPD發病率隨年齡而增加,80歲以上人群為20%～30%,55歲以下少見[9-10]。本研究GA組男性較多而CPPD組女性較多,可能與女性雌、孕激素變化致鈣鹽代謝紊亂和異常沉積相關[11];CPPD組年齡較大,而組間ESR及CRP差異均無統計學意義,可能與2組患者就診時多處于急性發作期、炎癥指標均較高有關。

RUTA等[12]認為CPPD最常累及膝關節;本研究結果與之相符。SONG等[13]報道,CPPD急性發作常表現為單個關節受累,多關節受累者不足5%。本研究CPPD組平均受累關節數為1.00(1.00,1.00)個,低于GA組,與上述研究基本相符,且組間受累關節累積評分差異無統計學意義。

CPPD影像學特征共識[14]僅基于X線、常規CT和雙能CT; 2022 ACR/EULAR CPPD分類標準則將超聲檢出外周關節纖維軟骨或透明軟骨鈣化納入其內。本研究分析GA和CPPD超聲表現,發現CPPD組軟骨內鈣化中,半月板(纖維軟骨)內鈣化較股骨滑車處軟骨(透明軟骨)更常見,與LEE等[15]的結果一致;而Ca2+/Mg2+失衡可能是導致軟骨焦磷酸鹽沉積的根本原因[16]。VELE等[17]發現CPPD累及半月板內、外側差異無統計學意義;本研究CPPD組24個半月板內鈣化均同時累及內、外側。

2015年國際共識[4]認為GA超聲表現包括雙軌征、痛風石、聚集體及骨侵蝕。曾有學者[18]質疑雙軌征用于診斷GA的特異度,因關節積液時出現的“軟骨界面征”(指積液后方關節軟骨表面的纖細強回聲帶,系偽像)具有聲束角度依賴性,易與GA所致雙軌征混淆;且CPP晶體大量沉積于關節透明軟骨邊緣時亦可出現類似表現。L?FFLER等[19]發現,無血UA升高或滑膜炎時,GA與CPPD出現的雙軌征概率相當。本研究GA組關節軟骨雙軌征發生率明顯高于CPPD組,可能與前者UA顯著高于后者有關。

LEE等[20]發現GA患者外周血單核細胞更易形成破骨細胞樣細胞,后者可在尿酸鹽結晶刺激下產生大量炎性因子,具有強大促骨質吸收作用,并影響腫瘤壞死因子α和白細胞介素1,協同RANKL信號通路促進破骨細胞形成。本研究GA組骨侵蝕發生率明顯高于CPPD組,且常見于第一跖趾關節內側區及膝關節內、外側髁,超聲易于觀察,有助于與CPPD相鑒別;同時,GA組肌腱內強回聲常見于腘窩處肌腱,與VELE等[16]觀點一致。有學者[21]發現CPP晶體沉積可加速CPPD關節軟骨破壞進程,改變關節機械功能,促進關節退行性變。本研究CPPD組關節退行性變發生率高于GA組,除上述因素外,還可能與患者年齡較大有關[22]:退行性骨關節病和CPPD均好發于老年人,難以排除同時發病可能。本研究GA組滑膜炎發生率高于CPPD組,但滑膜Adler血流分級組間差異無統計學意義,可能意味著尿酸鹽晶體較CPP晶體更易出現滑膜沉積而引發滑膜炎,而炎癥活動度則無明顯差異。

綜上所述,超聲有助于鑒別GA與CPPD。但本研究為回顧性觀察,樣本量有限,未納入關節液或病理組織學晶體檢查結果,且僅針對具有腫痛癥狀的關節進行分析,有待后續加以完善。