二極管激光聯(lián)合養(yǎng)齦固齒湯輔助治療牙周牙髓聯(lián)合病變的療效研究

汪婷婷，畢文婷，趙欣，薛涵，王冬青

牙髓組織和牙周組織由根尖孔、根管側(cè)支、牙本質(zhì)小管等相互交通，牙周病和牙髓病可以相互影響，從而導(dǎo)致同一牙齒出現(xiàn)牙周-牙髓聯(lián)合病變的癥狀和體征[1]。牙周牙髓聯(lián)合病變是臨床最常見的牙周炎并發(fā)癥[2-3]，是成年人失牙的主要原因之一，在患者就診時，牙周組織的損傷已經(jīng)比較嚴(yán)重，所以其治療和預(yù)后判斷都是臨床上的難點[1]。利用養(yǎng)齦固齒湯進行超聲齦下刮治沖洗對于慢性牙周炎的治療效果非常顯著，能夠有效降低病情的重度，改善患者的牙周炎癥狀，提高患者的口腔健康水平[4]，較低功率的二極管激光對于恢復(fù)組織功能具有一定的效果[5]。本研究利用養(yǎng)齦固齒湯進行超聲齦下刮治，并聯(lián)合二極管激光，研究對牙周牙髓聯(lián)合病變治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年11 月在北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科治療的122例牙周牙髓聯(lián)合病變患者，男性64 例，女性58例，年齡35 ～74（64.14±3.47）歲，共138 顆牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙髓活力測定為陰性，診斷為牙周牙髓聯(lián)合病變[6],存在牙周袋，有牙周附著的喪失，X 線片顯示牙根尖區(qū)密度降低影像，根分岐或牙槽嵴頂存在吸收，中醫(yī)辨證為腎虛胃熱證[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病無法配合治療，哺乳期或妊娠期患者，治療觀察期內(nèi)服用過抗生素等藥物的患者。患者在接受治療前充分了解病情和治療方案，并已清楚研究過程中的注意事項，患者均完成治療同意書的簽署。

1.2 設(shè)備器械和材料 賽特力牙周治療儀（P5 NEWTRON XS），根管長度測量儀（VDW），根管馬達（NSK），熱牙膠充填系統(tǒng)（BL），F(xiàn)OTONA 二極管激光治療儀MD01-2F（斯洛文尼亞Fotona d.o.o,波長810nm±10nm），鎳鈦機用根管預(yù)備器械（PROTAPER，UNIVERSAL），根管充填糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司），牙膠尖（登士柏牙科有限公司），養(yǎng)齦固齒湯處方：玄參15 g，生地黃30 g，石膏12 g，骨碎補9 g，金銀花9 g，當(dāng)歸9 g，牡丹皮9 g，甘草3g（江陰天江藥業(yè)有限公司），利用中藥房調(diào)劑設(shè)備（HlllySys，MD6120）按處方調(diào)制免煎劑型顆粒。

1.3 治療方法 術(shù)前，記錄和評估患牙的狀況均由1 名醫(yī)師負(fù)責(zé)，包括牙髓根尖病變程度及牙周學(xué)臨床指標(biāo)，根據(jù)牙體牙周損害情況、牙位分布、術(shù)前X 線根尖病變情況隨機分為觀察組61 例，66顆患牙和對照組61 例，72 顆患牙。患者的基本情況（表1），患牙的分布情況（表2）。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2 組觀察對象的牙位分布、術(shù)前牙髓、根尖區(qū)病變情況及牙周損害程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 患者基本情況表N（p%）

表2 患牙分組數(shù)目及牙位分布(顆)

兩名醫(yī)師經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，對照組患者進行牙周基礎(chǔ)治療和根管治療。對觀察組患者進行根管治療和牙周基礎(chǔ)治療，并輔助運用二極管激光治療。6 個月后，術(shù)前檢查的醫(yī)師復(fù)查臨床指標(biāo)。

1.3.1 對照組 對入選患者進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后行超聲齦上潔治，1 周后所有病例復(fù)診。設(shè)置牙周治療儀振動頻率：28 kHz，運行功率：低功率級別8 ～9。利用超聲齦下探頭擊碎齦下牙石，調(diào)至中檔沖洗流量使中藥養(yǎng)齦固齒湯沖洗至齦下。完成治療后，使用3%雙氧水沖洗并置碘甘油。分2 次完成治療程序，2 次治療間隔1 周。同時進行根管治療，所有患牙根據(jù)常規(guī)根管治療程序進行開髓、揭頂、拔髓，根管預(yù)備和消毒，垂直加壓法完成根管充填。

1.3.2 觀察組 對觀察組患牙根管治療中及牙周治療后行激光輔助治療（MD01-2F 型二極管激光治療儀）：根管預(yù)備及消毒，干燥根管后，選用CW 連續(xù)波，功率1.25 W，直徑200 μm 的光纖沿著根管側(cè)壁由根尖區(qū)向牙冠方向上下緩慢移動，照射 15s/ 根管，完成照射后，即刻根管充填。經(jīng)由與對照組相同的超聲齦下刮治合并養(yǎng)齦固齒湯沖洗牙周治療后，使用直徑 300 μm 光纖插入牙周袋底，功率2W，脈沖模式(20 Hz，1/2)，啟動激光，呈“Z”字形提拉，此過程約3 ～5s，每個牙周袋重復(fù)兩次[8]。

1.4 觀察與評價指標(biāo) 記錄治療前、治療后6月兩組患者觀察指數(shù)：臨床附著水平(clinical attachment level，CAL)、牙周袋探診深度(probing depth，PD)、改良出血指數(shù)(modified bleeding index，mBI)、牙齦指數(shù)(gingival index，GI)、根尖周指數(shù)（periapical index,PAI）。總體PAI =（2級+ 3 級+ 4 級+ 5 級）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.5 療效評價 顯效：患牙已基本無癥狀，PD恢復(fù)正常，牙齒不松動，咀嚼功能正常，牙周膿腫消除，X 線片顯示已無根尖病變。有效：患牙癥狀減輕，PD 數(shù)值減小，牙齒松動和咀嚼功能狀況明顯改善，牙周膿腫消失，X 線示根尖病變范圍減輕。無效：患牙癥狀無改變，PD 數(shù)值無變化，無法正常咀嚼，牙齒松動無明顯改善，X 線示根尖病變范圍增大或者未變化。總有效=顯效+有效[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析運用SPSS22.0軟件，采用百分率(%)描述統(tǒng)計數(shù)據(jù)計數(shù)資料，兩組間療效差異比較采用χ2檢驗；在描述符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)時采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組治療前、后牙周相關(guān)指標(biāo)采用t 檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后mBI、PD、CAL 及GI水平組內(nèi)比較 （1）觀察組：治療6 個月后mBI、PD、CAL 及GI 指標(biāo)水平均有改善，與治療前對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。（2）對照組：治療6 個月后mBI、PD、CAL 及GI 指標(biāo)水平同樣均有改善，與治療前對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后mBI、PD、CAL 及GI 水平組內(nèi)比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后mBI、PD、CAL 及GI 水平組內(nèi)比較 (±s)

注：*P ＜0.05

項目對照組（n=72）觀察組（n=66）治療前治療后t 值P 值治療前治療后t 值P 值mBI2.03±0.111.71±0.1216.6800.019*2.04±0.121.67±0.0622.4050.014*PD（mm）6.12±0.634.52±0.4217.9310.018*5.85±1.124.33±0.2810.6960.030*CAL(mm)4.12±0.143.29±0.3120.7050.015*4.13±0.183.18±0.2922.6120.014*GI1.49±0.240.79±0.2517.1390.019*1.51±0.250.67±0.1921.7330.015*

2.2 兩組患者治療前后mBI、PD、CAL 及GI水平組間比較 (1) 治療前兩組患者的mBI、PD、CAL 及GI 指標(biāo)均處于同一水平，無明顯差異，P ＞0.05。（2）治療后兩組患者的mBI、PD、CAL 及GI 指標(biāo)都有所改善，且觀察組的改善情況好于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.507，t=3.150，t=2.154，t=3.190；P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后mBI、PD、CAL 及GI 水平組間比較(±s)

表4 兩組患者治療前后mBI、PD、CAL 及GI 水平組間比較(±s)

注：*P ＜0.05

組別牙數(shù)（顆）mBIPD（mm）CALGI治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組722.03±0.111.71±0.126.12±0.634.52±0.424.12±0.143.29±0.311.49±0.240.79±0.25觀察組662.04±0.121.67±0.065.85±1.124.33±0.284.13±0.183.18±0.291.51±0.250.67±0.19 t 值-0.5112.5071.7243.150-0.3622.154-0.4793.190 P 值0.6100.014*0.0880.002*0.7180.033*0.6330.002*

2.3 觀察組和對照組治療前后PAI 的比較 （1）治療前，觀察組和對照組總體PAI 組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.004，P= 0.951 ＞0.05）；（2）治療后6 個月，觀察組和對照組總體PAI 組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.209，P= 0.647 ＞0.05）；（3）治療后6 個月，觀察組總體PAI（84.72%）優(yōu)于本組治療前（98.61%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.091，P=0.003 ＜0.05）；對照組總體PAI（81.82%）同樣優(yōu)于本組治療前（98.48%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.324，P=0.001 ＜0.05），見表5。

表5 觀察組和對照組治療前后PAI 的比較[n（%)]

2.4 兩組患者的臨床療效比較 治療后總有效率對照組為68.05%，觀察組為89.39%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.216，P= 0.002 ＜0.05），見表6，圖1～2。

圖1 對照組病例

表6 兩組患者的臨床療效比較［n(%)］

3 討 論

牙周組織和牙髓組織的解剖結(jié)構(gòu)是互通的，細菌可以通過牙本質(zhì)小管等結(jié)構(gòu)在牙周組織和牙髓組織之間傳播感染[11]。牙周牙髓聯(lián)合病變由牙周病和牙髓病的感染和病變通過不同的途徑相互影響和擴散發(fā)生，復(fù)雜根管中或牙周袋內(nèi)壁中的細菌通過常規(guī)根管治療和牙周刮治很難完全被清除，增加了保存治療的難度。因此，臨床期待可提高感染源清除效果且創(chuàng)傷較小的治療手段[12]。近年來，中醫(yī)治療牙周炎成為研究熱點，由于中藥毒性小、可長期服用等優(yōu)點，中醫(yī)治療越來越廣泛地應(yīng)用于牙周炎的治療[13]。西醫(yī)可以通過治療局部癥狀來緩解病情，而中醫(yī)則從根本上祛除內(nèi)熱，增強腎臟功能，從而達到治本的目的，達到減輕病情的目的。本研究采用中藥養(yǎng)齦固齒湯方劑治療，組方中生地黃具有滋陰補腎、清熱涼血的功效。石膏具有生肌斂瘡、除煩止渴、解肌清熱的功效。玄參其味苦、咸，性寒，有滋陰涼血、瀉火解毒、滋腎養(yǎng)陰的功效。當(dāng)歸補血活血，研究顯示當(dāng)歸對細菌有抑制作用。牡丹皮藥性苦寒，歸在心、肝、腎經(jīng)，主清熱涼血、活血化瘀。骨碎補入肝、腎經(jīng)，主補腎、活血、止血之功，治腎虛腰痛、耳鳴、齒痛。本方清熱滋腎，以治療實證為主，以緩解胃熱，補充腎臟水分，從而達到補腎固齒止痛的功效。本研究中通過超聲潔牙機利用養(yǎng)齦固齒湯沖洗牙周袋，同時起到了深層給藥作用。養(yǎng)齦固齒湯利用超聲波技術(shù)可以深入牙周，促進細胞新陳代謝，抑制牙齦出血和炎癥[14]，從而達到控制臨床癥狀的目的,比起常規(guī)牙周治療，治療的有效率顯著提高[4]。

圖2 觀察組病例

二極管激光位于近紅外波段，具有熱效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)，作用于生物組織，照射根管可以殺滅根管內(nèi)的致病菌，減少炎癥滲出，激活機體免疫系統(tǒng)，細菌和毒素有效被清除，發(fā)揮抗感染、減輕牙周組織的炎癥和改善其血液循環(huán)的作用[15]。此外，由于二極管激光低功率的屬性，眾多研究表明，在合理參數(shù)設(shè)置和方法下，牙根表面溫度在設(shè)定時間和能量范圍內(nèi)不會無限上升，保障安全，牙根和牙周組織不受損害[16-17]。在本研究中，二極管激光照射根管及牙周袋內(nèi)壁，照射時間20 s 以內(nèi)、能量2W 以內(nèi)，牙體和牙周組織無明顯損傷，患者無與激光照射相關(guān)的不適癥狀。

本研究中，觀察組在養(yǎng)齦固齒湯輔助超聲齦下刮治的基礎(chǔ)上，應(yīng)用二極管激光照射牙周袋內(nèi)壁和根管，結(jié)果顯示，兩組患者接受治療后，mBI、PD、CAL、GI 指標(biāo)均較治療前有所改善，且觀察組比對照組更顯著，說明二極管激光輔助治療牙周牙髓聯(lián)合病變時，可以作用于牙周袋內(nèi)壁的炎性肉芽組織，徹底清除病灶，能有效降低牙周指數(shù)，控制牙周炎的臨床癥狀。治療中，二極管激光通過作用于毛細血管降低了出血量，使術(shù)者視野清晰，以此提升工作效率，獲得良好的治療效果[18]。研究中除對照組一例因外傷影響外，兩組病例均存在觀察期間復(fù)診不及時口腔衛(wèi)生狀態(tài)欠佳的情況，牙周指數(shù)未有效降低，影響治療有效率。治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明二極管激光輔助養(yǎng)齦固齒湯超聲齦下刮治治療牙周牙髓病效果顯著高于單純養(yǎng)齦固齒湯超聲齦下刮治治療，且對療效具有一定的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

綜上，二極管激光聯(lián)合超聲齦下刮治同步養(yǎng)齦固齒湯沖洗對治療牙周牙髓聯(lián)合病變，具有顯著的臨床效果，激光輔助中西醫(yī)結(jié)合治療口腔疾病值得臨床推廣。