互聯網醫院建設及其助力基層醫療服務探索與實踐*

溫 麗 朱偉杰 鐘小艷 連萬民 周其如

(廣東省第二人民醫院 廣州 510317)

1 引言

隨著醫療改革的推進，分級診療逐漸成為國家和醫學界關注的重點，實施分級診療可以有效配置醫療資源，促進基本醫療衛生服務均等化[1]。2015年9月《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)印發，正式啟動分級診療制度建設，明確提出推動建立并完善分級診療模式，逐步建立基層首診制、推進雙向轉診、急慢分治及上下聯動的分級診療新模式。但基層醫療機構的服務能力較弱、服務水平不足，成為目前制約分級診療制度推進的核心問題[2-3]。2017年4月26日《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)指出要逐步形成多種形式的醫聯體組織模式。

信息化是實現分級診療服務的重要技術手段[3]。《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)和《國務院關于促進信息消費擴大內需的若干意見》(國發〔2013〕32號)等文件都明確提出，依托信息化技術開展遠程醫療服務是提高基層醫療服務水平、解決基層和邊遠地區人民群眾看病就醫問題的有效途徑之一。

共建共享是建設健康中國的基本路徑。在國家的重視和政策支持下，遠程醫療將顛覆傳統醫療服務模式的局限性，以醫院為后臺支持，以信息技術構建云平臺，對醫療資源進行重新組合，將一些可以通過非現場方式實現的服務轉移至線上平臺，為不同消費群體提供更便捷的醫療、保健服務[4-5]。推廣遠程醫療服務對普及大眾醫療、推進分級診療制度建設、緩解基層和偏遠山區治病難、治病貴的問題有重要意義[6-7]。而云計算、大數據、物聯網以及移動互聯網等信息化技術的發展，為線上診療資源重塑提供了條件和能力[8-9]。

2 廣東省第二人民醫院互聯網醫院4級診療模式

2014年10月25日廣東省第二人民醫院獲批成立全國首家網絡醫院——廣東省網絡醫院(后更名為廣東省第二人民醫院互聯網醫院，以下簡稱互聯網醫院)[10]。根據原國家衛生和計劃生育委員會《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》(國衛醫發〔2014〕51號)，互聯網醫院的服務模式符合遠程醫療服務的定義，即醫療機構運用信息化技術，向醫療機構外的患者直接提供診療服務[11]。主要涉及的醫療服務項目包括遠程問診、遠程會診、遠程心電圖、遠程影像、遠程超聲、線上開方、健康管理等。互聯網醫院以做好居民家庭醫生和健康“守門人”為服務宗旨，突破傳統面診的局限性，為公眾提供常見輕癥診療、慢性病復診、治療后社區康復管理等醫療服務，以及健康咨詢、就醫指導、健康教育等健康管理服務。

廣東省第二人民醫院在國家政策規范基礎上，進一步推進互聯網醫院向縱深發展，自2015年托管陽山縣人民醫院后，嘗試將互聯網醫院運營模式與縣域醫院對接，設置陽山縣互聯網醫院遠程縣域診斷中心，包括：遠程心電診斷中心、遠程影像診斷中心、遠程檢驗診斷中心、遠程病理診斷中心，既與互聯網醫院連接，又與鄉鎮衛生院和村衛生站信息化診斷終端連接，組建互聯網醫院省、縣、鎮、村4級診療模式，見圖1。實現“村鎮檢查、縣級診斷、省級會診”3級遠程診斷體系。這種以互聯網連接起來的信息化診斷模式打破診療時間和空間阻隔，將省級優質醫療資源通過互聯網下沉到基層，建立了醫生桌面對桌面的遠程醫療系統和分級轉診體系。

圖1 互聯網醫院省、縣、鎮、村4級診療模式——以陽山縣為例

3 互聯網醫院助力基層醫療服務能力提升的模式探索

3.1 建立健全制度標準，提升基層管理水平

以打造省、縣、鎮、村一體化管理為目標，在廣東省第二人民醫院搭平臺、建診室、立制度、定標準，選拔培訓接診醫師團隊，靈活采取多種形式向下推廣，因地制宜完善各級互聯網醫院適宜模式，提升基層醫療機構管理水平，推動醫療衛生重心下移、醫療衛生資源下沉，著力解決醫療衛生資源配置不均衡、基層醫療衛生服務能力較弱等突出問題。一是通過“互聯網+”分級診療，逐步建立符合實際的分級診療制度和省、縣、鎮、村4級診療一體化診療模式，將優質醫療衛生資源下沉到基層、延伸到千家萬戶。二是鄉鎮衛生院、社區醫院及村衛生站可通過系列管理措施提升自身醫療水平和收入。通過互聯網分院，廣東省第二人民醫院將科室垂直對接縣級醫院，在陽山、珠海等地營造出“四增四減”良好局面。“四增”是指增加基層醫療機構門診數量、住院、門診收入及醫務人員收入，“四減”則是減少患者就診成本、醫保支出、就診排隊時間和大醫院門診壓力。

3.2 夯實基礎設施建設，提供技術支撐

改變基層現狀需要同時抓好軟件、硬件建設，從多層次、多方面提升基層衛生醫療水平。廣東省第二人民醫院互聯網醫院重點利用“互聯網+醫療”技術，打造省、縣、鎮、村一體化對口幫扶新模式，將優質醫療資源下沉到基層，助力基層加快衛生信息化建設。一是廣東省第二人民醫院互聯網醫院利用互聯網技術、可穿戴智能設備等對網絡醫療平臺進行改造，將虛擬化醫療體制和系統呈現為完整、真實、面對面的診所，且可以獲得互聯網醫院系統化的服務支持，見圖2。二是在社區醫療服務中心、鄉鎮衛生院、大型連鎖藥店、學校、企事業單位建立網絡診所或接診點，與市、縣(區)建網絡分院一起投入線下服務，開發推廣手機App，投放可穿戴設備等，開展遠程在線診療、線上掛號、雙向轉診、健康宣教、健康咨詢、健康管理，幫助衛生站、衛生院(社區醫療服務中心)落實公共衛生服務，主動介入基層醫務人員培訓平臺建設。

圖2 互聯網醫院遠程醫療系統架構

3.3 創新醫療衛生一體化對口幫扶新模式

3.3.1 建設鎮、村全覆蓋的網絡醫療服務點 一是開展網絡醫療服務，實現省、縣互聯網醫院與鄉鎮村的點對點對接。為鄉鎮衛生院和村衛生站醫生提供互聯網醫院接診終端，省、縣互聯網醫院醫生通過網絡為基層醫生提供急救、疑難病例會診、巡回醫療、醫療文書、處方等指導。二是開展公共衛生服務，建成網絡公共衛生服務平臺，向所有基層醫生開放，可以為村民提供電子健康檔案、健康宣教、慢性病管理等基本公共衛生服務。三是開展藥品配送服務，探索通過互聯網醫院建立省、縣、鎮、村一體化藥品配送模式。通過配送系統定期申請藥品，就近配送，使農村和邊遠地區的藥品配送及時到位，保障基層購藥優質、安全、有效。

3.3.2 提供線上線下相結合的服務方式 互聯網醫院在社區及村衛生站提供4項服務。一是網絡醫生服務，由省級、縣級互聯網醫院醫生提供診斷服務，基層醫生能夠得到強大的醫療服務后臺支撐，增加服務寬度和深度。二是公共衛生服務，社區、村鎮衛生機構開通網絡后成為互聯網醫院接診終端，基層醫生可以通過該系統為公眾提供廣泛的公共衛生服務。三是效益提升：由縣級醫院按照工作績效進行考核和收益分配，提高基層醫生收入。四是技術培訓：包括急救、中醫中藥、針灸、火罐、推拿、按摩等技術。同時，將可穿戴設備配置到基層，輔助開展公共衛生服務。可穿戴設備可以對接到互聯網醫院接診終端，患者不必長途跋涉到大醫院排隊，即可得到專業指導。患者在互聯網診所或者接診點做檢查監測，省、縣互聯網醫院醫生提供在線診療、遠程閱片、疑難病例會診等服務。

3.3.3 推進家庭醫生服務，精準醫療幫扶 廣東省第二人民醫院互聯網醫院在基層農村中篩選出一批“因病致貧、因病返貧”的貧困戶，與家庭醫生團隊簽約，實行精準醫療、健康幫扶。簽約居民全部免費享受互聯網醫院醫生的線上診療服務和線下健康管理，以及線上線下的醫療咨詢、預約檢查、預約住院及衛生科普知識。首先由基層醫生在線下實時提供常見病、多發病診療服務，做好公共衛生14項免費服務和醫療需求信息上報，協助患者網絡診療及會診；隨后由家庭醫生團隊為貧困戶做好個人健康評估，落實免費檢驗檢查，患者健康檔案實時錄入更新，相關惠農及扶貧政策申請。從根本上改善居民生活質量，幫助其脫貧致富。

4 成效與意義

4.1 實踐成效

截至2022年8月，廣東省第二人民醫院互聯網醫院先后開展網絡醫療技術、中醫適宜技術、急救知識、常見病、多發病、技術技能、技術操作培訓300余場次，參培人員超過12 000人次，有效提高了基層醫務人員業務水平。互聯網醫院已在全省21個地市58個縣(區)建立互聯網醫院分院19家，建成網絡服務簽約接診點近1.3萬個，活躍接診點6 000余家，共服務約1 778萬人次，開具處方1 683萬張。河源市和平縣154個村鎮已經實現遠程心電等設備全覆蓋，所有報告均由省級醫院出具，珠海、高明、茂名等地正在全面推進。2021年互聯網平臺線上訪問量達1 100萬次，遠程會診20 183人次，遠程心電55 238人次，遠程影像8 549人次，檢查部位13 487個。互聯網醫院已在清遠市陽山縣簽約2 000戶貧困戶，入駐醫生團隊達1 000人次。一系列舉措提高了廣東省第二人民醫院的影響力、群眾基礎以及基層服務能力。互聯網醫院的延伸和終端接診點的覆蓋有效緩解公眾就醫難、看病貴問題，使便民惠民服務前進一大步。

4.2 現實意義

廣東省第二人民醫院互聯網醫院借助遠程診療克服傳統醫療服務模式的局限性，以醫院為后臺支持，以信息技術構建云平臺，對醫療資源重新組合，將一些可以通過非現場方式實現的服務轉移至線上平臺，為不同消費群體提供更便捷的醫療、保健服務。推廣遠程醫療服務對普及大眾醫療、推進分級診療的制度建設、緩解基層和偏遠山區就醫難、看病貴的問題有重要意義。隨著“互聯網+”大眾醫療的深入推進，解決基層醫療機構在醫改過程中面臨的人力、物力、財力等方面問題，以互聯網為依托，將縣級人民醫院、鄉鎮衛生院、社區醫院和村衛生站形成一個4級醫療閉環，破解了醫改工作中醫療資源共享、優質醫療衛生資源下沉、分級診療、公共衛生推動、“三醫”聯動等方面難題，為破解改革“深水區”的棘手問題作出極具價值的探索。

5 結語

5.1 存在問題

5.1.1 應用下沉深度不足 互聯網醫療是新時代科學技術與醫療健康結合，服務城鄉居民最后100米的有效措施，也是應用互聯網技術、解決優質醫療資源不均衡，緩解欠發達和邊遠地區就醫難、看病貴問題最有效的手段。但互聯網醫院在運營服務、技術管理層面仍屬新業態，管理體系還不健全、考核機制欠完善、激勵措施不到位、基層醫療機構遠程醫療設備不足、普及宣傳重視度低，互聯網診療服務的推廣、應用受到一定限制，加之多地區鄉村兩級醫生年齡偏大、文化程度普遍較低，“互聯網+”醫療健康認知能力差，又無專門機構組織類似培訓，導致“互聯網+”醫療業務能力提高緩慢。

5.1.2 建設模式存在局限 目前互聯網醫院建設、運營、管理仍需實體醫療機構支撐，資源無法共享，服務各自為政，互聯網診療并未有效發揮對基層醫療機構的業務延伸、服務聯動作用。

5.1.3 網絡傳輸速度影響體驗 以互聯網為基礎的遠程醫療對網絡環境要求較高，邊遠地區二級以下醫療機構，特別是鄉鎮衛生院和村衛生站，網絡質量較差、傳輸延時，影響醫患交流體驗。

5.2 展望

結合廣東省深化醫療體制改革和衛生強省戰略，以互聯網醫院為載體，積極探索“互聯網+”大眾醫療新模式，共建醫療衛生服務共同體，提升基層醫療服務能力，夯實基層服務網絡，改善公眾就醫觀念，有效緩解就醫難、看病貴問題。

一是加強管理體系建設，建立健全考核制度及獎勵措施，發揮網絡優勢，鼓勵基層醫生主動參與基層公共衛生項目，使惠民政策惠及千家萬戶。同時加大對基層農村遠程醫療宣傳力度，提高基層對遠程醫療的認知度，使基層醫生接受遠程醫療。定期做好健康宣教、衛生知識推送，指導鎮、村衛生機構建立行業規范，使基層醫生利用互聯網醫院平臺更好、更快完成項目服務，達到百姓實惠、政府受益雙贏目標，促進互聯網技術在醫療領域的持續健康發展。

二是進一步拓展和延伸“互聯網+”在醫療衛生領域的應用。充分發揮廣東互聯網醫療先行先試優勢，以衛生強省建設為統領，與深化醫改密切結合，以創新驅動發展為引領，不斷探索和深化互聯網技術在醫療服務、健康、精準扶貧領域的應用，將互聯網醫院醫療、信息、管理、應用平臺延伸到醫療資源最缺乏的地區，使每位居民都能享受到高科技醫療便利。發揮大數據、云計算技術優勢，推進互聯網醫院移動醫療、在線預約、在線繳費、智能養老和護理平臺應用，滿足公眾多元需求，推進醫保、醫藥、醫療在互聯網醫院聯動。

三是加大基層醫療機構基礎信息設施建設，推廣建立鎮村網絡醫療點，實現全省縣級網絡分院全覆蓋。良好的網絡環境是遠程醫療得以順暢開展的重要前提，因此，基層醫療機構及上級行政管理部門應充分意識到基礎信息設施建設對鄉鎮醫院運營與管理的重要作用，加大信息化系統建設投入，為實現4級醫療整體全聯動、醫療數據互聯互通提供基礎保障，為營造良好的醫患交流、溝通環境建立基礎。