小兒氣管食管瘺的圍術期管理

桂交交 鄭華

氣管食管瘺(tracheoesophageal fistula,TEF)是由于先天或后天因素所致氣管與食管之間形成異常通道的罕見疾病,先天性TEF主要是由胚胎早期發育異常導致氣管食管分隔不完全所致氣管食管瘺。孤立性TEF發病率更低,其臨床發病率約1/50 000～1/80 000[1]。后天性TEF多由小兒(年齡<16歲)誤食引起,由于誤食物具有腐蝕性或者嵌頓時間較長導致食管與氣管之間形成瘺道[2],其臨床癥狀缺乏特異性,發病率低,常常被延誤治療,甚至到了成人才確診。

一、臨床表現及診斷

TEF常因進食時嗆咳、陣發性窒息、反復發紺和間歇性腹脹而被誤診為呼吸系統或消化系統疾病[3]。該類患兒臨床癥狀變化較大,癥狀的嚴重程度和持續時間取決于瘺口的大小和位置。

多種檢查方法的合理選擇有助于疾病的早期診斷。產前超聲掃描檢測胎兒時期胃泡顯影不清或缺如,伴或不伴羊水過多,可提供一定的診斷價值[4]。但是,孤立性TEF患兒的食管是完整的,吞咽功能可照常進行,故而通過羊水或胃泡是否異常來判斷缺乏特異性。最近有研究指出,超聲靶向掃描可提高TEF患兒產前診斷的準確性[5]。食管造影、多層螺旋CT常用于TEF的診斷,但是可能存在食管黏膜皺襞間歇性地充當“保護閥”以至于一些小的瘺口在檢查時未被發現[3]。近年出現的三腔二囊管復合食管造影技術有望彌補上述缺陷[6],支氣管鏡對TEF患兒檢查陽性率可達75%[7],纖維支氣管鏡能插入深部支氣管,通過彎曲和轉換方向,獲得較清晰的視野,能直視下評估上下呼吸道的解剖、形態結構,彌補了胸部影像學檢查的不足。總之,對于該類患兒的診斷,目前沒有一種檢查方式是完全可靠的,往往需要聯合多種檢查方式,通過多次檢查才能確診。

二、治療

1.內鏡治療:氣管或食管支架,傳統的鈦夾,生物蛋白膠,三氯乙酸等,均可用來封堵瘺口[8-10]。內鏡治療安全性較高,可操作性強,但復發率高。因此,手術治療小兒TEF是目前有效根治的方法。

2.手術治療:手術方式的選擇與瘺口所在位置有關,對于T2水平以上的TEF,選擇左頸入路;對于T2水平以下的TEF采用右開胸入路。除開放手術外,T2水平以下的TEF也可選擇胸腔鏡治療,但是胸腔鏡治療可能會在瘺管難以發現和分離時中轉為開放手術[10-11]。因此,胸腔鏡手術和開放手術用于TEF的優劣性仍需要大樣本、隨機對照研究來進一步證實。

對于食管異物所致的TEF,不宜過早對瘺口進行干預,以免出現更嚴重的并發癥,推薦以保守治療為主,無嚴重并發癥可觀察8周;若延期不愈,則行外科手術修補瘺口[12]。

三、圍術期管理

1.術前管理:嚴重的心臟缺陷是影響先天性TEF患兒存活率的重要因素[13],術前應完善相關檢查,選擇合適的手術時機。后天性TEF患兒術前重點是改善全身營養狀態,以提高對手術和麻醉的耐受性[14]。該類患兒由于吸入性肺炎反復發作,肺順應性較差,術前應積極干預處理。具體措施包括:留置胃管持續負壓吸引,避免經口進食;及時清理呼吸道,合理應用抗生素治療肺炎,必要時吸氧或呼吸機輔助通氣;維持水電解質平衡[15-16]。

2.術中管理:除了血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、體溫等監測外,建議術中使用有創連續動脈壓力監測,提供實時血壓監測的同時便于術中動脈血氣的檢測[17-18]。傳統的觀點是瘺管結扎之前避免一切正壓通氣的操作,包括面罩通氣;多提倡保留自主呼吸的慢誘導插管方式,避免過多的氣體進入胃內造成胃體擴張,影響呼吸且增加胃內容物經瘺口反流入肺內的風險。張華磊[19]將氣管食管瘺手術患兒分成慢誘導氣管內插管保留自主呼吸與瘺管結扎后控制呼吸組和快誘導氣管插管控制呼吸組。發現前者術中氣道阻力增加率、氧飽和度下降率低,需要人為干預通氣次數少,術后肺部并發癥發生率低,死亡率也較后者低。但是,由于小兒肺未發育成熟的解剖及生理特性,術中通氣僅靠保留自主呼吸容易導致缺氧。莊萍等[20]對擬行TEF瘺管結扎的患兒均采用了靜脈快誘導氣管內插管控制呼吸的麻醉方式,給氧去氮過程采用高頻率,低氣道壓的方式;術中通過手法輔助通氣、定時清理呼吸道分泌物,控制氣道壓等處理維持氧和。術畢,所有患兒均安全拔管。有研究指出,對于沒有呼吸道損傷,瘺管<3 mm者行正壓通氣是相對安全的,對于瘺口較大者在瘺管夾閉前行正壓通氣可能會面臨術中通氣困難[21]。因此,無論是快誘導插管控制呼吸,還是慢誘導插管保留自主呼吸待瘺管結扎后再行控制呼吸,都可以用于TEF手術,臨床選擇時需要根據病人的實際情況綜合考慮。

氣道的管理取決于瘺口的位置和大小。將中央氣道按八分法對TEF進行分區,可準確的描述瘺口的位置以及大小。具體包括:Ⅰ區,氣管上三分之一;Ⅱ區,氣管中三分之一;Ⅲ區,氣管下三分之一;Ⅳ區,氣管隆凸;Ⅴ區,右主支氣管;Ⅵ區,右肺中葉支氣管;Ⅶ區,左主支氣管近端;Ⅷ區,左主支氣管遠端[22]。TEF病人氣管插管的關鍵在于將通氣端與瘺口開口隔離,避免氣體逸入胃內和胃內容物進入肺內。位于Ⅰ～Ⅲ區者,由于瘺口開口位于隆凸之上,氣管插管時,只需氣管導管尖端越過瘺口開口位置,聽診雙肺呼吸音對稱后固定導管即可[23]。瘺口位于Ⅳ區者,氣管插管很難獲得滿意的位置,可先保留其自主呼吸,在直徑合適的纖維支氣管鏡引導下經口插入適合型號的吸痰管,并使其管端位于右主支氣管內,連接高頻噴射儀備用,靜脈注射肌松藥后,用纖維支氣管鏡引導單腔氣管導管經口腔置入氣道,使管端進入左主支氣管,距離二級隆突2 mm處固定[14]。但是,氣管內插管放置小口徑通氣導管進行純氧噴射通氣時,使用電刀電灼時可能會引發火災,故而使用時需謹慎[24]。Sheng等[18]認為,在纖維支氣管鏡引導下經喉罩置入囊狀支氣管填塞器暫時封堵瘺管能有效避免瘺口通氣,胃積氣嚴重者還可行胃內氣體吸引。當條件限制無法使用纖維支氣管鏡進行定位時,可嘗試先在保留自主呼吸的誘導下插入單腔管,聽診雙肺均有呼吸音,固定導管,然后由外科醫生進胸鉗閉胃上方食管下段,再打斷呼吸行機械通氣[25]。瘺口位于Ⅴ-Ⅵ區或Ⅶ-Ⅷ區者,可在纖維支氣管鏡引導下將氣管導管插入無瘺口側主支氣管內,然后聽診上下肺呼吸音對稱位置固定導管,保留自主呼吸至瘺管結扎時用肌松劑打斷自主呼吸,將導管退至隆凸上0.3 cm固定導管行機械通氣[14,26]此外,使用填塞管行有瘺口側封堵,也可獲得良好的隔離效果[27]。若氣管插管無法保證氧和時,可考慮在體外循環下進行手術[24]。

容量控制模式和壓力控制模式均可改善氧合,但是在較低的氣道峰壓和平均氣道壓下,壓力控制模式可能更具優勢[15]。李金玉等[28]研究發現,小潮氣量,高頻率通氣,胃內積氣量顯著減少,既有利于減輕膈肌上抬引起的肺有效通氣量減少,又可減少胃食管反流和胃內物質經瘺口進入肺內,降低化學性肺炎的發生,從而改善病人的預后。術中呼吸管理可采用保護性肺通氣策略,包括小潮氣量,高呼吸頻率,定期肺復張,適當的呼氣末正壓通氣以及允許性高碳酸血癥。研究表明,該通氣模式可以降低術中氣壓傷的風險,提高存活率[29]。對插管控制呼吸后瘺管通氣者,行高頻震蕩通氣有利于氧合維持和二氧化碳排出[18]。

3.術后管理:所有患兒術后均應轉至重癥監護室,液體維持應以尿量(目標每小時>1 ml/kg)、心率、平均動脈壓(大約等于胎齡)作為指導;監測每日血清鈉、尿素以及肌酐等直至吻合口閉合恢復經口進食。術后拔管時機需要考慮氣道相關并發癥,包括氣管支氣管軟化、喉返神經損傷,漏診瘺管和復發性瘺管等,必要時可通過柔性支氣管鏡進行評估;對于拔管后氧合不佳的患兒,可行輔助性通氣,如經鼻高流量吸氧或持續氣道正壓通氣能改善和維持氧和,但是,早產兒行輔助性通氣可能導致呼吸暫停和再次插管[30-31]。

四、總結

小兒TEF手術圍術期處理要點包括術前全面評估,積極治療合并癥特別是吸入性肺炎,調整營養狀態。根據瘺口位置和大小選擇合適的麻醉方式:瘺口位于Ⅰ～Ⅲ區或瘺口較小的患兒可行快誘導控制呼吸的麻醉方式;瘺口位于Ⅳ區及以下的患兒,在瘺管結扎前首選保留自主呼吸的慢誘導麻醉方式。術中加強監測,采用壓力模式,以及低潮氣量、高頻率、適當呼氣末正壓和允許性高碳酸血癥的保護性肺通氣策略。術后以尿量、心率、平均動脈壓指導補液,監測每日血清鈉、尿素以及肌酐等至吻合口閉合后恢復經口進食,拔管后按需行輔助性通氣維持氧合。