全程良肢位管理聯合體位標識在腦卒中偏癱患者中的應用

劉榮,趙慧杰

(1.開封市人民醫院 護理部,河南 開封 475000;2.河南大學慢性病風險評價研究所,河南 開封 475000)

腦卒中是由于腦血管發生病變使血流異常,導致局部血管閉塞或破裂而引起的一系列癥狀和體征,具有較高的發病率和致殘率[1],其中75%的腦卒中患者存在肢體功能障礙[2],偏癱是其最常見的并發癥,嚴重影響患者肢體功能和生活質量[3]。體位管理是腦卒中偏癱患者肢體功能康復最基本的要求,而良肢位擺放是體位管理的基礎,可以有效預防肢體痙攣、防止足下垂和爪形手等不良肢體習慣[4]。良肢位是指為了保持軀體和四肢的良好功能而擺放的一種體位或姿勢,做好腦卒中偏癱患者的良肢位管理具有預防畸形、減輕癥狀、使軀干和肢體保持抗痙攣狀態的作用[5]。體位標識是采用一種更人性、更溫馨、更委婉的話語結合偏癱患者良肢位擺放要求,設計并制作的適合腦卒中偏癱患者的康復護理標識,可為患者提供全程、直觀、人性、溫馨的提示與指導,時刻提醒患者做好良肢位管理[6]。全程良肢位管理聯合體位標識是對常規良肢位管理的改良和精進,是指在患者入院全過程中對其實施連續性的良肢位管理,并通過制定體位標識對患者良肢位擺放作出行為提示和指導,形成的標準化、連續化的護理干預方法,以維持軀體和軀干的良好位置,實現預防畸形,并減輕患者臨床癥狀,使軀干和肢體保持抗痙攣的生理狀態[7]。鑒于此,本研究探討全程良肢位管理聯合體位標識在腦卒中后偏癱患者中的應用效果,以期為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年10月于開封市人民醫院神經內科住院的88例腦卒中偏癱患者為研究對象。(1)納入標準:①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中[8]腦卒中診斷標準,經頭顱CT或MRI檢查確診;②患者首次發病,且伴有偏癱癥狀,患側肢體肌力≤3級;③意識清楚,能正常溝通和交流;④患者自愿參與本研究。(2)排除標準:①合并既往有腦卒中病史;②合并其他嚴重并發癥或肝、腎功能嚴重損傷;③認知障礙,難以配合本次研究。隨機選取一個病區收治的44例腦卒中后偏癱患者為觀察組,另一個病區收治的44例腦卒中后偏癱患者為對照組。觀察組:男20例,女24例;年齡55～66(60.35±2.67)歲;偏癱側為左側18例,右側26例;疾病類型為缺血性腦卒中21例,出血性腦卒中23例。對照組:男18例,女26例;年齡55～66(60.29±2.70)歲;偏癱側為左側15例,右側29例;缺血性腦卒中19例,出血性腦卒中25例。兩組上述資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審查。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1常規干預

兩組均接受常規治療,包括吸氧、抗血小板聚集、神經保護、降低顱內壓、維持水電解質平衡等。兩組患者接受神經內科常規護理,包括病情觀察、基礎護理、皮膚護理、心理護理和健康宣教等。

1.2.2對照組

進行神經內科傳統良肢位管理。入院第1周,為患者進行被動體位管理,包括肩關節、肘關節、髖關節、膝關節及踝關節等的背屈訓練。及時為患者交替變換仰臥位、健側臥位、患側臥位。病情穩定后,主動體位與被動體位相結合,利用健側肢體帶動患側肢體做交叉、移動鍛煉,鍛煉緩慢進行,活動時間根據患者自身狀況而定。

1.2.3觀察組

1.2.3.1成立護理干預小組

小組成員由1名護理部主任、2名病區護士長、1名主治醫生、1名康復治療師、4名責任護士和1名護理研究生組成。護理部主任負責監督課題的實施進度和質量,病區護士長進行干預工作的指導和推進,主治醫生負責對患者病情進行評估,康復治療師負責對小組成員進行良肢位擺放規范化培訓和考核,責任護士負責干預方案的實施,研究生進行資料收集和整理。

1.2.3.2制作體位標識工具

(1)彩色體位圖示卡片:小組成員在查閱大量文獻和資料的基礎上,明確偏癱患者常見臥位(健側臥位、患側臥位、仰臥位和坐位)的正確擺放體位,并根據人體特點,繪制彩色體位圖示卡片(40 cm×30 cm),將患者的健側肢體和患側肢體采用不同的顏色進行區分,根據正確的臥位姿勢,繪制不同體位擺放姿勢卡片。(2)體位標識枕:在枕套上印染紅色“體位”(10 cm×10 cm)字體,方便患者在進行良肢位擺放時使用,提醒患者進行正確的肢體擺放。(3)紅色塑膠標識:設計防滑、防燙和防油的紅色塑膠標識(15 cm×13 cm),該標識可放置于餐桌或輪椅板上,選取防滑、防濕、防燙、不易變形的塑膠材質制作,用以提醒患者在坐位時上肢的良肢位擺放。

1.2.3.3實施全程良肢位姿勢管理聯合體位標識干預

(1)入院評估和健康宣教:入院時,對患者進行疾病知識宣教,評估患者病情和肌力后,結合患者日常活動制定護理康復計劃,重點強調腦卒中后偏癱患者肢體功能障礙的相關內容,強調良肢位擺放的重要性,播放并演示常見臥位(健側臥位、患側臥位、仰臥位和坐位)的視頻并進行詳細解說,現場對患者和家屬學習效果進行反饋,并給予點評和糾偏。(2)講解體位標識工具的正確使用方法:彩色體位圖示卡片固定于患者床單位對面的墻壁上,使患者和家屬能及時學習標識的內容,并根據標識進行良肢位擺放,時刻提醒并引起關注;體位標識枕置于患者床單位,幫助提示并指導患者實施良肢位擺放;紅色塑膠標識置于患者餐板與輪椅旁,在患者坐位、進餐或使用輪椅時發揮提示作用,使患者關注患側姿勢的正確擺放。(3)住院期間全程連續化體位管理:根據患者日常作息習慣將時間劃分為睡眠、鍛煉和日常活動時間。睡眠時間,護理人員2 h巡視1次病房,根據患者需求協助翻身,并做好患者良肢位擺放,鍛煉時間和日常活動時間內,護理人員在患者可耐受情況下盡可能延長良肢位擺放時間,利用患者穿衣、吃飯、如廁等日常行為養成良好的良肢位擺放及管理習慣,每周指導患者康復訓練3次,直至患者出院。(4)出院時的健康指導:出院時護理人員落實相關宣教工作,并對患者良肢位擺放水平進行評估,發放彩色體位圖示卡片,患者將其掛于臥室內;發放體位標識枕、紅色塑膠標識使患者出院后繼續延續良肢位姿勢管理。

1.3 觀察指標

1.3.1良肢位姿勢擺放依從性和準確率

查閱相關文獻[9],結合醫院情況,自行編制腦卒中后偏癱患者良肢位擺放依從性和正確率調查問卷,每日由責任護士觀察患者良肢位擺放情況,每日3次,觀察4周內患者在護理人員觀察點實施良肢位姿勢擺放情況,患者在護士觀察的時間點進行了良肢位擺放視為依從,可以正確進行良肢位姿勢擺放記為良肢位擺放正確。良肢位擺放的依從性為良肢位擺放依從的例次數占總觀察的例次數的百分數,患者良肢位擺放的正確率為擺放正確的例次數占依從例次數百分數。

1.3.2運動功能

采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer sensoryscale,FMS)[10]、功能獨立性(functional independence measure,FIM)量表[11]、腦卒中患者姿勢控制量表(postural assessment scale for stroke patients,PASS)[12]評價患者運動功能。FMS評分包括對患者上肢功能、下肢功能進行評定,總分均為100分,腦卒中后偏癱患者肢體運動功能與評分成正比。FIM評分包括18個項目,總分值18～126分,評分越高,患者功能獨立性越好。PASS評分包括臥位、坐位和站立3種動作類型,分值0(無法完成)～3分(不需要協作完成),總分值36分,腦卒中后偏癱患者平衡功能與評分成正比。

1.3.3自理能力和生活質量

采用日常生活活動能力評分(activities of daily living,ADL)量表[13]、世界衛生組織生活質量測定量表(World Health Organization quality of life scale,WHOQOL-100)[14]評價患者生活自理能力和生活質量。ADL量表對患者如廁、穿衣、修飾等日常活動能力進行評價,總分值0～100分,評分越高,患者日常生活能力越強。WHOQOL-100包括生理健康、心理狀態和獨立能力等,共24個條目,每條4個問題,每個問題1～5分,分數越高,表明患者生活質量越好。

1.3.4并發癥發生率

比較并記錄兩組患者并發癥(肩關節脫位、關節攣縮、足內翻和肌肉萎縮等)的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者良肢位姿勢擺放依從性和正確率比較

干預后,觀察組患者良肢位姿勢擺放依從的例次數為3 366例次,擺放正確的例次數為3 063例次,依從性為85%(3 366/3 960),正確率為90.99%(3 063/3 366),對照組患者良肢位姿勢擺放依從的例次數為3 078例次,擺放正確的例次數為2 486例次,依從性為77.72%(3 078/3 960),正確率為80.77%(2 486/3 078),觀察組的依從性和正確率均高于對照組。

2.2 兩組患者運動功能比較

干預前,兩組腦卒中后偏癱患者FMS、FIM和PASS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組患者FMS、FIM和PASS評分均升高,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者運動功能比較分)

2.3 兩組患者自理能力和生活質量比較

干預前,兩組腦卒中偏癱患者ADL、WHOQOL-100評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預后兩組上述評分均升高,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自理能力和生活質量比較分)

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

干預后觀察組與對照組腦卒中后偏癱患者并發癥發生率分別為4.55%和9.09%,差異無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 全程良肢位管理聯合體位標識干預能提高患者良肢位擺放依從性和正確率

《中國腦卒中早期康復治療指南》[15]建議腦卒中患者臥床期應擺放于良肢位,鼓勵患側臥位,適當健側臥位,盡可能少采用仰臥位,應盡量避免半臥位,保持正確的坐姿。科學、全程和專業的體位管理有助于提高腦卒中患者良肢位擺放的依從性和正確率[16]。本研究結果顯示,干預后觀察組腦卒中偏癱患者功能鍛煉依從性優于對照組,且良肢位擺放的正確率也高于對照組,這與患者入院后得到系統正確的良肢位擺放健康宣教及體位管理標識和用具的使用有關。良肢位管理作為腦卒中后偏癱患者的治療性體位,存在一定客觀強迫性,使患者產生不舒適的體驗感,因此患者依從性相對較差[17],且傳統的護理干預方法僅以口頭宣教和動作示范的形式進行健康宣教,缺乏標準化、持續化的干預體系,難以有效發揮良肢位姿勢管理的康復效應[18]。王自玲等[19]在研究中使用體位標識枕進行體位管理,提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放的依從性和正確率。本研究中,護理人員在患者住院期間實施全程、連續化的護理干預,包括翻身、坐立、穿衣和行走等,并精心設計不同情景下的體位標識,將良肢位姿勢擺放理念結合到患者日常生活細節之中,將抽象的康復護理變得具體形象化,有利于提高患者依從性、執行度和關注度。此外,體位標識采用彩色人形圖示,涵蓋了各種常用體位下的良肢擺放方式,不僅貼近生活,更使患者便于獲取,形成良好的視覺沖擊和暗示,具有良好的適用性和實用性,可以起到時刻提醒患者,提高其良肢位擺放的依從性和正確率。

3.2 全程良肢位管理聯合體位標識干預能改善患者的運動功能,提高患者的自理能力和生活質量

良肢位的擺放能有效抑制異常的運動模式,促進正常運動模式的建立。本研究中,干預后兩組FMS、FIM和PASS評分均升高,且觀察組高于對照組,表明全程良肢位管理聯合體位標識干預有利于改善患者的肢體運動功能。分析其原因,可能是全程良肢位管理對腦卒中后偏癱患者提供一定的肢體刺激,聯合體位標識可以使患者堅持良肢位擺放,促進肢體功能恢復,幫助患者提高局部組織敏感性和肢體的協調性,進而有效預防患者因長期臥床所導致的肌緊張和肌痙攣等現象,有利于促進患者肢體康復[20]。良肢位的擺放是腦卒中偏癱患者康復工作的基礎,對今后患者日常生活能力的恢復有著很大的幫助。李曉軍等[21]通過meta分析顯示正確的良肢位擺放能夠修復受損的運動神經元,促進運動神經功能的恢復,是偏癱患者康復的基礎,也是降低致殘率的重要措施。韋仕菊等[17]研究發現,有效的良肢位管理和適當關節活動,可以促進患者肢體功能恢復,改善患者的運動功能,提高患者康復效果,提高患者自理能力,從而改善患者的生活質量。在干預過程中通過對患者實施全程的良肢位管理,使患者能持續保持正確的良肢位擺放,且對于體位標識工具的使用,使患者能隨時隨地接受良肢位擺放的相關知識,使良肢位擺放的概念融入到患者的日常活動及康復鍛煉中,能夠為患者提供全程、直觀、人性、溫馨的提示與指導作用,改善患者的運動功能,提高患者的自理能力和生活質量。

3.3 全程良肢位管理聯合體位標識干預在降低患者并發癥的發生率方面需進一步研究

良肢位管理是一種持續性姿勢管理干預,配合體位標識提醒下及時糾正患者肢體擺放,提高患者良肢位保持率,可有效降低因不良肢位擺放所引起的肩關節脫位、關節攣縮、足內翻和肌肉萎縮臨床并發癥,其作用機制是以靜止性反射抑制持續性控制等作為異常運動模式的對抗方式,可以實現理想的痙攣抑制,促進身體功能的有效康復[22]。本研究中,干預后兩組腦卒中偏癱患者并發癥發生率比較差異無統計學意義,究其原因可能是與本研究樣本量相對較少和干預時間相對較短有關。可以在以后的研究中,進一步探討全程良肢位管理聯合體位標識干預的長期效果。

4 小結

腦卒中后偏癱患者實施全程良肢位姿勢管理聯合體位標識干預有利于提高患者良肢位姿勢擺放依從率和準確率,改善患者肢體運動功能和生活質量。但本研究中樣本量有限,研究結論可能存在一定的局限性,未來可擴大樣本量和干預時間進一步探討其長期效果。