煙霧病顱內(nèi)外血管參數(shù)評(píng)估研究進(jìn)展

羅婉賢，何逸清，李穎嘉

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）是一種病因不明的疾病，其特征是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段及其分支進(jìn)行性狹窄或閉塞[1-2]。MMD是中青年及兒童卒中的重要病因，其主要臨床表現(xiàn)為腦缺血引起的缺血性卒中及缺血后脆弱的側(cè)支血管破裂引起的腦出血[3-4]。目前研究提示，對(duì)于大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）近段閉塞的患者，側(cè)支血管狀態(tài)可獨(dú)立預(yù)測(cè)再灌注、梗死面積和臨床預(yù)后[5]。在MMD研究中，Suzuki等[2，6]通過DSA提出了基于血管形態(tài)的診斷和分級(jí)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)鈴木分期，該分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)MMD發(fā)展進(jìn)程，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的累及程度，煙霧血管的發(fā)展情況等，將腦血管造影的影像表現(xiàn)分為6期，為目前公認(rèn)的MMD評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但由于MMD患者側(cè)支網(wǎng)絡(luò)豐富，相同鈴木分期的患者可能有不同的腦血管儲(chǔ)備和臨床癥狀。目前對(duì)MMD患者出血風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中在顱內(nèi)血管特征，如側(cè)支血管或煙霧血管動(dòng)脈瘤[7]、Willis環(huán)動(dòng)脈瘤[8-9]、脈絡(luò)膜吻合支、丘腦穿通動(dòng)脈[10-12]及大腦后動(dòng)脈[12-13]等。然而，由于腦-頸血管為相互貫通、相互影響的整體，患者顱外及顱內(nèi)血流必然相互聯(lián)系，如何通過超聲檢測(cè)特定節(jié)段的血流狀態(tài)提示疾病的發(fā)展進(jìn)程，指導(dǎo)臨床選擇最優(yōu)治療策略，與患者臨床預(yù)后緊密相關(guān)。

基于此，深入探討MMD患者不同節(jié)段血流狀態(tài)十分必要。本文總結(jié)了側(cè)支循環(huán)與MMD患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后的相關(guān)性，就目前研究中對(duì)MMD顱外及顱內(nèi)血管參數(shù)、側(cè)支循環(huán)與臨床預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行綜述。

1 側(cè)支循環(huán)與煙霧病臨床表現(xiàn)及預(yù)后的相關(guān)性

MMD的特征性病變?yōu)殡p側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段及其分支進(jìn)行性狹窄或閉塞，MCA近段為MMD主要受累血管[1-2]。有研究顯示，側(cè)支血管狀態(tài)可獨(dú)立預(yù)測(cè)MCA近段梗阻患者的再灌注、梗死面積和臨床預(yù)后[5]。當(dāng)MCA閉塞時(shí)，大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈存在高速血流，這種典型的血流模式被稱為血流轉(zhuǎn)流（flow diversion，F(xiàn)D）。FD是顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的間接證據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈轉(zhuǎn)流提示MCA梗阻患者存在軟腦膜側(cè)支循環(huán)，與梗阻程度相關(guān)[14]，并且大腦前動(dòng)脈中的FD比大腦后動(dòng)脈更常見，可能原因?yàn)榇竽X前動(dòng)脈與MCA之間的吻合血管數(shù)量較大腦后動(dòng)脈與MCA之間的吻合血管數(shù)量多[15]。

Hong等[16]利用超聲等多模態(tài)檢測(cè)方法證實(shí)，側(cè)支血流的存在有助于預(yù)測(cè)成人MMD相關(guān)急性缺血性卒中患者的臨床病程。Liu等[17]利用DSA及MRI研究建立了一種基于側(cè)支循環(huán)和鈴木分期的新型MMD分級(jí)系統(tǒng)來評(píng)估患者臨床表現(xiàn)及預(yù)測(cè)預(yù)后，并證實(shí)該新型MMD側(cè)支分級(jí)系統(tǒng)可以反映顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀況，有助于評(píng)估腦缺血的嚴(yán)重程度和出血類型，確定合適的手術(shù)指征，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)測(cè)預(yù)后。上述研究提示顱內(nèi)側(cè)支血管狀況與包括MMD在內(nèi)的缺血性及出血性腦血管病臨床表現(xiàn)和預(yù)后相關(guān)[18-19]。

2 顱內(nèi)外血管參數(shù)與煙霧病的相關(guān)性

2.1 顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈形態(tài)特征與血管超聲參數(shù) 目前已有研究通過DSA檢測(cè)指出頸內(nèi)動(dòng)脈香檳酒瓶征（champagne bottle neck sigh，CBNS）與MMD患者同側(cè)缺血性及出血性卒中相關(guān)[20-21]。CBNS是指在血管造影檢查中頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈的管腔直徑之比≤0.5。與無同側(cè)顱內(nèi)出血患者相比，有同側(cè)顱內(nèi)出血患者頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈的管腔直徑比值更小，CBNS的發(fā)生率更高。與無CBNS患者相比，CBNS患者發(fā)生后腦區(qū)出血的概率更高。上述研究結(jié)果提示頸內(nèi)動(dòng)脈CBNS可反映MMD晚期發(fā)生顱內(nèi)出血事件的風(fēng)險(xiǎn)升高[21-22]。有研究通過超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)煙霧組頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端直徑明顯大于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)CBNS是MMD的一個(gè)重要形態(tài)學(xué)特征[20，23]。MMD的病程特征為進(jìn)行性頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其分支狹窄閉塞，據(jù)此，推測(cè)其顱外段血管參數(shù)改變的機(jī)制為頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管阻力增加，近端血管流速及血流量減少，致顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈（extracranial internal carotid artery，EICA）內(nèi)徑及血流量減少。EICA血流量反映前循環(huán)的血供，EICA內(nèi)徑變細(xì)提示MMD患者前循環(huán)血供減少。

在EICA形態(tài)學(xué)特征研究的基礎(chǔ)上，多項(xiàng)研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估顱外段血管超聲參數(shù)與MMD患者臨床表現(xiàn)的相關(guān)性[1，24-25]。Zheng等[24]]將EICA的超聲參數(shù)與MMD鈴木分期進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)EICA的直徑、峰值收縮速度、舒張末期速度和血流量均隨著鈴木分期的進(jìn)展而降低。Wang等[25]研究顯示MMD非卒中組的EICA直徑和血流量顯著高于卒中組，提示可通過分析EICA超聲參數(shù)預(yù)測(cè)MMD患者發(fā)生卒中的可能性。在進(jìn)一步的研究中，Zheng等[26]基于與MMD患者既往同側(cè)卒中相關(guān)的超聲參數(shù)，建立諾姆圖以評(píng)估MMD患者的卒中，進(jìn)一步證實(shí)EICA超聲參數(shù)與既往同側(cè)缺血性或出血性卒中病史獨(dú)立相關(guān)。

2.2 上頜動(dòng)脈血管超聲參數(shù) 對(duì)于顱外血管中的另一重要分支頸外動(dòng)脈，由于其分支較多，臨床變量較多，目前相關(guān)研究較少且未形成定論。不過，上頜動(dòng)脈（maxillary artery，MA）作為頸外動(dòng)脈的主要分支之一，目前有多項(xiàng)研究提示其超聲參數(shù)可作為側(cè)支形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于MMD患者搭橋術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)比較，有研究發(fā)現(xiàn)搭橋術(shù)前患者側(cè)支形成組MA的峰值收縮速度、舒張末期速度較非側(cè)支形成組明顯升高，阻力指數(shù)明顯降低，提示MA作為頸外動(dòng)脈的主要分支之一，可通過側(cè)支供應(yīng)缺血部位[27-28]。側(cè)支形成組術(shù)后2周MA峰值收縮速度及舒張末期速度明顯高于術(shù)前，而MA阻力指數(shù)則與術(shù)前值相當(dāng)，考慮與MA供應(yīng)顱內(nèi)通路進(jìn)一步開通相關(guān)。以上研究提示，MA的超聲參數(shù)可作為MMD患者側(cè)支形成的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.3 大腦后動(dòng)脈血管超聲參數(shù) 在顱內(nèi)血管中，由于MMD主要為前循環(huán)受累，為了維持充足的腦灌注，后循環(huán)主要分支大腦后動(dòng)脈則成為MMD患者側(cè)支循環(huán)的主要途徑。來自大腦后動(dòng)脈的軟腦膜側(cè)支在供給MCA和大腦前動(dòng)脈區(qū)域的缺血方面發(fā)揮了重要作用。大腦后動(dòng)脈血流速度增加可為側(cè)支循環(huán)提供足夠的血流[28]。

有學(xué)者提出大腦后動(dòng)脈的流速與軟腦膜側(cè)支分級(jí)相關(guān)，隨著軟腦膜側(cè)支分級(jí)提高，大腦后動(dòng)脈平均流速升高[24-25]，大腦后動(dòng)脈的峰值收縮速度越高，大腦后動(dòng)脈形成的側(cè)支循環(huán)越多，導(dǎo)致MMD患者卒中發(fā)生率降低[1，26]。Zheng等[1，24]與Wang等[25]在研究顱外段血管超聲參數(shù)與MMD患者臨床癥狀相關(guān)性的同時(shí)，將大腦后動(dòng)脈的超聲參數(shù)與軟腦膜系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)大腦后動(dòng)脈的峰值收縮速度和舒張末期速度隨著軟腦膜系統(tǒng)評(píng)分的提高而增加，MMD卒中組大腦后動(dòng)脈的峰值收縮速度和舒張末期速度顯著高于非卒中組。相反，隨著大腦后動(dòng)脈血流速度的降低，缺血范圍更廣，灌注水平更低。Zheng等[26]在進(jìn)一步的諾姆圖分析中提出大腦后動(dòng)脈超聲參數(shù)與既往同側(cè)缺血性或出血性卒中病史獨(dú)立相關(guān)。以上研究提示大腦后動(dòng)脈超聲參數(shù)分析對(duì)預(yù)測(cè)MMD患者發(fā)生卒中的可能性有一定價(jià)值。

在兒童和成人MMD后循環(huán)差異的研究中，Hishikawa等[28]發(fā)現(xiàn)有大腦后動(dòng)脈累及的兒童和成人患者的梗死發(fā)生率明顯高于無大腦后動(dòng)脈累及的兒童和成人患者，而兒童和成人的發(fā)病率比較則無明顯差異。大腦后動(dòng)脈對(duì)兒童MMD長(zhǎng)期臨床及預(yù)后影響的多項(xiàng)研究證實(shí)，大腦后動(dòng)脈受累可被認(rèn)為是預(yù)后不良的潛在危險(xiǎn)因素之一[29-31]。而Noh等[32]在有癥狀的成人MMD研究中同樣發(fā)現(xiàn)大腦后動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。

綜上，大腦后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)可反映腦灌注水平，在MMD患者中，特別是在MMD晚期，利用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）監(jiān)測(cè)大腦后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化從而預(yù)測(cè)患者腦灌注水平及預(yù)后是可行的。但目前研究中，尚未根據(jù)狹窄閉塞病變的嚴(yán)重程度對(duì)受累大腦后動(dòng)脈的血流狀態(tài)進(jìn)行更深一步的探索。此外，對(duì)于經(jīng)手術(shù)治療改善后的MMD患者大腦后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)杂写M(jìn)一步研究[25]。

3 小結(jié)與展望

在MMD卒中的發(fā)展進(jìn)程中，出血性卒中是對(duì)缺血反應(yīng)的代償[3]。由于頸內(nèi)動(dòng)脈漸進(jìn)性狹窄，側(cè)支循環(huán)不良，在異常增加的血流壓力下，脆弱、擴(kuò)張的煙霧血管破裂是腦出血等臨床不良結(jié)局的主要原因[33-34]。缺血性卒中及出血性卒中是MMD卒中發(fā)展的不同病程，顱內(nèi)外不同血管參數(shù)評(píng)估可提示MMD患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，與MMD患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)。然而，其對(duì)應(yīng)的EICA及大腦后動(dòng)脈血流狀態(tài)的特征異同仍有待深入研究。通過評(píng)估EICA及大腦后動(dòng)脈的血流狀況，可間接評(píng)估側(cè)支循環(huán)，預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生[35]。在MMD診治中，常規(guī)影像學(xué)監(jiān)測(cè)可降低卒中負(fù)擔(dān)，改善其臨床預(yù)后[36]。當(dāng)前應(yīng)用較多的DSA檢查對(duì)MMD的臨床治療和預(yù)后評(píng)估具有重要的指導(dǎo)作用，但由于其有創(chuàng)性、輻射性及費(fèi)用高等，在MMD的監(jiān)測(cè)和隨訪中存在局限性。而超聲檢查能以無創(chuàng)、方便的方式獲取MMD患者的血流動(dòng)力學(xué)信息，越來越多地被用于MMD患者的術(shù)前檢查和術(shù)后預(yù)后評(píng)估[28，37-38]。在后續(xù)研究中，需利用超聲檢查的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合多中心及大樣本的臨床研究進(jìn)一步探索，為MMD的診治及臨床預(yù)后提供簡(jiǎn)便易行的評(píng)估手段。

【點(diǎn)睛】顱內(nèi)外不同血管參數(shù)評(píng)估可提示煙霧病患者側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，與煙霧病患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)。