椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理

杜唯佳, 劉志強

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院麻醉科,上海 200040)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)使母嬰受益遠大于風險,已成為產(chǎn)婦首選的產(chǎn)時鎮(zhèn)痛方式。自2018年國家衛(wèi)健委頒布《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》后,我國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的實施率有了顯著的提高。2022年8月,國家衛(wèi)健委等17個部門聯(lián)合印發(fā)《關于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導意見》,其中提到加強生殖健康服務,擴大分娩鎮(zhèn)痛試點,規(guī)范相關診療行為,提升分娩鎮(zhèn)痛水平。目前,全國913家試點醫(yī)院平均分娩鎮(zhèn)痛率已接近60%。隨著分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開展,如何進一步提高分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是當前亟需解決的難點問題。本文聚焦椎管內(nèi)穿刺定位技術(shù)、硬膜外導管設計、輸注技術(shù)改良和硬膜外腔藥物的合理應用,結(jié)合相關國內(nèi)外循證醫(yī)學依據(jù),進一步探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)化管理。

1 穿刺定位技術(shù)的改良

1.1 阻力消失法(loss of resistance, LOR)

正確定位硬膜外腔位置是保證椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛有效性的前提基礎。自1921年Pagés和1933年Dogliotti發(fā)明LOR至今,LOR成為定位硬膜外腔位置最常用的方法,包括空氣法和液體法。多項研究探討了兩種媒介的優(yōu)劣。就鎮(zhèn)痛效果而言,兩者在疼痛評分方面沒有顯著差異[1];在不良反應方面,使用液體作為媒介時硬膜外導管置入困難、意外血管內(nèi)置管、阻滯不全和意外硬脊膜刺破的發(fā)生率顯著高于空氣。其理論依據(jù)是液體不易被壓縮,進入硬膜外腔后可以起到推開硬脊膜和周圍血管叢的作用,有利于置管的同時降低了穿破硬脊膜和血管的風險;此外,相比空氣,使用液體作為媒介時的落空感會更明顯[2]。基于以上優(yōu)勢,使用液體似乎更加安全,多項全球范圍內(nèi)的調(diào)查結(jié)果亦顯示多數(shù)麻醉醫(yī)生偏好使用液體[2]。但也有研究結(jié)果提示,兩種方法的選擇應取決于麻醉醫(yī)生的操作習慣,使用熟悉的媒介可以減少穿刺失敗和意外刺破硬脊膜的風險,降低穿刺時異物感[3]。雖然LOR是目前硬膜外腔的主流方法,但非金標準,LOR的判定是基于麻醉醫(yī)生的主觀感受,因此特異性較差,當穿刺針偏離了中線位置進入椎旁肌肉和組織時也會出現(xiàn)落空感,即假陽性LOR。近年來發(fā)明的CompuFlo硬膜外壓力傳感系統(tǒng)是基于LOR原理,通過壓力傳感技術(shù),實時、客觀性地反映硬膜外腔壓力的變化,每秒鐘可以捕捉到4次硬膜外針尖末端壓力的細微變化,并且提供壓力圖像和聲音反饋,有助于操作者識別LOR和鑒別假陽性LOR。研究發(fā)現(xiàn)使用該技術(shù)進行硬膜外腔定位的準確率高達97.1%,具有廣闊的應用前景[4]。然而,目前該技術(shù)并未大規(guī)模開展,考慮到是外接裝置,如何保證全程無菌,減少感染的風險是該技術(shù)進一步推廣的難點之一。

1.2 硬脊膜刺破硬膜外(dural puncture epidural, DPE) 和腰硬聯(lián)合(combined spinal epidural, CSE)穿刺技術(shù)

由于分娩鎮(zhèn)痛的穿刺節(jié)段在L1L2以下,可以通過針內(nèi)針技術(shù)刺破硬脊膜引流出腦脊液從而確認硬膜外腔位置。基于該原理的CSE和DPE穿刺技術(shù)可以增加置管的準確性,但刺破硬脊膜后需確定腦脊液的回流。研究顯示,刺破硬脊膜后,有或沒有腦脊液回流后置管,后續(xù)兩組的導管重置率分別為22.2%和9.3%[5]。因此,如果沒有腦脊液回流,建議重新調(diào)整硬膜外穿刺針的位置,否則可能導致硬膜外導管位置不佳、重置或者鎮(zhèn)痛不全。此外,CSE或DPE在肥胖產(chǎn)婦中的定位優(yōu)勢可能更為顯著,由于肥胖產(chǎn)婦體表定位困難且假陽性LOR風險增加,其成功實施鎮(zhèn)痛的關鍵是確認中線位置,在針內(nèi)針確認腦脊液回流后置管基本可以保證導管位置良好。Tan等[6]比較了DPE和傳統(tǒng)硬膜外穿刺技術(shù)用于肥胖產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組鎮(zhèn)痛不良事件(單側(cè)阻滯、導管位置調(diào)整、硬膜外藥物追加、導管重置和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉失敗率)差異沒有統(tǒng)計學意義。兩組在干預前均使用了超聲輔助定位,可能一定程度掩蓋了DPE的定位優(yōu)勢;其次,在鎮(zhèn)痛維持階段脈沖容量不足也是導致DPE不能有效發(fā)揮作用的原因之一[7]。因此,未來的研究將致力于進一步探究DPE和CSE穿刺技術(shù)在穿刺定位困難人群中的潛在優(yōu)勢,從而指導椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的安全開展。

1.3 可視化超聲引導穿刺技術(shù)

可視化技術(shù)被廣泛用于臨床麻醉,近年來超聲用于產(chǎn)科麻醉的報道屢見不鮮。它可以輔助椎管內(nèi)穿刺定位和評估進針深度,從而減少穿刺失敗率和反復穿刺造成的損傷,改善鎮(zhèn)痛效果[8]。研究發(fā)現(xiàn),在BMI正常的產(chǎn)婦中,使用超聲引導下硬膜外穿刺,可以精確測量皮膚到硬膜外腔的距離[9]。而在肥胖產(chǎn)婦中,使用超聲引導下定位可以增加穿刺的一次成功率,減少反復穿刺次數(shù)和定位時間,從而提高產(chǎn)婦的滿意度[10-11]。手持式超聲是近年來的研究熱點,它攜帶方便,操作簡單。研究發(fā)現(xiàn)其在用于肥胖產(chǎn)婦的定位效果可以與傳統(tǒng)超聲相媲美,在產(chǎn)科人群中有一定的發(fā)展前景[12]。但值得注意的是,對于有一定工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生和操作者,超聲引導與傳統(tǒng)定位相比可能并無優(yōu)勢。但對于初學者來說,超聲引導下穿刺可以顯著提高穿刺成功率[13]。因此,對于有經(jīng)驗的操作者和觸診定位簡單的產(chǎn)婦,超聲可能并無優(yōu)勢。而在一些體表定位困難或解剖標志異常,如脊柱側(cè)彎、有脊柱手術(shù)史、肥胖和難以觸診到骨性標志的產(chǎn)婦,超聲引導定位下穿刺可能有一定的指導意義。

1.4 硬膜外腔壓力示波(epidural waveform analysis, EWA)技術(shù)

該技術(shù)是基于LOR原理,穿刺針在達到硬膜外腔后阻力消失,壓力驟降。當穿刺針或硬膜外導管正確置入硬膜外腔時,通過壓力傳感器可以探及到和脈搏或心率一致的共振波形;但當進入周圍解剖組織,如韌帶、肌肉、脂肪等,無波形出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn),使用EWA確認硬膜外腔位置的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為89%、86%、98%和43%[14]。與傳統(tǒng)的LOR相比,EWA確認硬膜外腔位置的失敗率顯著降低(24%vs2%,P=0.002)[15]。然而,以上數(shù)據(jù)均來自與胸段硬膜外測壓的結(jié)果,在腰段特別是在產(chǎn)科人群中是否有同樣的優(yōu)勢仍然未知,值得進一步探究。此外,盡管EWA有一定的理論優(yōu)勢,但在臨床上并未大規(guī)模開展,主要原因是其操作繁瑣,而且耗費較大,目前仍然主要用于臨床研究。

2 硬膜外導管的改良

2.1 材質(zhì)

不同的材質(zhì)會直接影響導管彎曲剛度、抗拉強度以及置管的順應性(是否會盤曲、變形)。螺旋加強型導管是導管發(fā)展史上的一大技術(shù)進步。內(nèi)層的螺線鋼絲加強了導管的韌性,從而減少導管脫出、打折的風險[16-17]。此外,內(nèi)層螺旋鋼絲在導管末端較為稀疏,增加了導管在硬膜外腔的延展性和順應性,同時降低了導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管的風險。相比非加強型導管,留置螺旋加強型導管的阻力明顯減小,明顯縮短置管時間,也降低了導管移位的風險[17]。材質(zhì)不同還會間接影響臨床應用效果。在置管方面,材質(zhì)柔軟的導管在硬膜外腔遇到神經(jīng)根或阻力時會卷曲或避開,從而降低感覺異常的發(fā)生率。然而,其穿刺成功后置管不暢的發(fā)生率較高[18],而手法調(diào)節(jié),如施壓置管、旋轉(zhuǎn)穿刺針等會增加硬脊膜穿破的風險,增加了穿刺時間,給患者帶來不適。尼龍材質(zhì)由于其彎曲剛度是傳統(tǒng)聚乙烯塑料的2倍,材質(zhì)的差異顯著增加了該導管置管的1次成功率(99.2%vs85%,P<0.000 1)[18]。然而,對于在人體溫度下可變軟的材質(zhì),如聚氨酯,在置管時由于溫度尚未傳導均勻此優(yōu)勢并不明顯。導管分裂、斷裂往往與導管的抗拉強度有關,雖然普遍觀點認為導管殘留在體內(nèi)不會造成不良結(jié)局。但仍有導管殘留導致感染、蛛網(wǎng)膜下腔狹窄等并發(fā)癥的風險。在遇到拔管困難時推薦的處理方法有: 改變患者體位,改為側(cè)臥胸膝位下拔管;等3060 min后嘗試拔管;通過導管推注生理鹽水,同時緩慢拔管。聚酰胺相比其他導管材質(zhì)具有較高的抗拉強度。對于加強型導管,去除內(nèi)層鋼絲并不能提高其抗拉強度[19],拔管困難時拔出導管內(nèi)層鋼絲反而會破壞導管的完整性。此外,導管末端35 cm部分通常會留置在硬膜外腔,接近人體的核心溫度(37 ℃)。研究發(fā)現(xiàn),聚酰胺尼龍混合材質(zhì)的導管在(37±1) ℃下抗拉強度下降,而Pebax(聚酰胺和聚醚嵌段共聚物)和聚酰胺材質(zhì)導管不受影響[19]。對于這類材質(zhì)的導管,推注室溫的生理鹽水可能有助于降低導管溫度從而加強其抗拉強度[20]。因此,了解不同材質(zhì)硬膜外導管的特征將有助于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的安全實施以及處理導管相關的不良事件。

2.2 開孔設計

導管開孔的數(shù)量和位置一定程度上都會影響臨床效果,包括藥物在硬膜外腔的擴散、感覺異常和血管內(nèi)置管的發(fā)生率。單孔和多孔的導管設計也各有利弊。末端開孔的單孔設計由于限制了藥液擴散的方向,可能更有助于早期發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔置管,但缺點是導管容易置入一側(cè)導致藥物無法兩側(cè)均勻分布,從而增加了阻滯不全的發(fā)生率。阻滯節(jié)段缺失在單孔導管中也經(jīng)常出現(xiàn),也是由于導管末端開口位置在硬膜外腔的位置不良導致。由于末端單向出液一定程度上限制了藥物的側(cè)方擴散,加上在妊娠晚期硬膜外血管叢增生進一步阻礙了藥物擴散,鎮(zhèn)痛不全的發(fā)生率往往更高。而末端封閉的多孔導管可能更有益于藥物在硬膜外腔的擴散,也降低了側(cè)孔被血塊或周圍組織堵塞的發(fā)生率。但多孔的設計會增加藥液進入其他腔隙的風險,如蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下間隙、血管。此外,多孔導管的優(yōu)勢似乎僅限于非加強型導管。最近一項研究比較了加強型單孔和多孔導管應用于分娩鎮(zhèn)痛的效果[20],結(jié)果發(fā)現(xiàn)在鎮(zhèn)痛起效和維持階段多孔導管并無優(yōu)勢,研究使用的是傳統(tǒng)背景輸注聯(lián)合患者自控的給藥模式,較低的輸注壓力可能會影響多孔導管發(fā)揮作用。由于多孔導管側(cè)孔的出液情況往往受輸注/推注速度的影響,在低速輸注模式下,藥液只能從近側(cè)孔隙流出,多孔導管的作用等同于單孔導管。但隨著輸注速率的增加,遠端孔隙逐漸出液,在手動推注達到最高流速時,所有的側(cè)孔全部發(fā)揮作用。提示多孔導管只有在聯(lián)合較高的輸注速率時才能發(fā)揮最佳的鎮(zhèn)痛效果。

3 硬膜外腔給藥技術(shù)的改良

完善的分娩鎮(zhèn)痛需覆蓋到下胸段和骶尾部,因此藥物在硬膜外腔擴散的范圍直接影響了分娩鎮(zhèn)痛的效果。程控間歇硬膜外脈沖(programmed inter-mittent epidural bolus, PIEB)自2006年被用于分娩鎮(zhèn)痛以來備受青睞。它是一種間歇性脈沖式的給藥技術(shù),大容量脈沖式的給藥壓力使藥物在硬膜外腔的擴散更加廣泛。幾項高質(zhì)量隨機對照研究和Meta分析相繼證實,與傳統(tǒng)的背景輸注或患者自控鎮(zhèn)痛相比,PIEB可以減少局部麻醉藥用量,降低爆發(fā)痛和器械助產(chǎn)的發(fā)生率,縮短產(chǎn)程,提高患者滿意度[21-23]。基于大量的安全性和有效性的臨床研究證據(jù),PIEB可能替代傳統(tǒng)背景輸注成為分娩鎮(zhèn)痛維持階段的首選給藥模式。

3.1 PIEB參數(shù)設置

PIEB泵的參數(shù)設置是近年來研究的熱點,包括脈沖間隔時間,脈沖藥物容量和脈沖速率。一項通過序貫法研究PIEB間隔時間的結(jié)果顯示,使用10 mL 0.062 5%布比卡因+2 μg/mL芬太尼作為脈沖量時,對于90%產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效的脈沖間隔時間(effective interval 90%, EI90)為40 min,產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程前不需要PCEA,且運動阻滯及感覺阻滯平面過高的發(fā)生率最低[24]。根據(jù)這項研究結(jié)果,Zakus等[25]用同樣的藥物配方和40 min間隔時間,也是用序貫法探究第一產(chǎn)程時90%產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效的脈沖容量(effective volume 90%, EV90),結(jié)果顯示其約為1011 mL,容量增加會使感覺平面升高和運動阻滯,而容量減少會導致阻滯不全。Wong等[26]的研究結(jié)果也支持10 mL作為PIEB脈沖容量能達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。然而,進一步觀察發(fā)現(xiàn),上述研究中達半數(shù)的產(chǎn)婦感覺阻滯平面>T10,雖然未引起任何不良反應,但是阻滯平面高預示局部麻醉藥在硬膜外腔擴散過廣。理論上,容量對藥物擴散平面的影響較大,為了進一步減少脈沖容量(5 mL)但又不影響鎮(zhèn)痛效果,Bittencourt等[27]將布比卡因濃度提高至0.125%,使用序貫法得到的EI90為35 min,雖然此研究中運動阻滯和低血壓的發(fā)生率極低,但遺憾的是,感覺阻滯平面過高的問題并未得到解決,仍有50%產(chǎn)婦感覺阻滯平面>T6。該團隊又進一步將布比卡因濃度提高至0.25%,脈沖容量減少至2.5 mL,使用序貫法得到的EI90為20 min,較低濃度布比卡因(0.062 5%)10 mL作為脈沖容量時測得的間隔時間縮短一半,其結(jié)果直接導致了局部麻醉藥消耗量的增加近一半,雖然未出現(xiàn)運動阻滯但是感覺平面過高的問題仍然存在[28]。作者解釋是該研究中使用了較高的脈沖速率(500 mL/h)所致。可見,雖然PIEB的臨床優(yōu)勢已得到明確證實,但其最佳參數(shù)設置仍然不明。國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛較常用的局部麻醉藥是羅哌卡因,研究發(fā)現(xiàn)10 mL 0.08%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼作為脈沖量時的EI90為42 min[29]。如固定40 min為間隔時間,0.075%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼配伍時的EV90是10 mL,0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼配伍時的EV90是9 mL[30]。上述研究結(jié)果為國內(nèi)有效開展PIEB提供了一定的參考價值。

3.2 PIEB脈沖速率和脈沖壓力對鎮(zhèn)痛效果的影響

體外研究結(jié)果顯示,隨著脈沖速率的增加,脈沖壓力增高,染料擴散距離和面積增加[31]。理論上來說,高速率脈沖可以產(chǎn)生更大的脈沖壓力從而使藥物擴散更加廣泛。但近期的兩項隨機對照研究都相繼發(fā)現(xiàn),高速率和低速率(兩項研究分為300 mL/hvs100 mL/h,125 mL/hvs250 mL/h)對各自的觀察結(jié)局均無影響[32-33]。但隨著泵速增加會使感覺阻滯平面升高。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛達到T10即能達到完善的鎮(zhèn)痛效果,平面過高,如≥T6會增加產(chǎn)婦低血壓的風險[33]。因此,雖然高速率可以增加脈沖壓力,但是否有助于感覺平面的擴散以及相關的不良反應仍然有待進一步研究證實。藥物在硬膜外腔擴散情況決定了鎮(zhèn)痛效果,主要有兩種方式: 在注射點周圍的藥物呈均勻分布,提供了完善的鎮(zhèn)痛效果;而遠離注射點的藥物呈不規(guī)則、不對稱分布。藥物的這兩種擴散方式?jīng)Q定了鎮(zhèn)痛的絕對和相對平面。Casellato等[34]發(fā)現(xiàn),在PIEB給藥模式下,一旦達到最高的感覺阻滯平面,在之后的PIEB循環(huán)給藥過程中,相對和絕對平面基本固定,因此,作者建議一旦阻滯平面固定,可以不定時去評估阻滯情況,從而減少隨訪頻率。

3.3 硬膜外導管設計對PIEB效果的影響

硬膜外導管的不同設計會影響PIEB的脈沖壓力以及臨床鎮(zhèn)痛效果。國內(nèi)學者對PIEB的4種輸注速率(120、240、360、480 mL/h)聯(lián)合國內(nèi)常用的12種不同設計的硬膜外導管進行測壓,結(jié)果發(fā)現(xiàn)脈沖壓力與脈沖速率呈正相關;細管徑、末端封閉、鋼絲加強型的導管設計會增加脈沖壓力。在使用較高脈沖速率(>360 mL/h)時,應使用粗管徑的硬膜外導管以降低報警風險[35]。該團隊在此基礎上展開染料擴散試驗,探索在較高脈沖速率(>360 mL/h)下的最佳導管設計,結(jié)果發(fā)現(xiàn)末端閉合的單孔導管相比末端閉合的多孔導管在染料擴散距離和面積上均有優(yōu)勢[31]。進一步的臨床研究結(jié)果證實,在480 mL/h脈沖速率下,單孔導管在鎮(zhèn)痛起效、局部麻醉藥消耗、骶尾部阻滯等方面均優(yōu)于多孔導管[36]。該系列研究的結(jié)果顛覆了既往的認知,其機制可能是單孔導管結(jié)合高脈沖速率產(chǎn)生噴射樣效應,促使藥物在硬膜外腔更快、更廣泛地分布。藥物在硬膜外腔均勻分布是有效鎮(zhèn)痛的前提,分布不均會增加單側(cè)阻滯、斑塊阻滯、阻滯節(jié)段缺失等阻滯不全的發(fā)生率,不同硬膜外導管在PIEB模式下藥物在硬膜外腔的分布情況及鎮(zhèn)痛效果仍需研究加以證實。

3.4 DPE+PIEB

DPE技術(shù)的原理是通過硬脊膜上的穿刺孔易化藥物的跨膜滲透,促使硬膜外腔的藥物進入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)揮作用,縮短了鎮(zhèn)痛起效時間[37]。那么PIEB大容量、高壓力的脈沖給藥模式是否能使DPE的穿刺孔在鎮(zhèn)痛維持階段也發(fā)揮優(yōu)勢呢?國內(nèi)學者發(fā)現(xiàn)DPE+PIEB相比傳統(tǒng)硬膜外+PIEB可以顯著降低局部麻醉藥消耗量和患者PCEA的次數(shù)[21]。然而,Tan等[6]在肥胖產(chǎn)婦中并未發(fā)現(xiàn)DPE+PIEB的優(yōu)勢,可能的原因肥胖會導致腹內(nèi)壓和硬膜外腔壓力增加,麻醉藥需求降低;此外,該研究中使用了更大容量、更頻繁的PCEA設置[38]。在參數(shù)設置方面,Song等[39]通過序貫法發(fā)現(xiàn),在DPE+PIEB給藥模式下,8 mL 0.1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼作為脈沖量時的EI90為41 min。而國內(nèi)的另一項研究結(jié)果顯示,使用10 mL 0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼作為脈沖量時的EI50和EI90分別為52.5 min和37.0 min[40]。未來的研究將致力于探索DPE+PIEB給藥模式下最佳的容量設定以及不同PIEB泵速對研究結(jié)果的影響。

4 硬膜外腔藥物的合理使用

4.1 局部麻醉藥

硬膜外腔藥物使用不當會增加不良反應的發(fā)生率,如延長產(chǎn)程,影響運動功能,引起胎心率異常,增加器械助產(chǎn)率,瘙癢,低血壓和尿潴留的發(fā)生率。許多研究相繼證實了使用低濃度的局部麻醉藥可以降低不良反應的發(fā)生率。一項Meta分析結(jié)果顯示,低濃度(≤0.1%)相比高濃度(>0.1%)布比卡因,可以顯著降低器械助產(chǎn)率,第二產(chǎn)程時間和運動阻滯的發(fā)生率,兩組疼痛評分無差異[41]。而另一項比較低濃度布比卡因(≤0.1%)和未使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的Meta分析結(jié)果顯示,兩組器械助產(chǎn)率,剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)程時間無差異,再次證實了低濃度局部麻醉藥的臨床安全性[42]。最近的一項系統(tǒng)回顧和Meta分析探究了超低濃度布比卡因(≤0.08%)的潛在優(yōu)勢,結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用超低濃度局部麻醉藥可獲得與低濃度(0.08%0.1%)和高濃度(≥0.1%)局部麻醉藥相似或更佳的母嬰結(jié)局,但局部麻醉藥的用量更少,提示未來的研究將探尋進一步降低局部麻醉藥濃度的安全性和有效性,以獲得更多的臨床受益[43]。

局部麻醉藥引起的硬膜外相關母體發(fā)熱(epi-dural related maternal fever, ERMF)是近年來研究的焦點問題。Del Arroyo等[44]的研究顯示,臨床使用濃度的布比卡因可破壞產(chǎn)程中正常的白細胞炎癥相關生理,損害有對抗致熱原作用的IL-1RA,從而使ERMF風險上升。在另一項體外實驗中,Wohlrab等[45]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因劑量依賴性誘導人臍靜脈內(nèi)皮細胞和胎盤滋養(yǎng)細胞的凋亡以及釋放促炎因子IL-6、IL-8和PEG2,其導致的細胞損傷和死亡涉及多條信號通路,地塞米松在一定程度上可抑制該效應。然而,體外實驗并不能很好地模擬體內(nèi)的病理生理過程,也無法使暴露的局部麻醉藥濃度變化與臨床完全一致。那么臨床上降低局部麻醉藥濃度是否可以降低ERMF的發(fā)生率呢?研究結(jié)果存在爭議。Zhou等[46]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)相比0.1%羅哌卡因,使用0.075%羅哌卡因能顯著降低ERMF的發(fā)生率,減少IL-6和TNF-α的釋放從而減輕炎性反應。而Chen等[47]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn),0.078%和0.1%兩種濃度的羅哌卡因?qū)RMF的發(fā)生率并無影響,認為在回顧性研究中,未定時監(jiān)測體溫是導致ERMF發(fā)生率較低的主要原因。此外,鎮(zhèn)痛起效后,兩組產(chǎn)婦IL-6水平較基線水平都顯著升高,但組間比較差異無統(tǒng)計學意義。基于現(xiàn)有的證據(jù)有限,無法證實局部麻醉藥濃度和ERMF的確切聯(lián)系。而各個研究中對于發(fā)熱定義的不同也是導致結(jié)果差異的原因之一,目前大多數(shù)研究將38 ℃作為診斷閾值,但Greenwell等[48]發(fā)現(xiàn)ERMF超過37.5 ℃就會增加新生兒不良反應的風險,包括肌張力降低、輔助通氣、Apgar評分降低和新生兒抽搐。因此,筆者建議在今后的研究中應選用合適及統(tǒng)一的發(fā)熱診斷標準進行比較[49]。

4.2 輔劑的應用

可樂定和新斯的通常作為輔劑用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,相比鞘內(nèi)注射,硬膜外途徑所產(chǎn)生的副反應較小,并且可以延長鎮(zhèn)痛時間。將兩種藥物作為輔劑用于腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛相比無輔劑對照組,可顯著降低局部麻醉藥消耗,提高產(chǎn)婦滿意度[50]。雖然其提高分娩鎮(zhèn)痛效果的作用有限,但是可以降低爆發(fā)痛發(fā)生率,但臨床醫(yī)師需要警惕其帶來的低血壓、過度鎮(zhèn)靜等不良反應[51]。中國學者將右美托咪定作為輔劑加入椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛配方中,結(jié)果表明,0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼組產(chǎn)婦相比,0.1%羅哌卡因+0.25 μg/mL右美托咪定+0.25 μg/mL舒芬太尼組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效更快,局部麻醉藥消耗量與瘙癢發(fā)生率更低;0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL右美托咪定組產(chǎn)婦相比,0.1%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼組產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯發(fā)生率更低[52]。麻醉科醫(yī)師在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛配方中添加輔劑時,需要注意超說明書用藥的問題,并向產(chǎn)婦、家屬做好解釋說明的工作。

新型硬膜外穿刺定位技術(shù),硬膜外導管的改良、程控間歇硬膜外脈沖輸注技術(shù)和硬膜外腔藥物的合理應用使椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量及安全性顯著提升。LOR仍是定位硬膜外腔最常用的手段,基于LOR原理開發(fā)的壓力傳感系統(tǒng)以及可視化超聲引導穿刺技術(shù)能提高穿刺定位的準確性,具有廣闊的應用前景;DPE和CSE穿刺技術(shù)可增加置管的準確性,未來的研究將致力于探索其在穿刺定位困難人群中的潛在優(yōu)勢。PIEB是新興的硬膜外腔輸注技術(shù),其臨床優(yōu)勢已得到證實,但其最佳參數(shù)設置仍然不明;且目前多數(shù)研究結(jié)果都基于初產(chǎn)婦,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的宮縮特點有顯著差異,因此未來的研究應對經(jīng)產(chǎn)婦PIEB的參數(shù)設置作進一步的探究[53-54]。此外,還應進一步圍繞硬膜外腔藥物組合和劑量選擇,以及硬膜外導管適配的安全性和有效性開展高質(zhì)量臨床研究,從而優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛的臨床管理,推動舒適化醫(yī)療的發(fā)展,切實提升分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量。