他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童難治性腎病綜合征的療效

李 娜 徐達良

原發(fā)性腎病綜合征（Primary nephrotic syndrome，PNS）是一組小兒常見的腎臟疾病，77.6%～ 91.0%的患兒對初始激素治療敏感，80%～90%的患兒復發(fā)，其中25%～43%會頻繁復發(fā)，復發(fā)的患兒中有一半以上會激素依賴[1]。臨床上將激素耐藥型、激素依賴型以及頻繁復發(fā)型腎病綜合征統(tǒng)稱為難治性腎病綜合征（RNS），這部分患者預后較差，15.4%～18.6%的腎病綜合征患者可發(fā)展為終末期腎病[2-3]。RNS患兒單用激素治療療效不佳，反復或長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起骨質(zhì)疏松、生長抑制及消化道潰瘍等不良反應(yīng)，臨床上常加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺（cytoxan，CTX）是目前RNS治療的常用藥物之一，但其有較多的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎等[4]，甚至可引起性腺功能障礙及惡性腫瘤，致使CTX臨床應(yīng)用受到一定的局限性。他克莫司自被成功應(yīng)用于原發(fā)性腎病綜合征后，現(xiàn)已較多地應(yīng)用于RNS的治療[5]，但與環(huán)磷酰胺相比其對免疫功能的影響、遠期不良反應(yīng)等方面的報道較少。本研究回顧性分析57例RNS患兒病例資料，比較他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療兒童RNS的相關(guān)臨床指標、治療后轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年1月-2020年12月本醫(yī)院收治的57例難治性腎病綜合征患兒為研究對象，根據(jù)治療方案的不同分為他克莫司組及環(huán)磷酰胺組。他克莫司組：男20例，女18例，共38例；單純型33例，腎炎型5例；共有21例行病理檢查，其中足細胞病15例、微小病變型5例、局灶節(jié)段性腎小球硬化1例；年齡1～15歲，平均年齡（6.45±3.53）歲。環(huán)磷酰胺組：男10例，女9例，共19例；單純型10例，腎炎型9例；共有16例行病理檢查，其中足細胞病1例、微小病變型6例、系膜增生型2例、IgA腎病7例；年齡2～14歲，平均年齡（6.90±4.09）歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入及排除標準 ①納入標準：《中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟組學兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》[6]中相關(guān)診斷標準:足量潑尼松治療＞4周蛋白尿仍陽性者、對激素敏感但連續(xù)2次減量或停藥2周內(nèi)復發(fā)者、病程中半年內(nèi)復發(fā)≥2次，或一年內(nèi)復發(fā)≥4次；臨床資料完整；年齡＜18歲；患兒家屬對本研究知情同意。②排除標準：繼發(fā)性腎病綜合征患者；合并其他嚴重臟器疾病患者；對研究藥物不耐受者；失訪者。

1.3 治療方法 兩組患兒均接受糖皮質(zhì)激素治療，足量潑尼松60 mg/（m2·d）或2 mg/（kg·d）（按身高的標準體質(zhì)量計算），最大劑60 mg/d，分次或晨頓服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰3天后改為1.5 mg/kg或40 mg/m2隔日晨頓服4周，誘導緩解后潑尼松每4周減量0.25 mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量隔日口服（0.25～0.5 mg/kg）。根據(jù)家長意愿選擇加用藥物，他克莫司組: 加用他克莫司0.05～0.15 mg/（kg·d），2次/天，用藥1周時間檢測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量，使血藥谷濃度維持在5～10 ug/L；環(huán)磷酰胺組予環(huán)磷酰胺靜脈沖擊，8～12 mg/（kg·d），每2周連用2天，總劑量≤168 mg/kg或500 mg/m2，每月1次，共6次。

1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患兒24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、血總膽固醇、CD4+淋巴細胞百分比、CD8+淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值、補體C3、免疫球蛋白IgG、治療后轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①分別在治療前及治療后6個月采集患兒空腹靜脈血及24 h尿液標本，檢測患兒24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、血總膽固醇、CD4+淋巴細胞百分比、CD8+淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值、補體C3以及免疫球蛋白IgG。②治療后轉(zhuǎn)歸及緩解率：完全緩解：血生化及尿液檢查完全正常；部分緩解：晨尿蛋白陽性＜（+++）；未緩解：晨尿蛋白≥（+++）。其中完全緩解率=完全緩解病例數(shù)/總例數(shù)×100%，總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。③不良反應(yīng)：比較兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括感染、胃腸道反應(yīng)、血糖升高、骨髓抑制及肝功能異常等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)/率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后24 h尿蛋白定量、血IgG及補體C3比較 ①組間比較：治療前后，兩組患兒24 h尿蛋白定量、血IgG、補體C3等三項指標水平相近（P＞0.05）。②組內(nèi)比較：較之于治療前，兩組患兒治療后24 h尿蛋白下降（P＜0.05）、血IgG上升（P＜0.05）、補體C3上升（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒24 h尿蛋白、血IgG及補體C3比較（）

表1 兩組患兒24 h尿蛋白、血IgG及補體C3比較（）

組別n24 h-UPro(g/L)IgG(g/L)C3(g/L)他克莫司組38治療前5.15±1.133.56±2.011.15±0.23治療后2.37±0.996.09±2.511.31±0.27差值-2.78±1.832.53±1.870.16±0.06配對t，P9.365，＜0.0018.340，＜0.0012.781，0.007環(huán)磷酰胺組19治療前5.24±1.182.64±1.281.13±0.26治療后2.30±1.065.25±2.171.35±0.19差值-2.94±1.002.61±0.840.22±0.07配對t，P12.815，＜0.00113.544，＜0.0012.978，0.005兩組比較治療前0.279，0.7811.815，0.0750.296，0.768(t，P)治療后0.246，0.8071.244，0.2190.577，0.566

2.2 兩組患兒治療前后白蛋白、肌酐及總膽固醇比較 ①組間比較：兩組治療前后，白蛋白、肌酐、總膽固醇等三項指標水平均相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。②組內(nèi)比較：較之于治療前，兩組治療后，血肌酐變化不明顯，但白蛋白上升（P＜0.05），總膽固醇下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒白蛋白、血肌酐及總膽固醇比較（）

表2 兩組患兒白蛋白、血肌酐及總膽固醇比較（）

組別nAlb(g/L)CREA(umol/L)總膽固醇(mmol/L)他克莫司組38治療前27.09±9.1231.55±10.439.56±3.57治療后41.95±4.9132.62±8.164.56±1.11差值14.86±2.821.07±15.44-5.00±4.44配對t，P32.483，＜0.0010.427，0.6726.942，＜0.001 19環(huán)磷酰胺組治療前22.85±7.5332.18±16.168.97±3.03治療后39.20±6.1135.22±13.584.97±1.70差值16.35±11.103.04±9.29-4.00±0.49配對t，P6.421，＜0.0011.426，0.17135.583，＜0.001兩組比較治療前1.748，0.0860.178，0.8590.617，0.540(t，P)治療后1.835，0.0720.902，0.3711.095，0.278

2.3 兩組患兒CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 ①組間比較：兩組患兒治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等三項指標水平均相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，他克莫司組患兒CD4+和CD4+/CD8+高于環(huán)磷酰組，CD8+低于環(huán)磷酰胺組。②組內(nèi)比較：較之于治療前，兩組患兒CD4+和CD4+/CD8+均上升、CD8+下降。見表3。

表3 兩組患兒CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（）

表3 兩組患兒CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（）

組別nCD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+他克莫司組38治療前33.25±7.8233.13±5.611.04±0.36治療后38.84±5.2927.31±3.611.45±0.29差值5.59±5.38-5.82±4.300.41±0.58配對t，P6.405，＜0.0018.343，＜0.0014.358，＜0.001環(huán)磷酰胺組19治療前31.78±9.5031.78±5.791.06±0.45治療后35.05±8.7029.84±4.841.21±0.38差值3.27±6.95-1.94±6.950.15±0.68配對t，P2.051，0.0551.217，0.2390.962，0.349兩組比較治療前0.622，0.5370.847，0.4010.182，0.856(t，P)治療后2.043，0.0462.221，0.0302.651，0.010

2.4 兩組患兒治療有效率比較 治療6個月后，他克莫司組患兒總緩解率高于環(huán)磷酰胺組，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.855）。見表4。

表4 兩組患兒治療有效率比較 例(%)

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 他克莫司組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率低于環(huán)磷酰胺組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022）。見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率情況 例(%)

3 討 論

原發(fā)性腎病綜合征是兒童常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，有30%～50%可發(fā)展為難治性腎病綜合征，這部分患者預后相對較差，可發(fā)展為終末期腎病。原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機制復雜，Th1/Th2細胞失衡、免疫抑制劑及利妥昔單抗治療有效等提示T、B淋巴細胞參與發(fā)病[4]。對于RNS患者而言，臨床上常采取激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其目的在于控制病情的同時減少對機體免疫功能的影響以及降低復發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。目前臨床上常用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、他克莫司及環(huán)孢霉素A等。

CTX是一種無活性前體細胞毒類藥物，進入肝臟轉(zhuǎn)化為醛磷酰胺，與DNA交叉聯(lián)結(jié)，從而抑制DNA的合成，也可干擾RNA功能，致免疫細胞增殖受限，使循環(huán)中淋巴細胞數(shù)目減低，且可非特異地殺傷抗原敏感性小淋巴細胞，限制其轉(zhuǎn)化為免疫母細胞，故對細胞免疫及體液免疫均有抑制作用[7]，常用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征等的治療。他克莫司可與體內(nèi)特異性結(jié)合細胞性蛋白質(zhì)結(jié)合形成復合物，從而抑制鈣調(diào)磷酸酶的活性，抑制T細胞活化及炎癥因子的產(chǎn)生、阻斷炎癥細胞因子產(chǎn)生介導的T細胞激活、抑制Th17細胞分化增殖、抑制B細胞增殖及分化，發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，治療6個月，他克莫司組與環(huán)磷酰胺組24 h尿蛋白、總膽固醇較治療前下降，白蛋白、血IgG及補體C3較治療前升高，他克莫司組治療有效率高于環(huán)磷酰胺組，提示該時間節(jié)點兩組藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對RNS患兒均具有較好療效，Gulati A等[9]研究發(fā)現(xiàn)他克莫司治療激素耐藥型腎病效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺，2020國際小兒腎臟病學會發(fā)表的建議及2021改善全球腎臟病預后組織發(fā)表的指南建議將鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）作為激素耐藥型腎病綜合征患兒的一線免疫抑制藥物。

T淋巴細胞CD4+T細胞會分化為輔助性T細胞（Th）1與Th2兩種類型，正常情況下Th1與Th2細胞功能可在體內(nèi)保持動態(tài)平衡，在維持機體免疫功能方面發(fā)揮著重要的作用。當某細胞亞群功能或數(shù)量出現(xiàn)異常時，可導致機體免疫功能紊亂，引起一系列病理變化。CD4+細胞是輔助性T細胞，在腎病活動期呈降低趨勢，減低T細胞免疫應(yīng)答能力，可能是由于細胞間相互作用引起，降低細胞免疫功能；CD8+則是抑制殺傷性T細胞，CD4+/CD8+比值維持動態(tài)平衡是保障患兒機體免疫功能穩(wěn)定的重要條件。其比值上升提示機體免疫應(yīng)答正調(diào)節(jié)占據(jù)優(yōu)勢，該比值降低則能夠反映出患兒機體處于免疫抑制狀態(tài)[10]。治療6個月，他克莫司組與環(huán)磷酰胺組患兒CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治療前，CD8+水平低于治療前，治療后他克莫司組患兒CD4+、CD4+/CD8+水平均高于環(huán)磷酰胺組，CD8+水平低于環(huán)磷酰胺組，與文獻報道符合[11]，提示治療后機體T細胞亞群紊亂較治療前得到糾正，且他克莫司對免疫功能影響更小。

血脂異常不僅是該病四大臨床特征之一，還參與了對腎臟的進行性損害，通過刺激氧自由基的產(chǎn)生，誘導球旁細胞釋放腎素，損傷足細胞，加重腎小球的硬化及纖維化。治療6個月后兩組總膽固醇水平均較治療前下降，且他克莫司組較環(huán)磷酰胺組下降更為明顯，提示他克莫司對血脂的改善水平高于環(huán)磷酰胺。治療6個月后，他克莫司組較環(huán)磷酰胺組不良反應(yīng)發(fā)生率低，則是由于環(huán)磷酰胺治療窗相對狹窄，且其對細胞的毒性作用可隨時間延長存在累積性毒副作用，在發(fā)揮免疫抑制作用的同時對免疫細胞產(chǎn)生嚴重的毒性作用，導致機體免疫力下降，從而影響機體自身免疫調(diào)節(jié)能力。

總之，他克莫司與環(huán)磷酰胺對RNS患兒療效相當，對免疫功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。