類風濕關節炎腎損害的相關因素及與體液免疫的關系

廖瑞玲,王 培,王秀濤,丁建平

(河南省人民醫院,河南省護理醫學重點實驗室,鄭州大學人民醫院,河南 鄭州 450000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫病,以侵蝕性關節炎為主要特征,可并發心血管疾病、肺部疾病、肝腎損害等。其中合并腎損害較為常見,既可以是疾病本身引起,也可以是由治療疾病的藥物引起。不同的研究關于RA腎臟受累的發生率報道在8.8%～47.2%[1～3],且腎臟病變往往是導致 RA患者死亡的重要原因之一[4]。目前,對于RA腎損害的發病機制尚無明確定論,因此了解RA腎損害的相關危險因素具有重要臨床意義。相關研究[5]報道,免疫紊亂與RA發病機制密切相關。免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)可反映機體的體液免疫功能狀態,與臨床表現相結合,可輔助評估疾病的治療效果和預后。相關研究[6]報道,RA 患者血清中Ig水平與RA病情活動度有關;另有研究[7]報道,系統性紅斑狼瘡腎損傷患者血清IgG、IgA、IgM可能參與了腎損傷病理過程。本研究通過探討RA腎損害的相關因素及與體液免疫的關系,以期為臨床預防RA患者發生腎損害提供更多臨床指導的循證依據,減少RA患者腎損害的發生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019～2021年我院診治的84例RA患者,納入標準:①符合RA相關診斷標準[8];②確診為RA前無既往腎損害病史;③臨床資料完整無缺失,可進行研究。排除標準:①存在其他自身免疫性疾病,如系統性紅斑狼瘡、自身免疫性甲狀腺炎等;②存在惡性腫瘤病史;③存在感染性疾病。根據是否伴有腎損害(不同時間3次或以上尿常規異常,主要包括血尿和/或蛋白尿,伴或不伴腎功能損害)分為腎損害組17例和無腎損害組67例。本研究為回顧性研究,不涉及倫理學問題,已免去/已豁免知情同意及倫理審批。

1.2 方法通過醫院電子病歷系統收集患者年齡、性別、體質量指數(bodymassindex,BMI)、病程、吸煙史、酗酒史、合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等基礎資料,確診RA三個月內治療藥物使用情況(包括糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等),入院時28個關節的疾病活動度評分(disease activity score-28,DAS28)、抗環瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide,CCP)抗體、類風濕因子(rheumatoid factor,RF)、紅細胞沉降率(ESR)、血脂代謝指標、IgG、IgA、IgM等血液檢查指標,α1-微球蛋白(α-Microglobulin,α1-MG)、尿微量白蛋白(microalbuminuria,UMA)、肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿白蛋白與肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio,ACR)等尿液檢查指標。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;不滿足正態分布的數據以M(P25,P75)表示,采用Mann-Whitney檢驗分析;計數資料以例數或百分比形式表示,比較行χ2檢驗;多因素Logistic回歸分析RA患者發生腎損害的危險因素;Pearson相關性分析兩變量之間的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較RA腎損害組與無腎損害組患者BMI、性別、病程、吸煙、酗酒、糖尿病、高尿酸血癥、用藥史分布情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05);與無腎損害組比較,RA腎損害組患者年齡、高血壓和高尿酸血癥比例較高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血液檢查指標比較RA腎損害組與無腎損害組患者DAS28評分、抗CCP抗體、RF、ESR、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05); RA腎損害組患者血清IgG、IgA、IgM水平明顯高于無腎損害組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液檢查指標比較

2.3 兩組尿液檢查腎損害相關指標比較與無腎損害組比較,RA腎損害組患者尿液α1-MG、UMA、BUN、ACR水平明顯較高,Cr水平較低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿液檢查腎損害相關指標比較

2.4 RA患者發生腎損害的影響因素分析多因素Logistic回歸分析結果顯示,高血壓、高尿酸血癥、高水平IgG、IgA、IgM均是影響RA患者發生腎損害的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 RA患者發生腎損害的影響因素分析

2.5 腎損害與體液免疫的相關性分析Pearson相關性分析結果顯示,RA腎損害組患者血清IgG、IgA、IgM水平均與尿液α1-MG、UMA、BUN、ACR水平呈正相關(P<0.05),與尿液Cr水平呈負相關(P<0.05)。見表5。

表5 腎損害與體液免疫的相關性分析

3 討論

RA是自身免疫性疾病,會產生抗體或者循環免疫復合物,會在腎小球或者腎小管內沉積,沉積的免疫復合物會激活補體,釋放相關的炎性因子,造成腎臟的損害,表現為腎炎,較常見的有慢性腎小球腎炎、壞死性腎小球腎炎,病情較重、病程較長的患者還會出現腎淀粉樣改變;另外類風濕常用藥物治療也會引起腎損害[9～11]。既往多認為RA本身對腎臟的影響較小,基本不會發生腎臟病變,且由于慢性腎臟病起病隱匿,早期常無明顯的臨床表現,多數腎臟病變均在腎活檢時才會發現。但近20年來由于腎活檢技術的廣泛開展及免疫學研討的不斷深入,發現RA腎臟損害并不少見。本研究結果發現,84例RA患者中出現17例伴腎損害患者,發生率為20.24%。由此可見,了解RA患者發生腎損害的相關危險因素,降低其腎損害發生率,具有重要臨床意義。

本研究中,對84例RA患者的病例資料進行分析,發現RA患者發生腎損害可能與年齡、高血壓和高尿酸血癥有關。隨著年齡的增加,老年人都有不同程度的血管內硬化現象,尤其是伴有高血壓的患者,血管中發生了彌漫性的動脈粥樣硬化,導致血管壁變窄,從而使供血減少;長此以往可引起腎血流動力學改變,導致腎小動脈硬化、腎缺血缺氧性改變,從而引起腎小球、腎小管損傷[12,13]。腎臟在尿酸的排泄中起主導作用,若人體尿酸生成超過尿酸排泄時,就會出現高尿酸血癥;相關研究[14]報道,高尿酸血癥可能通過刺激腎素-血管緊張素系統,促進慢性腎臟疾病的發展。同時,本研究中多因素Logistic回歸分析結果顯示,高血壓、高尿酸血癥均是影響RA患者發生腎損害的獨立危險因素,分析其原因可能是,尿酸可能會影響內皮功能和一氧化氮的生成,誘發高血壓,而高血壓會影響腎小動脈硬化和腎小管間質損傷,進而導致腎損害[15]。因此,對于同時伴有高血壓和高尿酸血癥的RA患者需密切關注其腎臟相關指標,預防腎損害的發生。

既往研究[16]報道,RA腎損害可能與自身免疫功能紊亂緊密相關。本研究中,多因素Logistic回歸分析結果顯示,高水平IgG、IgA、IgM均是影響RA患者發生腎損害的獨立危險因素。Ig在機體免疫機制中發揮著重要作用[17],是一組具有抗體活性的蛋白質,主要包括IgG、IgA、IgM、IgD、IgE,臨床主要測定前三種評價機體免疫狀態。既往研究[18]報道,IgG、IgA、IgM水平在RA患者血清中顯著升高,且與病情活動度密切相關。吳昊等[19]的研究發現,IgG水平是反應膜性腎病病情嚴重程度的重要指標;張強等[20]的研究發現,急性腎損傷患者的IgA水平是腎功能不良轉歸和死亡的獨立預測因素;宋輝等[21]的研究發現,血清IgG、IgA、IgM水平與原發性腎病綜合征的發生與發展密切相關。本研究結合上述報道,提示血清IgG、IgA、IgM水平較高可能是RA患者發生腎損害的相關危險因素。同時,本研究發現,Pearson相關性結果顯示,RA腎損害組患者血清IgG、IgA、IgM水平均與尿液α1-MG、UMA、BUN、ACR水平呈正相關,與尿液Cr水平呈負相關。分析原因認為,RA患者B細胞功能亢進,大量分泌免疫球蛋白,導致體液免疫失衡,促進了RA腎損害的病情發展,進一步提示IgG、IgA、IgM參與了RA患者腎損害的病理發展過程。

綜上,高尿酸血癥、高水平IgG、IgA、IgM可能會增加RA患者發生腎損害的風險,且血清IgG、IgA、IgM可能參與腎損害的病理過程。本研究也存在以下不足,如為單中心研究,可能存在數據偏倚,未明確體液免疫與RA腎損害預后的關系,后期仍需進一步采用多中心、大樣本臨床試驗對以上問題進行深入分析。